Грыжесечение п о грыжи гипогастрия с сеткой sublay и inlay отличия
Мой личный опыт использования сетчатых имплантов в лечении послеоперационных вентральный грыж насчитывает более 450 операций, выполненных открытым и лапароскопическим доступами, начиная с 1994 года. За это время было опубликовано много научных работ и авторских изобретений по вышеуказанной теме. Особенности собственных методов хирургического лечения вентральных грыж изложены в этом разделе. В настоящее время большая часть пациентов (более 80%) оперируется мной с использованием лапароскопического доступа.
Посмотреть видео операций при вентральных послеоперационных грыжах в моем исполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Показания к операции, методика отбора пациентов.
Послеоперационные вентральные грыжи Лечение у профессора Пучкова К. В.
Показания к оперативному лечению не зависят от размера грыжевых ворот и грыжевого мешка, типа грыжи, симптомов и возраста пациента. Наличие послеоперационной грыжи является показанием к оперативному лечению.
Во избежание осложнений грыжи, рекомендована хирургическая коррекция, даже пациентам с бессимптомными послеоперационными грыжами.
Цель оперативного вмешательства состоит в облегчении симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или для лечения острых осложнений со стороны желудочно- кишечного тракта (ущемления кишки, сальника, развитие странгуляционной, обтурационной или спаечной кишечной непроходимости).
Экстренные операции по поводу абдоминальных грыж ( ущемление, острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка) выполняются в 50% случаев наблюдения за грыжами и сопровождаются высокой частотой осложнений. Что еще раз подталкивает хирургов к выполнению операций в плановом порядке.
Патент. Способ Липоабдоминопластики с перемещением пупка
Перед оперативным вмешательством необходимо проведение УЗИ брюшной стенки, грыжевых ворот, мешка и брюшной полости. В некоторых случаях может быть рекомендовано КТ или МРТ исследование для более точной предоперационной диагностики, особенно при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными. Целесообразно использовать эти исследования при оценке рецидива грыжи и для определения местоположения сетки в послеоперационном периоде.
Использование сетчатого импланта в хирургическом лечении послеоперационных грыж
Открытая и лапароскопическая пластика послеоперационных грыж с применением сетчатых имплантов в настоящее время широко применяется в странах западной Европы и США.
С точки зрения рецидивирования грыжи, существующие доказательные данные достаточны, чтобы рекомендовать имплантацию сетки при пластике любых дефектов брюшной стенки, в том числе, при паховых, послеоперационных, или пупочных грыжах, вне зависимости от их размера. Так, как герниорафия (ушивание дефекта нитями) в чистом виде сопровождается неоправданно высокой частотой рецидивов.
Открытые операции при послеоперационных грыжах
В настоящее время открытые методики могут применяться тем пациентам, которым противопоказана общая анестезия с вентиляцией легких (неприемлемое условие для выполнения лапароскопических операций). В таком случае делается лапаротомный доступ под перидуральной анестезий. Крайне редко возникают показания к открытому доступу при многократных и повторных вмешательствах, в случае выраженного спаечного процесса и не возможности ликвидировать его лапароскопическим доступом.
Техника операции
Для определения стадии послеоперационной грыжи и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес
puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru 
фото живота в прямой и боковой проекции в надутом и спокойном состоянии (можно снять телефоном), полное описание УЗИ брюшной полости и передней брюшной стенки, выписки предшествующих операций, желательно осмотр хирурга, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Начальные этапы оперативного вмешательства проводятся по стандартной схеме. Иссекается участок кожи в проекции грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяется из окружающей подкожной жировой клетчатки, выделяются края апоневроза вокруг грыжевых ворот.
Резекция сальника у пациентов с выраженным висцеральным ожирением является не только технически вынужденным приемом, но и способствует снижению уровня внутрибрюшного давления (соответственно и «профилактирующем» мероприятием нарушения системной гемоциркуляции).
Грыжевой мешок вскрывается, в брюшную полость вводится рука оперирующего хирурга, под контролем которой проводится диссекция в брюшной полости (рассечение спаек) и в предбрюшинном пространстве. После иссечения избытков грыжевого мешка, края его ушиваются. В сформированный карман, в зависимости от типа пластики, укладывается сетка,
Рис. 1. Варианты имплантационных герниопластик.
которая фиксируется узловыми не рассасывающимися швами.
В связи с разным расположением сетки в области грыжевых ворот различают 4 типа имплантционных герниопластик используя, как классификационный принцип, позицию сетки к апоневротическим структурам (рис.1).
При onlay технике имплантант подшивается на апоневроз прямых, или наружних косых мышц живота непосредственно контактируя с подкожной жировой клетчаткой.
При inlay технике имплантант располагается на прямой, или наружной косой мышце, изолируясь от подкожного жирового слоя одноименными апоневрозами.
При underlay технике имплантант располагается за мышечным слоем, как правило, отграничиваясь от брюшной полости поперечной фасцией и поперечной мышцей живота. Нередко к данной группе относят имплантационные методики, когда имплантант укладывается непосредственно на заднюю поверхность прямых мышц и отграничивается от брюшной полости использованием всего комплекса тканей (задний листок прямой мышцы живота, поперечная фасция, поперечная мышца) ( Рис.2).
Рис. 2. Техника герниопластики underlay.
Варианты герниопластик с расположением имплантанта между наружной и внутренней косыми мышцами можно отнести как к inlay, так и к underlay техникам, но последний вариант патогенетически более обоснован, что признается большинством научных школ.
При sublay-герниопластике имплантант располагается в предбрюшинной клетчатке, отграничиваясь брюшиной от органов брюшной полости.
При описании методик вмешательств и в своей клинической работе мы применяем классификацию с выделением onlay, inlay (inlay + sublay + underlay) техник.
При выполнении герниопластики по inlay-методу сетчатый имплантант помещается в предбрюшинном пространстве позади апоневроза. Основными вариантам данного способа являются фиксация сетчатого имплантанта под апоневроз без его ушивания и сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантанта под ним.
В сформированный карман в зависимости от вида пластики укладывается сетка, которая фиксируется узловыми швами.
Патент на изобретение № 2401073. Способ герниопластики при липоабдоминопластике с транспозицией пупка при пупочных грыжах / К. В. Пучков — № 2009106284, заявл. 24.02.2009, опубл.1
При небольшом грыжевом дефекте, можно сшить медиальные края прямых мышц живота, путем наложения узловых швов на апоневроз без формирования дупликатуры. В случае достаточно больших грыж возможно закрытие имплантанта с использованием следующего технического приема. Проводят рассечение переднего листка прямой мышцы живота по латеральному краю, на протяжении, превышающем длину имплантанта на 2-4 см в обе стороны. После выделения лоскутов (возможно использование гидропрепаровки) они сшивается по средней линии. Причем нередко в медиальный ряд швов, для уменьшения объема «мертвого пространства», захватывается сетчатый имплантант. Завязывание фиксирующих сетку швов проводят как после наложения медиального ряда апоневротических швов, а также и последовательно за ними. Думаем не лишним напомнить, что узлы должны быть завязаны достаточно свободно, чтобы не вызвать излишнее давление на мышечную ткань, атрофию, прорезывание и миграцию сетки.
Таким образом, во всех выше приведенных случаях аллогенный материал отграничивается от подлежащей жировой клетчатки, тем самым значительно уменьшая экссудацию и вероятность развития осложнений.
При фиксации сетчатого имплантанта под апоневроз без ушивания последнего, преимущества данного способа уменьшаются, так как происходит контакт аллогенного материала с подкожным жировым слоем.
Вопрос дренирования послеоперационной раны и варианты его осуществления достаточно широко дискутируется в хирургическом обществе. В нашей клинике при закрытии грыжевых дефектов с использованием имплантантов небольших размеров (условно до 10 х 10 см) и при выполнении inlay пластики, рана дренируется выпускником или пассивным трубчатым дренажом на одни сутки. При герниопластики больших дефектов проводится дренирование двумя трубчатыми дренажами. Следует отметить, что во всех случаях нами применяется наложение компрессионных повязок (поясов) на все время нахождения в стационаре и до 3 месяцев послеоперационного периода. Мы практически никогда не применяем методику пункционного способа дренирования так называемой остаточной полости, пожалуй, за исключением случаев с формированием сером более 100 мл, что за весь период деятельности наблюдалось только в одном случае.
К. В. Пучков, Д. С. Родиченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии
Активный способ дренирование применяется в случаях пластики гигантских грыж. Для чего используется общепринятая система Редона. Дренажи удаляются, обычно на 3-5 сутки. Случаев достаточно выраженной экссудации, с выделением (по литературным данным) до 300 и более мл экссудата мы не отмечали ни разу.
Таким образом, современный арсенал сетчатых имплантов и различных методов коррекции послеоперационных вентральных грыж позволяет хирургу найти индивидуальный подход к лечению каждого конкретного случая и выполнить оптимальный вид оперативного вмешательства с хорошим отдаленным результатом.
СПИСОК ОБУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
- Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Ущемленная надпузырная внутренняя срединная грыжа // Клиническая хирургия. — 1993. — №4. — С.68.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Оперативное лечение паховых грыж с использованием сетчатого имплантата // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — Т.12, №5. — С.10.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Использование сетчатого имплантанта для хирургического лечения паховых грыж // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. — М., 2003. — С.48.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Бекк А.В., Тилов Х.И., Швальб А.П., Осипов В.В. Аллопластика паховых грыж полипропиленовым имплантатом: экспериментальное и клиническое исследование // Тихоокеанский мед. журн. — 2003. — №1 (11). — С.81 — 83.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Швальб А.П., Иванов В.В. Аллопластика паховых грыж с использованием полипроленового имплантата // Герниология. — 2004. — №1. — С.36 — 40.
- Пучков К.В., Иванов В.В., Баков В.С., Усачев И.А. Применение полипропиленовых имплантатов в герниологии // 9-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 6 — 8 апр. 2005 г.:тез. докл. / под ред. Ю.И. Галингера. — М., 2005. — С.293 — 294.
- Пучков К. В., Филимонов В.Б. Использование современных имплантов при хирургическом лечении паховых грыж: экспериментальные данные и клиническое применение // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. — Ташкент, 2007. — С.86 — 87.
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Оценка результатов применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Материалы Международной научно-практической конференции «Эндовидеохирургия в условиях многопрофильного стационара», СПб.: Изд-во « Человек и его здоровье», 2014 г. – С. – 94 – 96. ISBN 978-5-9905495-4-8
- Пучков К.В., Пучков Д.К. Результаты применения композитных сеток в лечении послеоперационных вентральных грыж // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Т.10, №1 — 2015. «Материалы XVIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России». – Москва, 2015. – С. 343-344.
Лапароскопическая герниопластика в 3D-эндоскопии (профессор К.В. Пучков, апрель 2013 года ( г. Москва).
Лапароскопическая пластика послеоперационной вентральной грыжи (профессор К.В. Пучков, ноябрь 2012 года ( г. Москва).
Задать вопросы или записаться на консультацию
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник
Общие сведения
Растяжение сухожильного апоневроза прямых мышц, расположенного по средней линии живота, отмечается у 1% населения. Физиологический диастаз брюшной мускулатуры наблюдается у младенцев и у 66-100% беременных в 3 триместре гестационного периода. Стойкому выраженному расхождению мышц более подвержены женщины субтильного телосложения, выносившие больше одного ребенка, мужчины среднего и старшего возраста, страдающие абдоминальным ожирением.
Причины диастаза
Возникновению заболевания способствует длительное повышение внутрибрюшного давления в сочетании с нарушением структуры волокон, формирующих срединную сухожильную мембрану передней брюшной стенки. По мнению специалистов в сфере пластической и абдоминальной хирургии, наиболее распространенными причинами расхождения прямых мышц являются:
Беременность. Рост матки приводит к значительному растяжению стенки живота и увеличению брюшного давления. Ситуация усугубляется расслабляющим действием релаксина, который угнетает синтез коллагеновых волокон и стимулирует их распад, вследствие чего соединительная ткань становится более эластичной. Мышечный диастаз более выражен при многоплодии, многоводии, вынашивании крупного плода, ранее перенесенных кесаревых сечениях, раннем начале физических тренировок после родов.
Несостоятельность мышечно-сухожильных структур. Недоразвитие мускульных волокон стенки живота провоцирует физиологическое расхождение пучков прямых мышц у новорожденных. Младенческий абдоминальный диастаз чаще наблюдается при недоношенности детей. Расширение белой линии вследствие дистрофических изменений тканей у взрослых женщин и мужчин встречается редко.
К числу факторов, потенцирующих расхождение брюшной мускулатуры, принадлежат ожирение, стремительное похудение, значительные физические нагрузки, запоры, хронические заболевания органов дыхания с надсадным кашлем, которые играют ведущую роль в развитии патологии у пациентов мужского пола. В группу риска также входят больные с врожденной дисплазией соединительной ткани, диастаз часто ассоциирован с наследственными коллагенопатиями — грыжами разной локализациями, варикозной болезнью, миопией, сколиозом, плоскостопием с вальгусной деформацией, частыми подвывихами лодыжек, геморроем.
Патогенез
Пусковым моментом формирования диастаза прямых мышц живота становится длительное растяжение брюшной стенки, обусловленное ростом матки, большим объемом висцерального жира, нарушениями пищеварения при употреблении новорожденным продуктов, вызывающих метеоризм. Под действием распирающих нагрузок прямые мышцы расходятся, а соединяющая их белая линия растягивается.
Усугубляющим фактором становится ослабление межмышечного апоневроза вследствие несостоятельности волокон при коллагенопатиях, разрыхлении соединительной ткани.
Восстановление размеров межмышечного апоневроза может нарушаться при ранних интенсивных тренировках для восстановления физической формы, поскольку сокращение прямых мышц пресса с одновременным повышением внутрибрюшного давления фиксирует белую линию в растянутом состоянии. Аналогичный эффект оказывает тяжелая физическая работа, расстройства, при которых кратковременно интенсивно напрягается брюшной пресс (запор, кашель). Сохранение диастаза при резком похудении обусловлено более медленным сокращением сухожильных волокон, которые не успевают подтянуться за уменьшающимся в объеме животом.
Классификация
Систематизация форм абдоминального диастаза проводится с учетом локализации участка растяжения и расстояния между внутренними краями прямых мышц. Такой подход позволяет определиться с тактикой ведения пациента и объемом хирургического вмешательства (при его необходимости). Пластические и абдоминальные хирурги различают следующие виды и степени растяжения белой линии:
По локализации диастаза. Выделяют надпупковый, подпупковый, смешанный варианты (с одновременным расхождением прямых мышц выше и ниже пупка). Растяжение апоневроза в области эпигастрия чаще диагностируется у мужчин, в мезогастральной и гипогастральной области — у женщин после перенесенных родов.
По выраженности диастаза. При расхождении I степени расстояние между краями прямых абдоминальных мышц составляет от 2 до 5 см, при II степени — от 5 до 7 см, при III степени — больше 7 см. Чем более выражено растяжение, тем тяжелее клиническая симптоматика и сложнее предполагаемая операция.
Классификация вариантов болезни, используемая в пластической хирургии, учитывает состояние как прямых, так и других групп мышц живота. Соответственно выделяют диастазы типа А — классический послеродовый, B — с расслаблением нижней части и боковых отделов живота, C —распространяющийся до реберных дуг и мечевидного отростка, D — сочетающийся с отсутствием талии.
Симптомы диастаза
Клиническая картина болезни напрямую зависит от степени растяжения сухожильного апоневроза. На начальном этапе единственным проявлением диастаза является косметический дефект в виде выпячивания живота по белой линии. При напряжении пресса можно увидеть «желобок», разделяющий края прямых мышц. Расхождение может сопровождаться дискомфортом, умеренной болезненностью в эпигастрии, околопупочной области во время физических нагрузок, болью в пояснице, затруднениями при ходьбе.
При прогрессировании заболевания отмечаются нарушения моторики кишечника (метеоризм, запоры), тошнота. У 66% женщин с послеродовым растяжением апоневроза наблюдается дисфункция мышц диафрагмы таза, которая клинически проявляется недержанием мочи в момент кашля, чихания. При выраженном диастазе могут выявляться признаки атрофии мускулатуры живота, венозного застоя в сосудах нижних конечностей.
Осложнения
При значительном расхождении краев прямых мышц (7 см и более) у пациентов нередко формируются грыжи пупочного кольца и белой линии живота, которые обусловлены наличием дефектов апоневроза и выходом органов брюшной полости вместе с брюшиной под кожу. Частым осложнением заболевания является спланхноптоз — опущение внутренних органов вследствие ослабления мускулатуры живота, что клинически проявляется хроническими запорами вплоть до развития кишечной непроходимости, тошнотой, тахикардией, головокружениями. При дискоординации работы мышц возникает чрезмерная нагрузка на позвоночник, которая может привести к постоянным болям в спине, нарушению осанки.
Диагностика
Постановка диагноза не представляет затруднений, поскольку диастаз прямых мышц живота всегда сопровождается характерной клинической картиной. Диагностический поиск при тяжелой стадии заболевания направлен на выявление возможных осложнений и нарушений в работе внутренних органов. План обследования пациента включает следующие физикальные и инструментальные методы:
Пальпация живота. Определить наличие диастаза позволяет тест: больного просят лечь на спину, согнув ноги в коленях, и напрячь брюшной пресс. При этом врач может пропальпировать выступающие валики по краям прямых мышц и оценить ширину расхождения. Метод недостаточно эффективен у пациентов с избыточной массой тела вследствие затруднений при проведении пальпации.
УЗИ брюшной стенки. Сонография – доступное неинвазивное исследование, с его помощью визуализируют растяжение и истончение белой линии, которым сопровождается увеличение расстояния между прямыми мышцами. При использовании ультразвукового метода можно определить наличие таких осложнений, как грыжи передней стенки живота, опущение брюшных органов.
Рентгенография. Обзорная рентгенография ОБП дает возможность оценить размеры и взаимное расположение внутренних органов. У 84% пациентов наблюдается гастроптоз различной степени выраженности. Метод также помогает дифференцировать диастаз с другими патологическими состояниями, сопровождающимися сходной клинической картиной.
В стандартных лабораторных исследованиях (клиническом анализе крови, мочи, копрограмме) при неосложненном расхождении прямых мышц отклонения от нормы не обнаруживаются. Для комплексной оценки состояния внутренних органов пациентам, у которых возникли осложнения заболевания, могут рекомендоваться КТ, МСКТ брюшной полости, измерение кислотности желудочного сока, УЗИ органов малого таза.
Дифференциальная диагностика диастаза выполняется с врожденными аномалиями развития соединительной ткани, грыжами белой линии и пупочного кольца, хроническими заболеваниями пищеварительного тракта (гастритами, энтероколитами), болезнями мочеполовой системы. Кроме осмотра абдоминального и пластического хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, уролога, гинеколога, младенцам — неонатолога или педиатра.
Лечение диастаза прямых мышц живота
Тактика ведения пациента определяется длительностью существования апоневротического растяжения, его степенью и типом. При развитии диастаза на фоне желудочно-кишечных, бронхолегочных и других заболеваний обязательно назначается лечение основной патологии. В младенческом возрасте используется выжидательный подход с принятием решения об оперативном укреплении брюшной стенки после 6 месяцев при наличии сопутствующих грыж и после 12 месяцев при сохранении диастаза и выраженной клинической симптоматике.
Период наблюдения за женщиной после родов обычно составляет не менее года, при этом физиологическим считается растяжение апоневроза мышц живота до 2,0-2,5 см, сохраняющееся в течение первых 6-8 послеродовых недель. Женщинам с расхождением абдоминальных мышц показано ношение бандажа на протяжении 2-4 месяцев после родов, отказ от использования слингов, коррекция питания для обеспечения нормальной дефекации, поддерживание живота при кашле и чихании.
Оперативное лечение диастаза проводится при расхождении мышц живота 2-3 степени, наличии сопутствующей пупочной грыжи. У женщин хирургическое вмешательство выполняется не ранее, чем спустя год после родов при отсутствии планов на новую беременность и хорошем состоянии брюшной мускулатуры. С учетом степени и характера растяжения, состояния окружающих тканей применяются различные виды операций:
Эндоскопическая абдоминопластика. Во время вмешательства может устанавливаться сетчатый аллотрансплантат, сшиваться краевые участки прямых мышц, укрепляться грыжевой сеткой потенциально слабые зоны апоневроза. Возможно одновременное проведение герниопластики. Преимуществом малоинвазивной операции является минимальный косметический дефект, однако этот метод неприменим при необходимости иссечения избыточной ткани.
Пластика диастаза через разрез или проколы. Традиционное ушивание диастаза(использование сетчатого имплантата) рекомендовано при наличии дряблых и растянутых участков кожи, которые планируется удалить в процессе операции. В ходе герниопластики используется сетчатый имплантат и накладываться швы на влагалища прямых мышц. При значительных отложениях подкожного жира проводится абдоминопластика.
Прогноз
Прогноз заболевания благоприятный.
Источник
