Грыжевые ворота при пупочной грыже

Приобретённые пупочные грыжи составляют 3-5% всех наружных грыж живота. Особенно часто они возникают у быстро располневших женщин в возрасте после 30 лет. Причина их образования — дефекты анатомического строения пупочного кольца, повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки (беременность, ожирение, метеоризм, опухоли брюшной полости). После широкого внедрения в клиническую практику лапароскопических oпераций появилась значительная группа пациентов, у которых грыжи развиваются в пупке — типичном месте введения троакара. Пупочные грыжи у взрослых обычно быстро увеличиваются в размерах, что связано с прогрессирующим ослаблением брюшной стенки в целом.

Величина пупочной грыжи в диаметре может быть самой различной: от 1-2 см и до 20-30 см и даже более. Для данной грыжи характерно существенное преобладание размеров грыжевого выпячивания над диаметром грыжевых ворот. Даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см. Узкие грыжевые ворота, с одной стороны, облегчают пластику, а с другой — становятся причиной таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечника и ущемление внутренних органов. Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот нередко истончены, атрофичны и разволокнены. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Это необходимо иметь в виду при выборе способа операции.

Грыжевой мешок обычно тонкий, прочно спаян с растянутой и истончённой кожей и краями грыжевых ворот. При длительно существующих и многократно рецидивирующих грыжах стенка мешка представлена достаточно плотной рубцовой тканью с множественными камерами и перегородками. Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, петли тонкой и поперечной ободочной кишки.

Операции при пупочной грыже

Наиболее целесообразный метод обезболивания при проведении оперативного лечения небольших пупочных грыж — местная анестезия, а при грыжах большого размера — эндотрахеальный наркоз или же перидуральная анестезия.

При проведении местной анестезии на животе пациента отмечают поперечно расположенный овал, в центре которого находится пупочная грыжа. Размеры овала определяют не только величиной грыжи, но и необходимостью иссечения из покровов живота избыточного количества кожи и подкожной жировой клетчатки, чтобы одновременно разгрузить стенку живота и убрать его отвисание. По линии предполагаемого разреза новокаином проводят тугую инфильтрацию во всю толщу до апоневроза. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки раствор анестетика вводят под апоневроз белой линии и под переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Затем дополнительно делают несколько инъекций раствора новокаина в клетчатку, окружающую шейку грыжевого мешка, для того, чтобы он проник в предбрюшинную клетчатку.

При небольших грыжевых воротах для их закрытия у взрослых обычно используют методы с удвоением апоневроза. Из них отметим прежде всего способ братьев Мейо (1901), а также способ К.С. Сапежко (1900). При значительных размерах грыжевых ворот используют синтетические сетчатые протезы. Другие способы пластики ввиду их ненадёжности или чрезмерной сложности в клинической практике не применяют.

Способ Мейо

Двумя окаймляющими разрезами в поперечном направлении производят иссечение грыжевого образования вместе с избыточной жировой клетчаткой. Апоневроз отделяют от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см от грыжевых ворот и рассекают в поперечном направлении до внутренних краёв прямых мышц живота. Этот разрез необходим, чтобы облегчить погружение грыжевого содержимого в брюшную полость и создать в последующем дупликатуру апоневроза. При этом не следует повреждать лежащую позади париетальную брюшину. Затем выделяют и вскрывают шейку грыжевого мешка, что иногда встречает затруднения из-за припаянного к этой части сальника или кишки.

В таких случаях разыскивают свободное от сращений место в грыжевом мешке, вскрывают его и рассекают в направлении свободной части. Края пересечённого мешка захватывают зажимами, чтобы они не ускользнули в глубину раны. Теперь вся удаляемая часть фиксирована только за приращённый к стенке грыжевого мешка сальник или петлю кишки. Если это только сальник, то его резецируют по частям между зажимами. Нередко внутренняя поверхность грыжевого мешка бывает сращена с петлёй кишки. В этом случае сращения разъединяют острым путём, стараясь не повредить серозный покров кишки. Небольшую кровоточивость, возникающую из мелких сосудов стенки кишки, останавливают лигированием. После освобождения кишки или сальника от стенки грыжевого мешка их погружают в брюшную полость.

Края париетальной брюшины отделяют от краёв апоневроза на 4 см кверху и 1 см книзу и сшивают непрерывным швом по краю грыжевых ворот. Затем накладывают U-образные швы с таким расчётом, чтобы нижний лоскут располагался под верхним, а ширина дупликатуры апоневроза составила 2-3 см. При одновременном стягивании всех наложенных U-образных швов верхняя часть апоневроза натягивается на нижнюю. В таком положении швы завязывают. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дупликатуры (рис. 68-12).

Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.

Рану послойно ушивают поверх подведённого к её ложу дренажа. Дренаж выводят наружу через контрапертуру, соединяют с отсосом и оставляют на одни сутки.

Считают косметически неприглядным удалять пупок. Его приходится вынужденно иссекать лишь при выраженных изменениях кожи в области пупка у пациентов с большими размерами грыжи. В этом случае грыжевой мешок тесно спаян с пупком и сильно истончённой кожей. Если не удалять пупок и истончённую часть кожи, под ними образуется полость, где накапливается легко инфицируемая серозная жидкость, а кожа, лишённая питания, некротизируется. При небольших пупочных грыжах пупок сохраняют. Для этого вместо окаймляющего разреза используют дугообразное рассечение тканей в нижней части пупка. Такой разрез даёт достаточный доступ к зоне пупочного кольца и становится малозаметным в отдалённые сроки после операции. После обработки грыжевого мешка и пластики грыжевых ворот пупок изнутри подшивают к апоневрозу одним швом.

При пластике грыжевых ворот по методике Мейо дупликатура апоневроза белой линии располагается в поперечном направлении. Доказано, что швы, наложенные в поперечном направлении, испытывают меньшее натяжение, чем продольные. Продольный шов при заживлении находится под постоянным действием растягивающих сил, вызванных сокращением косых и поперечных мышц живота. В связи с большей надёжностью методика Мейо стала наиболее популярной среди хирургов.

Способ Сапежко

Производят два продольных окаймляющих грыжу разреза, чтобы иссечь дряблую изменённую кожу вместе с пупком. Пупок можно сохранить лишь при небольших грыжах. Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Апоневроз рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизменённой. Верхняя часть разреза захватывает и ворота эпигастральной грыжи, если таковая имеется. Для плотного соприкосновения фасций прямых мышц живота и образования плотного рубца париетальную брюшину отделяют ножницами на 2-3 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц живота. Брюшину сшивают непрерывным швом край в край.

Затем один край рассечённого апоневроза подшивают рядом узловых швов к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны, где предварительно была отделена брюшина. Другой, оставшийся свободным, край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют узловыми швами. Таким образом, образуется продольно расположенная дупликатура тканей шириной 2-3 см. Недостатки данной методики — значительное натяжение швов и тканей в области зоны пластики, низкая прочность рубца и повышение внутрибрюшного давления.

К данному способу пластики прибегают в основном при сочетании пупочной грыжи с эпигастральными грыжами или диастазом прямых мышц живота. При больших размерах пупочного кольца закрыть его собственными тканями без значительного натяжения швов не всегда представляется возможным. В таких случаях прибегают к ненатяжной пластике грыжевых ворот с использованием сетчатого синтетического эксплантата. При этом техника операции аналогична таковой при послеоперационных грыжах.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов

Пупочная грыжа

   Что такое пупочная грыжа?

   Грыжа живота – это заболевание, при котором через различные врождённые или приобретённые отверстия брюшной стенки происходит выпячивание органов брюшной полости под покровы тела. А пупочная грыжа – это одна из разновидностей грыж, при которой происходит выпячивание внутренних органов через пупочное кольцо, то есть грыжевое выпячивание образуется в области пупка.

   Как часто встречаются пупочные грыжи?

   Пупочная грыжа является одной из распространённых разновидностей грыж. Частота пупочных грыж среди первичных наружных грыж живота достигает 15 % и занимает второе место после паховых грыж.

   Чем образована пупочная грыжа?

   Пупочная, как и любая другая грыжа, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота – это врождённое или приобретённое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое происходит выпячивание внутренних органов вместе с прилежащим париетальным листком брюшины (который покрывает изнутри брюшную стенку). В случае пупочной грыжи воротами является расширенное пупочное кольцо. Грыжевой мешок при пупочной грыже, как и при любой другой, образуется из прилежащего листка париетальной брюшины, который выстилает изнутри брюшную стенку в области грыжевых ворот – пупочного кольца в случае пупочной грыжи. Грыжевое содержимое – это внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке. В грыжевой мешок пупочной грыжи могут перемещаться большой сальник, петли тонкого кишечника, поперечноободочная кишка и реже другие органы. Количество грыжевого содержимого зависит от ширины грыжевых ворот и размеров грыжевого мешка. Если грыжевое содержимое свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, то это вправимая грыжа. Если же грыжевое содержимое (большой сальника или кишечник) оказывается фиксировано спайками к стенкам грыжевого мешка, то грыжа называется невправимой.

   Почему возникает пупочная грыжа?

   Пупочное кольцо является естественным «слабым» слабым местом брюшной стенки. Оно формируется у плода к 6 месяцу внутриутробного развития плода и постепенно уменьшается к моменту рождения ребёнка. После отпадения пуповины формируется пупок в виде втянутого рубца. Пупочные грыжи у взрослых обычно приобретённые и возникают вследствие расширения пупочного кольца. Предрасполагающими факторами к образованию пупочных грыж могут быть беременность, ожирение, асцит, дисплазия соединительной ткани (врождённая слабость соединительной ткани). У женщин пупочные грыжи встречаются значительно чаще, чем у мужчин, в связи с растяжением передней брюшной стенки и расширением пупочного кольца во время беременности.

   Как проявляется пупочная грыжа?

   Небольшие вправимые пупочные грыжи могу не вызывать никаких жалоб, кроме наличия небольшого выпячивания в области пупка, представляющего косметический дефект. Большие пупочные грыжи могут проявляться периодической болью в области пупка, усиливающейся после физической нагрузки и приёма пищи. При длительном грыженосительстве грыжа может стать невправимой из-за постоянной травматизации внутренних органов в грыжевом мешке и развития вследствие этого спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым.

   Чем опасны пупочные грыжи?

   Наиболее серьёзное осложнение любой грыжи – это ущемление. Это состояние угрожает жизни больного и требует оказания экстренной хирургической помощи. Под ущемлением грыжи понимают сдавление грыжевого содержимого (какого-либо внутреннего органа) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению кровообращения в нём и грозящее некрозом (омертвением). Чаще всего ущемление развивается остро после резкой физической нагрузки, но может происходить и постепенно, особенно при невправимых грыжах.  Риск ущемления при пупочных грыжах особенно велик. Это объясняется тем, что пупочные грыжи обычно имеют относительно небольшие грыжевые ворота и большой грыжевой мешок. Ущемление грыжи – показание к экстренному хирургическому вмешательству, поскольку промедление в операции чревато развитием некроза грыжевого содержимого, флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости и перитонита.

   Какое обследование необходимо при пупочной грыже?

   Для диагностики пупочной грыжи обычно достаточно осмотра больного. При больших и гигантских пупочных грыжах, особенно невправимых, целесообразно выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости. Это исследование даёт информацию о размерах грыжевых ворот, характере грыжевого содержимого, позволяет вычислить объём грыжевого мешка и объём брюшной полости. Эти данные бывают крайне необходимы для выбора операции. Всем больным с пупочными грыжами перед плановой операцией необходимо выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза, чтобы не пропустить наличие другой патологии органов брюшной полости. Иногда пупочная грыжа бывает первым проявлением таких заболеваний как рак яичников и цирроз печени. Оба этих заболевания могут сопровождаться скоплением жидкости в брюшной полости (асцит) и повышением внутрибрюшного давления, увеличением размеров живота и выпячиванием пупка.

   Какая тактика лечения при пупочных грыжах?

   При пупочных грыжах до 1 см, протекающих бессимптомно возможно наблюдение. Операции при таких размерах грыж выполняют только по эстетическим показаниям. При грыжах большего размера показано оперативное лечение в плановом порядке, учитывая риск возможного ущемления грыжи. При пупочных грыжах с воротами до 2 см возможно выполнение операций с использованием для пластики грыжевых ворот местных тканей. Наиболее распространены методики операции Мейо и Сапежко. После выполнения разреза, окаймляющего пупок по верхней или нижней полуокружности, выделяют грыжевой мешок, отделяют его от пупка. После удаления грыжевого мешка производят ушивание пупочного кольца (грыжевых ворот) созданием дубликатуры апоневроза в поперечном (методка Мейо) или продольном (методика Сапежко) направлении. Пупок при возможности необходимо сохранить. Его удаляют только при грыжах большого размера, когда сохранение пупка сопряжено с высоким риском нарушения его кровоснабжения. При размере грыжевых ворот более 2 см показано использование для пластики синтетического сетчатого импланта, учитывая высокий риск рецидива грыжи при пластики местными тканями. Сетчатый протез играет роль «заплатки», а также укрепляет зону швов на апоневрозе, способствует формированию более прочного рубца. Сетчатый протез должен перекрывать грыжевые ворота на 2 – 3 см в каждую сторону. Его можно расположить поверх апоневроза («on lay»-технология), в предбрюшинном пространстве («sublay»-технология) и интраперитонеально (в брюшной полости, IPOM-технология). Расположение синтетического импланта поверх апоневроза используется относительно редко, имеет больше историческое значение. Более распространено расположение синтетического импланта в предбрюшинном пространстве. Внутрибрюшное расположение синтетического импланта требует использование специальных его модификаций с антиадгезивным покрытием, препятствующим образованию спаек между сетчатым имплантом и кишечником. Данную операцию можно выполнить и с использованием лапароскопической технологии.