Грыжи диафрагмы на рентгене
Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)
Рентгенография: Диафрагмальные Грыжи
|
28-12-2018, 17:14
|
Рентген легкихДиафрагмальные грыжи (Hernia Diaphragmatica) – смещение тканей и органов брюшной полости в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты диафрагмы. Диафрагмальные грыжи бывают травматические, возникающие вследствие повреждения или разрыва купола диафрагмы, и нетравматические, обусловленные проникновением органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные щели и отверстия в диафрагме (пищеводное отверстие, щели Ларрея, щели Богдалека). Также возникновение нетравматических грыж может быть обусловлено аномалиями развития диафрагмы (например, врожденные грыжи при односторонней аплазии диафрагмы; рисунок 1).
В данной статье не рассмотрены грыжи пищеводного отверстия – см статью «Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы».
Диафрагмальная грыжа
Рисунок 1. Врожденная правосторонняя диафрагмальная грыжа с включением ткани печени (рентгенограмма в прямой и правой боковой проекции)
Травматические диафрагмальные грыжи
С помощью рентгенографии определить непосредственно разрыв диафрагмы очень сложно. Разрыв левого купола диафрагмы происходит гораздо чаще, поскольку правый купол диафрагмы «защищает» печень. В случае разрыва диафрагмы на рентгенограмме отмечается высокое ее положение, ограничение подвижности, нечеткость контура. Отметим, что при значительном разрыве диафрагмы ее контур может не определяться. Также при разрыве диафрагмы может появляться плевральный выпот, кровоизлияние в легкое, скопление крови в плевральной полости на стороне повреждения.
При травматической диафрагмальной грыже в грудную полость могут попадать желудок, селезеночный изгиб ободочной кишки, иногда большой сальник, селезенка, тонкая кишка, почка. С помощью рентгенографии проще диагностировать грыжи, которые содержат полые органы. При смещении желудка в грудную полость, в нижнем отделе левого легочного поля определяется «полостное образование» — газовый пузырь желудка, верхний контур которого выпуклый, с ровными контурами, в нем часто визуализируется один горизонтальный уровень жидкости (рисунок 2).
Разрыв левого купола диафрагмы
Рисунок 2. Разрыв левого купола диафрагмы, грыжевое выпячивание желудка. А – в левой половине грудной клетки определяется большая полость, верхний контур которой визуализируется в виде тонкой дугообразной линии – стенка желудка. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено влево. Б – рентгенограмма, выполненная в горизонтальном положении пациента, пищевод и кардиальный отдел желудка контрастирован. На снимке определяется полоска просветления (соответствует нижней части желудка), которая расположена на уровне разрыва диафрагмы (см стрелки)
При смещении толстой кишки в грудную полость через диафрагму на рентгенограмме определяется одна или несколько «полостей» — газовые пузыри неправильной формы с фестончатыми контурами (волнистый с закругленными «зубцами»), могут визуализироваться гаустры и содержимое кишечника (рисунок 3, 4).
Разрыв левого купола диафрагмы
Рисунок 3. Разрыв левого купола диафрагмы с перемещением желудка и ободочной кишки в грудную полость. А – в нижнем отделе левого легочного поля определяется воздушная полость с верхним контуром в виде тонкой дугообразной тени (желудок). Б – книзу и снаружи от воздушной полости определяется другая полость вытянутой формы с фестончатыми контурами (ободочная кишка), что подтверждается контрастированием кишки. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено вправо
Диафрагмальная грыжа
Рисунок 4. Диафрагмальная грыжа занимает большую часть левой половины грудной клетки. В верхнем отделе легочного поля слева определяются петли толстой кишки, содержащие воздух. Отмечается смещение средостения вправо
Если через диафрагму в грудную полость проникают петли тонкого кишечника, на рентгенограмме определяются множественные небольшие «полостные образования» неправильной округлой формы с небольшими уровнями жидкости.
Отметим, что рентгенологическая картина диафрагмальных грыж, в которых содержатся полостные органы, со временем меняется – изменяется объем грыжевого выпячивания, в также положение, размер и количество газовых пузырей.
Дифференциальная диагностика диафрагмальной грыжи с высоким расположением купола диафрагмы затрудняется, если под диафрагмой слева визуализируется газовый пузырь желудка или толстая кишка, содержащая воздух. В этом случае следует ориентироваться на следующие признаки: в случае разрыва купола диафрагмы, ее контуры становятся нечеткими, плохо дифференцируются, а при значительном разрыве контур диафрагмы может полностью не визуализироваться; иногда в грудной полости одновременно могут определяться газовый пузырь толстой кишки и желудка. При разрыве диафрагмы в редких случаях можно определить латеральный и медиальный участки ее купола, между которыми отмечается орган, смещенный в грудную полость. В случае высокого расположения купола диафрагмы на рентгенограмме определяется ровный, четкий, дугообразный контур купола. При высоком расположении левого купола диафрагмы и наличии под ним газового пузыря желудка или толстой кишки, толщина дугообразной «полоски», образованной непосредственно диафрагмой и прилежащей снизу стенкой кишки или желудка, составляет примерно 1-2 см с более (рисунок 5).
Релаксация купола диафрагмы
Рисунок 5. Релаксация купола диафрагмы слева. А – левый купол диафрагмы располагается на уровне переднего отрезка III ребра; под диафрагмой определяются газовые пузыри желудка и ободочной кишки. Расстояние между верхним контуром свода желудка и верхним контуром диафрагмы составляет более 2 см, что обусловлено толщиной стенки диафрагмы и желудка. Также слева над диафрагмой визуализируется дисковидный ателектаз, отмечается смещение средостения вправо. Б – контрастированный желудок располагается под диафрагмой
В сомнительных случаях точно установить факт грыжевого выпячивания кишечника можно путем проведения ирригоскопии (если состояние больного позволяет провести это исследование) или путем перорального контрастирования кишечника. Рентгеноконтрастное исследование позволяет определять втяжение или сужение контрастируемого органа на уровне дефекта в диафрагме («грыжевых ворот»). Кроме этого, при диагностике диафрагмальных грыж и других повреждений диафрагмы широко применяется рентгеновская компьютерная томография (РКТ).
При попадании в грудную полость паренхиматозных органов (селезенка, почки) или тканевых структур брюшной полости (сальник), на рентгенограмме определяются дополнительные однородные затемнения с четким контуром, расположенных наддиафрагмально. Иногда, в случае значительного разрыва диафрагмы справа в грудную полость может смещаться печень, при этом рентгенологическая картина очень похожа на высокое расположение купола диафрагмы. С целью диагностики таких грыж необходимо провести РКТ.
Нетравматические диафрагмальные грыжи
К нетравматическим диафрагмальным грыжам относятся парастернальные и люмбокостальные грыжи (так называемые грыжи «слабых зон»). Парастернальные грыжи диафрагмы (грыжи Морганьи) – проникновение сальника или части поперечной ободочной кишки через щели Ларрея (грудинно-реберные треугольники) в диафрагме. Эти грыжи чаще располагаются справа (рисунок 6), при этом, на рентгенограмме в правом кардиодиафрагмальном углу определяется тень грыжи, а если грыжа содержит толстую кишку, на снимке определяются заполненные газом петли кишечника. Для диагностики парастернальных грыж необходимо применять РКТ и контрастное исследование кишечника, особенно при грыжевом выпячивании сальника.
Грыжа Морганьи
Рисунок 6. Правосторонняя грыжа Морганьи (парастернальная грыжа). А – рентгенограммы выполнены в прямой и боковой проекциях: на рентгенограмме в прямой проекции определяется грыжа в правом кардиодиафрагмальном синусе; на рентгенограмме в правой боковой проекции в грыже визуализируется толстая кишка, содержащая газ. Б – контрастное исследование толстой кишки
Люмбокостальные грыжи возникают в области щелей Богдалека (пояснично-реберных треугольников). Эти грыжи являются врожденными и в некоторых случаях сочетаются с аномалиями развития тонкой кишки и легкого. Люмбокостальные грыжи чаще обнаруживаются слева, на рентгенограмме в боковой проекции определяются над задним скатом диафрагмы (рисунок 7). В этих грыжах могут быть селезенка, почка, часть печени, жировая ткань.
Грыжа Богдалека
Рисунок 7. Правосторонняя грыжа Богдалека (люмбокостальная диафрагмальная грыжа) с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка). На третьем снимке определяется правосторонняя грыжа Богдалека с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка)
Также рекомендуем ознакомиться с «Рентгенологический атлас: Изменения Диафрагмы и Поддиафрагмального пространства».
Источник
Пациент ж, возраст – 56 лет
Клиника Пациентка временами предъявляет жалобы на дисфагию, загрудинные боли, по поводу чего неоднократно обращалась к терапевтам и кардиологам. На ЭКГ – данных за ИБС не выявлено.
Пациентка направлена на исследование в связи с вышеуказанными жалобами.
Рентгенологическое исследование проведено по стандартной методике (на РДК на 3 рабочих места – «Вироматик».
Протокол рентгенологического исследования. Со стороны органов грудной полости патологических изменений не выявлено. Глотка, пищевод и кардия свободно проходимы. Пищевод обычного расположения, формы и размеров, контуры его ровные, четкие. Желудок обычного расположения, формы и размеров. При натуживании, пальпации за экраном и в положении Тренделенбурга фиксируется пролабирование части желудка (иллюстрация 1) в грудную полость. При переводе пациентки в вертикальное положение грыжа пищеводного отверстия диафрагмы «самостоятельно вправляется».
1
Заключение (выводы): Функциональная недостаточность пищеводного отверстия диафрагмы, скользящая (не фиксированная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с пролабированием части желудка в грудную полость.
Литературная справка. Как отмечает ряд авторов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, перестали быть редкостью в рентгенодиагностике. Большой вклад в изучение данной патологии внесли отечественные ученые – А.И. Айзенштат, Е.М. Каган, Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, И.Л. Тагер, А.А. Липко и многие другие. Штейн и Финкельштейн детально описали признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Е.М. Каган, на большом количестве изученного материала, пришел к выводу, что на рентгенологические исследования пациентов направляли «по поводу различных заболеваний», и в результате именно рентгенологического исследования была диагностирована данная патология.
В литературе, имеется значительное количество сообщений, которые свидетельствуют, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, чаще всего выявляется после 50 лет, что связано с инволютивными процессами, которые сопровождаются слабостью сухожильно-связочного аппарата. В части работ указывается, что важную роль в образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) играют травма и различные причины, временно или стойко повышающие внутрибрюшное давление. Также одним из факторов, способствующих развитию ГПОД, являются искривления позвоночника, которые приводят к нарушению топографо-анатомических соотношений структурных элементов, образующих пищеводное отверстие.
Авторы указывают, что при ГПОД наиболее частыми клиническими симптомами являются боли в эпигастральной области и за грудиной, изжога, срыгивания, дисфагия, боли в области сердца, анемия. Одним из важных, а иногда и единственным клиническим симптомом ГПОД является длительная стойкая вторичная анемия.
Большинство авторов делят ГПОД на две основные группы:
— скользящие;
— фиксированные.
В вертикальном положении скользящие (не фиксированные) ГПОД постепенно вправляются, т.е. желудок занимает своё обычное положение.
Фиксированная грыжа, как правило, переместившись в заднее средостение, никогда полностью не опускаются в брюшную полость.
Довольно часто при исследовании органов грудной полости, особенно в «косом положении», можно обнаружить на фоне сердечной тени «полостное образование», которое при контрастировании оказывается ГПОД.
2
3
4
5
Нами неоднократно обнаруживался данный феномен, при расшифровке цифровых флюорограмм (иллюстрации 2, 3, 4, 5). В последующем, при исследовании органов ЖКТР выявлялась ГПОД.
Иллюстрация 2. Тень сердца несколько смещена вправо, резко выраженный гиперпневматоз под левым куполом диафрагмы. На фоне сердечной тени базально «полостное образование».
Иллюстрация 3. Слева базально и латерально определяется некоторое снижение прозрачности легочной ткани. Рядом с сердечной тенью определяется тонкостенное «полостное образование».
Иллюстрация 4. На левой боковой цифровой флюорограмме базально, в заднем средостении дифференцируется несколько «полостных образований»
Иллюстрация 5. На боковой цифровой флюорограмме в задне-нижнем средостении определяется «полостное образование». Дан «глоток» водной взвеси сернокислого бария – задняя стенка «полостного образования» импергнирована барием.
По данным литературы, все симптомы, встречающиеся при ГПОД, делятся на прямые и косвенные симптомы.
Прямые признаки.
1. Наличие в заднем средостении над диафрагмой ограниченного просветления с горизонтальным уровнем жидкости или без него, меняющегося по форме и величине в различные фазы дыхания, при натуживании, при компрессии брюшной полости, и в разные «временные промежутки».
2. Появление в заднем средостении над диафрагмой при натуживании, при наклонах, переведении в горизонтальное положение (или в положение Тренделенбурга) депо бариевой взвеси, которое меняется по форме и величине, и сообщается с частью желудка, расположенной под диафрагмой.
3. Наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, как бы соединяющих часть желудка, расположенного над диафрагмой, с частью желудка, расположенного под диафрагмой.
Косвенные симптомы.
1. Отсутствие или уменьшение, особенно «исчезновение» газового пузыря желудка в процессе исследования или перемещение его частично или полностью в заднее средостение и появление «двух газовых пузырей».
2. Удлинение, дугообразное искривление, извитость наддиафрагмальной части пищевода, с одновременным перемещением его абдоминального отдела в средостение.
3. Перемещение части слизистой оболочки желудка в дистальный отдел пищевода.
4. Смещение или поворот сердца вокруг продольной оси.
5. Уплощение свода желудка
6. Уменьшение размеров желудка, смещение его вправо, ограничение подвижности желудка.
Источник
Рентгенограмма, КТ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)а) Терминология: б) Визуализация: 1. Общая характеристика:
2. Рентгенография при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): 3. КТ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): 4. Рекомендации по визуализации:
в) Дифференциальная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): 1. Ампула пищевода: 2. Послеоперационные изменения: 3. Пульсионный дивертикул:
г) Патология. Общая характеристика: д) Клинические особенности: 1. Проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): 2. Демография: 3. Течение и прогноз: 4. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): е) Диагностическая памятка. Следует учесть: ж) Список использованной литературы: — Также рекомендуем «Лучевая диагностика варикозного расширения пищевода» Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2020 |
Источник