Грыжи передней брюшной стенки детская хирургия

 Это
самая распространенная хирургическая
патологии у детей. Первопричина развития
грыж — дефект развития брюшной стенки.
Однако есть некоторые особенности,
которые мы рассмотрим отдельно.

Пупочная
грыжа.

На
4-5 сутки после рождения ребенка отпадает
пуповина. Пупочное кольцо состоит из
двух частей. Нижняя часть, где проходят
пупочные артерии и мочевой проток,
хорошо сокращаются и образуют плотную
рубцовую ткань. В верхней части проходит
пупочная вена. Ее стенки тонкие, не имеют
мышечной оболочки, плохо сокращаются
в дальнейшем. Нередко при слабой брюшинной
фасции и незаращенной пупочной вене
образуется пупочная грыжа. Кроме этого
важнейшим фактором, способствующим
возникновению этой патологии, является
частое повышение внутрибрюшного
давления. Оно может быть вызвано,
например, частым плачем ребенка. Отверстие
в верхней части пупочного кольца может
быть широким, и не причинять беспокойство
ребенку. Но в случае небольшого дефекта
с твердыми краями беспокойство ребенка
возможно. Как правило, пупочная грыжа
всегда вправимая. Ущемленную пупочную
грыжу чаще встретить во взрослой
практике. Однако нам нередко приходится
оперировать детей с невправимыми грыжами
(когда грыжевой содержимое прикрепляется
к внутренней стенки кожи передней
брюшной стенки спайками).

Опыт
амбулаторного наблюдения детей с
пупочными грыжами, диагностированными
в раннем возрасте, позволяет с уверенностью
сказать, что к 5-7 летнему возрасту часто
наступает самоизлечение. Ликвидации
грыжи способствует укрепление брюшной
стенки. Это конечно массаж, укладывание
детей на животик, гимнастика. Хирургическое
лечение начинаем не ранее 5 летнего
возраста. Правильно и аккуратно
проведенная операция, позволяет устранить
грыжу с хорошим косметическим эффектом.
Как правило, рецидивов не бывает.

Грыжа
«белой линии» живота (предбрюшинная
липома).

Если
провести линию между пупком и мечевидным
отростком грудины – это и есть «белая
линия» живота. У прямой мышцы живота,
формирующую данную область, есть от 3-6
сухожильные перемычки. В месте пересечения
этих перемычек и «белой линии» живота
иногда бывают небольшие дефекты. В них
часто выпячивается предбрюшинный жир.
Если они располагаются в непосредственной
близости от пупочного кольца, их называют
околопупочными (параумбиликальными)
грыжами. К сожалению, эти грыжи не склонны
к самопроизвольному закрытию. Лечение
только оперативное, подобное операции
при пупочной грыже.

Паховая
грыжа.

Очень
частое хирургическое заболевание у
детей. Как правило, все грыжи у детей
раннего возраста врожденные. Каковы же
причины возникновения этой патологии?
Много мнений по этому поводу у детских
хирургов. Это и слабость передней брюшной
стенки и особенности строения паховой
области и незаращение вагинального
отростка брюшины и наследственность.
Попробуем по-порядку, на примере
врожденной паховой грыжи у мальчика.
Примерно с 6-го месяца внутриутробного
развития мальчика яички опускаются из
брюшной полости в мошонку по паховому
каналу. Поэтому эти грыжи называют
косыми. Для наглядности представьте
себя, что по трубке (вагинальному отростку
брюшины), как на лифте, яичко, ведомое
опускающим механизмом (гюнтеровом
тяжем) из брюшной полости спускается в
мошонку. Затем по плану идет закрытие
трубы (вагинального отростка брюшины)
и тем самым прекращение сообщения между
брюшной полостью и мошонкой. Если же
этого не происходит, то при повышении
внутрибрюшного давления в незаращенный
вагинальный отросток брюшины выходит
содержимое брюшной полости. Это паховая
грыжа. Зачем организму напрягаться и
растягивать живот, когда есть возможность
сбросить лишнее напряжение в «грыжевое
содержимое». И зачастую растет ребенок
и … увеличивается грыжевое выпячивание.
Лечение данной патологии только
оперативное. Технически проще ее
выполнять у ребенка старше 1 года. Однако
нередко операция ребенку показана сразу
при постановке диагноза. Ждать опасно.
Возможно возникновение грозного
осложнения — ущемление паховой грыжи.
Грыжевое выпячивание в паховой области
раньше то возникающее, то исчезающее
вдруг стало твердым, ребенок забеспокоился
и заплакал, возникла рвота, отказ от
еды. При дотрагивании до твердой «шишки»
в паху ребенку очень больно!!! Скорее
всего, у вас произошло ущемление паховой
грыжи. Не кормить, не поить и срочно в
больницу. Мышцы живота ущемили содержимое
грыжевого мешка. Это может быть участок
кишки, мочевого пузыря или яичник у
девочек. Если срочно не помочь ребенку,
то через некоторое время участок,
лишенный кровоснабжения, может
некротизироваться, т.е. омертветь. В
таком случае лечение очень тяжелое и
длительное. В моей практике было 2 случая,
грыжевым содержимым при ущемленной
грыже был участок слепой кишки с вторично
измененным аппендикулярным отростком.
Пришлось провести одновременно с
грыжесечением и аппендектомию.

Поверьте,
лучше до ущемления не доводить. Оперировать
ребенка с грыжей нужно здорового, с
хорошими анализами и в светлое время
суток. А это возможно только при плановой
операции. Каждый год в нашем отделении,
примерно 500 детям с данной патологией,
проводятся плановые оперативные
вмешательства. Операции длятся около
15-20 минут, проходят под масочным наркозом
и контролем опытных анестезиологов. И
вот, после небольшого периода реабилитации
— Ваш ребенок полностью здоров.

Диафрагмальные
грыжи

Диафрагмальная
грыжа это
выпячивание в грудную клетку органов
брюшной полости. Локализуется она в
пяти участках диафрагмы:

• 
на
месте пищеводного отверстия;

• 
щель
Богдалека на месте заднелатерального
отдела (врожденный дефект);

• 
передний
отдел диафрагмы в области грудины;

• 
сочетание
эмбриональной грыжи пупочного канатика
с дефектом в диа­фрагме и перикарде
приводит к грыжевому выпячиванию в
перикард;

• 
истончение
мышечной или сухожильной частей, аплазия
диафрагмы.

Диафрагма
разделяет груд­ную и брюшную полости,
пред­ставляет собой фиброзно-мышечную
перегородку и играет важную роль в акте
дыхания Фиброзная часть диафрагмы
за­нимает 35% всей ее поверхности, а в
вертеброкостальном тре­угольнике
бывают врожденные дефекты или истончение,
что яв­ляется причиной возникновения
заднелатеральных грыж.

Заднелатеральные
диа-фрагмальные грыжи широко варьируют
как по размерам, так и по локализации
(от маленькой щели до полного отсутствия
диафрагмы). В пренатальном пе­риоде
кишечник может выпячи­ваться в грудную
клетку и может находиться в брюшной
полости Степень развития легкого —
один из важных обстоятельств в выживании
детей при данном виде грыж. Легочная
гипоплазия возникает в том случае, когда
развивающиеся легкие плода сдавлены
кишечником, выпячивающимся в грудную
клетку. При этом умень­шается количество
бронхиальных ветвей и альвеол. Кроме
того, поражается сосудистая сеть легких:
артерии имеют меньший диаметр и более
толстую мы­шечную стенку. Поэтому у
таких детей часто возникает легочная
гипертензия.

врожденная
диафрагмальиая грыжа встречается с
частотой 1 на 2000 рождений. Многие из
детей с ВДГ и многоводней у матери
умирают после ро­ждения, так как
желудок пролабирует в плевральную
полость и имеет место значительное
недоразвитие легкого. После рождения
у ребенка возникают трудности в
прохождении воздуха в легкие, так как
нет сокращения диафрагмы и, кроме того,
сдавление усугубляется пневмотизацией
кишечника. Наблюдает­ся цианоз,
гипоксия, алкалоз. У таких детей уменьшен
живот в размерах (ладь­евидный живот),
некоторая асимметрия грудной клетки,
смещение тонов серд­ца, отсутствие
дыхания на стороне грыжи.

Диагноз
может быть установлен пренатально при
ультразвуковом иссле­довании, после
рождения — при рентгенологическом. По
литературным данным, от 5 до 25% диафрагмальных
грыж выявляются от 1 месяца до старости.
Диаг­ноз устанавливают случайно при
обследовании грудной клетки по поводу
рес­пираторной инфекции или
непроходимости.

Предоперационная
подготовка Ребенок
после установления диагноза должен
быть заинтубирован и переведен на ИВЛ
с мышечными релаксантами. Обязательна
декомпрессия желудка. Вентиляционное
давление должно быть снижено до 45 мм
рт.ст. и менее во избежание повреждения
гипоплазированно-го легкого. Готовят
ребенка к операции 24 часа и больше до
установления оп­тимальной величины
вентиляции, ликвидации легочной
гипертензии.

Хирургическое
лечение проводят
поперечным разрезом в эпигастральной
области. После извлечения органов
брюшной полости из грудной клетки,
уши­вают дефект нерассасывающимися
швами, а в грудную полость ставят дренаж.
Брюшную стенку растягивают, чтобы
увеличить объем или формируют
искус­ственную грыжу.

Из
перенесших операцию умирает 35-50%. Столь
высокие показатели ле­тальности не
меняются последние 10 лет. После операции
рост тканевых легоч­ных элементов
продолжается до 8-10 лет, компенсируя
задержку развития имевшую место при
рождении. В последующем отклонений от
нормы в физи­ческом развитии нет.

Релаксация
или эвентрация диафрагмы обусловлена
нейрогенными причинами или повреждением
диафрагмального нерва при операциях
на шее и в средостении. Наблюдается и
врожденная релаксация диафрагмы
небольшого ее участка или всей грудобрюшной
преграды чаще слева, однако описано и
двустороннее поражение. Во время вдоха
отрицательное внутриторокальное
давление приводит к парадоксальному
увеличению грыжевого выпячивания и
смещению средостения в противоположную
сторону. Клинически это проявля­ется
респираторным дистрессом и пневмонией.
Высокое стояние диафрагмы, выявленное
при рентгенографии, подтверждает
диагноз. На УЗИ можно уви­деть
парадоксальные движения во время вдоха
и выдоха.

Лечение — хирургическая
коррекция. Доступ — торокотомический в
7 межреберье. Диафрагму гофрируют в
складки широкими швами нерассасы­вающимся
материалом.

Ретростерналъные
грыжи бывают
двух видов: дефект в ретростерналь-ном
отделе и перикарде, сочетающийся с
эпигастральным диастазом или гры­жей
пупочного канатика; парстернальная или
грыжа через отверстие Морганьи (между
стернальным и реберным краем диафрагмы).
Лечение оперативное.

ГОУ ВПО

Самарский государственный медицинский
университет

Кафедра детской хирургии

Реферат на тему:

«Грыжи живота у
детей».

Выполнила студентка

лечебного факультета

5 курса 522группы

Шаламова А.Е.

Преподаватель

Завьялкин В.А.

Самара 2012