Грыжи редкой локализации диафрагмальные грыжи

Грыжи редкой локализации диафрагмальные грыжи thumbnail

Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Общие сведения

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности.

Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа

Причины

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

  • Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
  • Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
  • Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
  • Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
  • Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

Патогенез

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Классификация

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

  • По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
  • По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
  • По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.
Читайте также:  Новорожденная грыжа с кишками

Симптомы диафрагмальных грыж

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.

У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Осложнения

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Диагностика

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

  • Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
  • Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
  • Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.

КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.

Лечение диафрагмальных грыж

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

  • Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
  • Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

Читайте также:  Паховая грыжа операция пос

Источник

Диафрагмальная
грыжа — перемещение брюшных органов в
грудную полость через

дефекты
или слабые зоны диафрагмы. Истинная
грыжа характеризуется наличием

грыжевых
ворот, гры мешка и грыжевого содержимого.
При отсутствии

грыжево
мешка грыжу называют ложной. При истинной
грыже грыжевой мешок

образован
париетальной брюшиной, сверху покрытой
парие плеврой.

По
происхождению грыжи диафрагмы делят
на травматические (см. раздел

«Повреждения
диафрагмы») и нетравматические.

Среди
нетравматических грыж выделяют: ложные
врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы,
истинные грыжи слабых зон диаф, истинные
грыжи атипичной

локализации,
грыжи естествен отверстий диафрагмы
(пищеводного отверстия,

редкие
грыжи естественных отверстий).

Ложные
врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы
образуются в результате незаращения

существующих
в эмбриональном периоде сообщений между
грудной и брюшной полостью.

Истинные
грыжи слабых зон диафрагмы возникают
при повы внутрибрюшного

давления
и выхождении брюшных органов через
грудинно-реберное пространство

(грыжа
Ларрея — Морганьи—ретрокостостернальная
грыжа), пояснично-реберное

про
(грыжа Бохдалека), непосредственно в
области слабо­развито

грудинной
части диафрагмы (ретростернальная
грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут
быть сальник, поперечная ободочная
кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

(парастернальная
липома).

Истинные
грыжи атипичной локализации встречаются
редко и отличаются от

релаксации
диафрагмы наличием грыжевых ворот, а
следовательно, возможностью

развития
ущемления.

Грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы выделяют
в отдель группу, так как они

возникают
наиболее часто, имеют особен анатомического
строения,

клинических
проявлений и требуют определенных
принципов лечения (см. раздел

«Грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы»).

Описывают
отдельные случаи редких грыж других
естественных отверстий диафрагмы

(щели
симпатического нерва, отверстия ниж
полой вены).

Клиника
и диагностика: появление и степень выра
симптомов

диафрагмальных
грыж зависят от характера перемещенных
брюшных органов в

плевральную
полость, их объе, степени наполнения
перемещенных полых органов,

сдавления
и перегиба их в области грыжевых ворот,
степени коллапса легкого и

смещения
средостения, размеров и формы грыжевых
ворот.

Симптомы:
желудочно-кишечные, легочно-сердечные
и общие. Факторы, приводящие к

повышению
внутрибрюшного давления, усиливают
выраженность симптомов заболевания

в
связи с увели содержимого грыжевого
мешка.

Больные
жалуются на чувство тяжести и боли в
подложечной области, грудной

клетке,
подреберьях, одышку и сердцебиение,
возникающие после обильного приема

пищи.
Часто отмечают буль и урчание в грудной
клетке на стороне грыжи,

усиление
одышки в горизонтальном положении.
После еды бывает рвота при­нято

пищей,
что приносит облегчение. При завороте
желудка, соп­ровождающемс

перегибом
пищевода, развивается парадоксальная
дисфагия (твердая пища проходит

лучше
жидкой).

Большое
диагностическое значение имеет прямая
зависимость выраженности

клинических
симптомов от степени наполнения
желудочно-кишечного тракта.

Ущемление
диафрагмальной грыжи характеризуют
резкие боли в соответствующей

половине
грудной клетки или в эпигастральной
области, иррадиирующие в спину,

лопатку.
Ущемление полого орга может привести
к некрозу и перфорации его

стенки
с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить
диафрагмальную грыжу можно при наличии
в ана травмы,

перечисленных
выше жалоб, уменьшении подвиж грудной
клетки и сглаживании

межреберных
промежутков на стороне поражения,
западении живота при больших

длительно
существующих грыжах, определении
притупления или тимпанита над

соответствующей
половиной грудной клетки, меняющих
интен в зависимости

от
степени наполнения желудка и кишеч,
выслушивании перистальтики кишечника

или
шума плеска в этой зоне при одновременном
ослаблении или полном отсутствии

дыхательных
шумов, смещении тупости средостения в
непоражен сторону.

Окончательный
диагноз устанавливают при рентгенологическом
исследовании.

Рентгенологическая
картина зависит от характера и объема
переместившихся в

грудную
клетку брюшных органов, от степени
наполнения желудочно-кишечного

тракта.
При выпадении желудка виден большой
горизонтальный уровень в левой

половине
грудной клетки, поднимающийся при приеме
жидкости и пиши. При выпадении

петель
тонкой кишки на фоне легочного поля
опре отдельные участки

просветления
и затемнения. Перемеще селезенки или
печени дает затемнение в

соответствующем
отде

ле
легочного поля. У некоторых больных
хорошо видны купол диаф и брюшные

органы,
расположенные выше него.

При
контрастном исследовании желудочно-кишечного
тракта определяют характер

выпавших
органов (полый или паренхима), уточняют
локализацию и размеры

грыжевых
ворот на основании картины сдавления
выпавших органов на уровне

отвер
в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У
некоторых больных для

уточнения
диагноза накладывают диагностический
пневмоперитонеум. При ложной

грыже
воздух может пройти в плевральную
полость (рентгенологически определяют

картину
пневмоторакса).

Лечение:
в связи с возможностью ущемления при
диафраг грыже показана

операция.
При правосторонней локализации грыжи
операцию производят через

трансторакальный
доступ в четвертом межреберье, при
парастернальных грыжах

лучший
до — верхняя срединная лапаротомия, при
левосторонних грыжах показан

трансторакальный
доступ в седьмом — восьмом меж.

После
разделения сращений, освобождения краев
дефекта в диафрагме низводят

перемещенные
органы в брюшную полость и ушивают
дефект отдельными узловыми швами

с
образованием дубликатуры. При больших
размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому
замещению диафрагмы протезами из
капрона, нейлона, тефлона,

лавсана
и др.

При
парастернальных грыжах (грыжа Ларрея,
ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные
органы, выворачивают и отсекают у шейки
грыжевой мешок, накладывают

и
последовательно завязывают П-образные
швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок
влагалища брюшных мышц, надкостницу
грудины и ребер.

При
грыжах пояснично-реберного пространства
дефект диаф ушивают

трансабдоминально
отдельными швами с образо дубликатуры.

При
ущемленных диафрагмальных грыжах доступ
транстора. После рассечения

ущемляющего
кольца исследуют содер грыжевого мешка.
При сохранении

жизнеспособности
выпав орган вправляют в брюшную полость,
при необратимых

изме
— резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

7. Грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы.
Классификация. Патофизиология. Особенности
клиники аксиальных и параэзофагеальных
грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы
лечения аксиальных и параэзофагеальных
грыж
.

Читайте также:  Магия избавление от грыжи

Грыжи
могут быть врожденными и приобретенными.
Выделяют скользящие (аксиальные)

и
параэзофагеальные грыжи пищеводно
отверстия диафрагмы .

Скользящие
грыжи. Кардиальный отдел желудка,
расположен мезоперитонеально,

перемещается
выше диафрагмы по оси пищевода и принимает
участие в образовании

стенки
грыжевого мешка. Скользящие грыжи по
классификации Б. В. Петровского и Н.

Н.
Каншина подразделяют на пищеводные,
кардиальные,

кардиофундальные
и гигантские (субтотальные и тотальные
желу), при

которых
происходит заворот желудка в грудную
по. Скользящая грыжа может

быть
фиксированной и нефикси. Кроме того,
выделяют приобретенный

короткий
пищевод (кардия расположена над диафрагмой
на уровне 4 см I степень,

выше
4 см — II степень) и врожденный короткий
пищевод (грудной желудок). По

этиологическому
фактору скользящие грыжи могут быть
тракционными, пульсионными и

смешанными.
Основное зна в развитии приобретенных
скользящих грыж

пищеводного

отверстия
диафрагмы имеет тракционный механизм,
возникающий при сокращении

продольной
мускулатуры пищевода в результате
вагальных рефлексов с желудка и

других
органов при язвенной болезни, холецистите
и других заболеваниях. К

развитию
пульсионных грыж приводят конституциональная
слабость межуточной

тка,
возрастная инволюция, ожирение,
беременность, факторы, способствующие

повышению
внутрибрюшного давления. При сколь
грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы
часто развива ется недостаточность
кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному
рефлюксу (см. раздел «Недостаточность
кардии»).

Клиника
и диагностика: при скользящих грыжах
пи отверстия диафрагмы

симптомы
обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные
жалуются на жгучие или тупые

боли
за гру, на уровне мечевидного отростка,
в подложечной области, в

подреберьях,
иррадиирующие в область сердца, лопатку,
левое плечо Нередко

больных
наблюдают терапевты по поводу стенокар.
Боль усиливается в

горизонтальном
положении больного и при физической
нагрузке, при наклонах

туловища
вперед (симптом, «шнурования ботинка»),
т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный
рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой,
срыгиванием,

изжогой.
Со временем у больных появляется
дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся
характер и становится постоянной при
развитии пептической

стриктуры
пищевода. Частый симптом — кровотечение,
которое обычно бывает

скрытым,
редко проявляется рвотой кровью алого
цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным
стулом. Анемия может быть единственным
симптомом заболе.

Кровотечение
происходит путем диапедеза, из эрозий
и язв при пептическом

эзофагите.

Решающее
значение в установлении диагноза грыжи
пищевод отверстия диафрагмы

имеет
рентгенологическое исследование.

Исследование
проводят в вертикальном и горизонтальном
поло больного и в

положении
Тренделенбурга (с опущенным головным
концом стола).

При
скользящих грыжах отмечают продолжение
складок сли оболочки

кардиального
отдела желудка выше диафрагмы, наличие
или отсутствие укорочения

пищевода,
развернутый угол Гиса, высокое впадение
пищевода в желудок, уменьшение

газового
пузыря, рефлюкс контрастного вещества
из желудка в пищевод.

Расположение
кардии над диафрагмой является
патогномоничным признаком

кардиальной
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите
пищевод может быть рас и укорочен.
Эзофагоскопия

целесообразна
при пептической стриктуре пищевода,
язве, подозрении на рак,

кровотечении.
Она позволяет уточнить длину пищевода,
оценить тяжесть эзофагита,

определить
степень недостаточности кардии, исключить
малигнизацию язвенных

дефектов.
Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса
может быть подтверждено данными

внутрипищеводной
рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см.
раздел «Пищевод»,

«Спе
методы исследования»).

Параэзофагеальные
грыжи подразделяют на фундальные,
антральные, кишечные,

кишечно-желудочные,
сальниковые . Кардия остается, на месте,
а через пищеводное

отверстие
диафрагмы рядом с пищеводом происходит
смещение в средостение желудка

или
кишечника. В отличие от скользящих грыж
при параэзофагеальных грыжах

возможно
развитие ущемления. Чаще наблюдают
фундальные грыжи.

При
параэзофагеальных грыжах клиническая
картина зависит от вида и содержимого

грыжи,
степени смещения окружающих ор.
Замыкательная функция кардии не

нарушена
(нет симпто желудочно-пищеводного
рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные
или сердечно-легочные жалобы. Наиболее
часто бывает

перемещение
в грудную полость желудка, проявляющееся
болями в эпигастральной

области
и за грудиной, возникающими после приема
пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении
наблю резкие боли, рвота с примесью
крови.

При
параэзофагеальных грыжах во время
рентгеноскопии груд клетки выявляют в

заднем
средостении на фоне тени сердца округлое
просветление, иногда с уровнем

жидкости.
При контрастировании желудка уточняют
расположение кардии по отношению

к
диафрагме, изучают состояние перемещенной
в груд клетку части желудка и ее

взаимоотношение
с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия
показана при

подозрении
на язву полип или на рак желудка.

Лечение:
при неосложненных скользящих грыжах
пищевод отверстия диафрагмы

проводят
консервативное лечение, ко направлено
на снижение

желудочно-пищеводного
рефлюкса уменьшение явлений эзофагита,
предупреждение

повышения
внутрибрюшного давления. Больным
рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем
кровати, избегать положений тела,
облегчающих воз­никновени

рефлюкса,
следить за регулярной функцией кишечника
Питание должно быть

небольшими
порциями 5—6 раз в день последний прием
пищи за 3—4 ч до сна. В

зависимости
от выраженности эзофагита назначают
механически и химически щадящую

диету
(стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна
содержать боль количество

белков.
Назначают ощелачивающие, обволаки,
вяжущие средства,

местноанестезирующие
препараты, спазмолитики, антациды,
церукал, седативные

средства
и витамины Хирургическое лечение при
скользящей грыже пищеводного

отверстия
диафрагмы показано при кровотечении,
развитии пептической стриктуры

пищевода,
а также при безуспешности длительной
консервативной терапии у больных

с
выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита
(см. раздел «Пищевод»).

При
параэзофагеальных грыжах всем больным
показано хирур лечение в

связи
с возможностью развития ее ущемления
Операция состоит в низведении брюшных

органов
и сшивании кра пищеводного отверстия
диафрагмы (крурорафия) позади

пище.
При сочетании параэзофагеальной грыжи
с недостаточнос кардии

операцию
дополняют фундопликацией по Ниссену.
При ущемленных грыжах больных

оперируют
так же, как при других диафрагмальных
грыжах.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник