Грыжи топографическая анатомия оперативная хирургия
1 Классификация Грыжа — это выхождение из брюшной полости ее содержимого, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота — это место брюшной стенки, через которое грыжевой мешок с содержимым выходит за ее пределы. Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами и состоит из дна, тела и шейки. Грыжевым содержимым может быть сальник, петли тонкой кишки и другие органы.
Классификация грыж. Внутренние — грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана, сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др. виды диафрагмальных грыж. Наружные- паховые (прямые и косые), бедренные, белой линии живота, пупочные, спигелиевой линии, поясничные, запирательные, послеоперационные.
По этиологии — врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи. По клиническим признакам — вправимые, невправимые и ущемленные. Грыжа считается вправимой, если ее содержимое легко вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже, невозможность вправления связана со сращениями грыжевого содержимого со стенками мешка, без признаков непроходимости. Ущемление грыжи — сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Виды ущемлений: пристеночное и ретроградное. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах — пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи. При ретроградном ущемлении ущемляется две и более кишечные петли. При этом в патологический процесс вовлекаются петли находящиеся и в брюшной полости.
Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен стенкой полого органа, не покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже др. органы). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.
2. Паховые грыжи Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала.
Цель операций — устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций:
послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием;
рассечение грыжевых ворот;
выделение грыжевого мешка;
вскрытие мешка и ревизия его содержимого;
перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки;
пластическое закрытие грыжевых ворот.
Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10 — 12 см. Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару-Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др.
3. Пупочные грыжи Разрез проводят на несколько см. выше пупка с обходом его слева, продолжающийся на 3 -4 см. ниже. У тучных людей делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Далее рассекают пупочное кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. После вправления содержимого брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом. Используют пластику по Мейо или по Сапежко.
4. Грыжи белой линии живота Операционная тактика проводится также как и при пупочных грыжах. Пластику проводят по Сапежко — Дьяконову, т.е. создают дупликатуру из слоев апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем наложения нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
5. Ущемленные грыжи В случаях ущемленных грыж ущемляющее кольцо рассекают только после фиксации ущемленного органа. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли должны быть выведены, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление. Сине-багровый цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов и перистальтики говорит о ее нежизнеспособности. В этих случаях производят резекцию кишки. Резекция кишки проводится в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30 — 40 см., а отводящей — на 15 — 20см.
Источник
ÀÍÀÒÎÌÎ-ÒÎÏÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÄÀÍÍÛÅ È ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÀÍÀÒÎÌÈß ÁÅÄÐÅÍÍÎÉ ÃÐÛÆÈ
Ðàçëè÷íûå âèäû áåäðåííûõ ãðûæ ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé â îáëàñòè ñêàðïîâà òðåóãîëüíèêà. Âåðõíÿÿ ÷àñòü ñêàðïîâà òðåóãîëüíèêà ñâåðõó îãðàíè÷åíà ïàõîâîé ñâÿçêîé, ìåäèàëüíî-äëèííîé ïðèâîäÿùåé ìûøöåé (m. adductor longus), ëàòåðàëüíî ïîðòíÿæíîé ìûøöåé (m. sartorius). Ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé èìååòñÿ äâà ïðîñòðàíñòâà: ñîñóäèñòàÿ ëàêóíà (lacuna vasorum) è ìûøå÷íàÿ ëàêóíà (lacuna musculorum), ðàçäåëåííûå ïîäâçäîøíî-ãðåáåøêîâîé ñâÿçêîé (lig. ilio-pectineum-BNA), ïîäâçäîøíî-ãðåáåøêîâîé äóãîé (arcus ilio-pectineus-PNA), êîòîðàÿ îòõîäèò îò ïàõîâîé ñâÿçêè è ïðèêðåïëÿåòñÿ ê ïîäâçäîøíî-ãðåáåøêîâîìó âîçâûøåíèþ (eminentia ilio-pectinea). Ñîñóäèñòàÿ ëàêóíà ðàñïîëîæåíà ìåäèàëüíî, ÷åðåç íåå ïðîõîäÿò áåäðåííàÿ àðòåðèÿ è âåíà, ðàñïîëàãàþùèåñÿ íåïîñðåäñòâåííî ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé.
Ìûøå÷íàÿ ëàêóíà ñîäåðæèò ïîäâçäîøíî-ïîÿñíè÷íóþ ìûøöó (m. iliopsoas) è áåäðåííûé íåðâ (ï. femoralis), ðàñïîëàãàåòñÿ ëàòåðàëüíî îò ñîñóäèñòîé ëàêóíû, çàíèìàÿ îêîëî % ïðîìåæóòêà ìåæäó ïàõîâîé ñâÿçêîé è âåðõíåé âåòâüþ ëîííîé êîñòè (ðèñ. 84). Çíàíèå ýòèõ àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòåé èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå è ïðè îïåðàöèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ áåäðåííûõ ãðûæ.
Ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé õîðîøî ðàçâèòà ïîäêîæíîæèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïîâåðõíîñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ðàñïîëîæåíû ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé ïàðàëëåëüíî áåäðåííîé àðòåðèè è ïðèíèìàþò áîëüøèíñòâî ïîâåðõíîñòíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ íèæíåé êîíå÷íîñòè. Ãëóáîêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîäïàõîâûå) ñîïðîâîæäàþò áåäðåííóþ âåíó. Ñàìûé êðóïíûé èç ýòèõ óçëîâ íîñèò íàçâàíèå óçëà Ïèðîãîâà (Ðîçåíìþëëåðà) è ðàñïîëàãàåòñÿ â ïðåäåëàõ áåäðåííîãî êîëüöà. Ýòè óçëû ïðèíèìàþò ëèìôó èç ãëóáîêèõ îòäåëîâ íèæíåé êîíå÷íîñòè.
Ðèñ. 84. Ìûøå÷íàÿ è ñîñóäèñòàÿ ëàêóíû (ïîëóñõåìàòè÷åñêè) ïîLanz è Wachsmuth (Ã. Å. Îñòðîâåðõîâ, Ä. Í. Ëóáîöêèé, 10. Ì. Áîìàø. Êóðñ îïåðàòèâíîé õèðóðãèè è òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè. Ì., 1963).
1 spina iliaca anterior superior; 2 n. cutaneus femoris lateralis; 3 lig. inguinale; 4 arcus ilio-pectmeus (lig. iliopectineum); 5 n. femoralis; 6 ramus femoralis n. genitofemoralis (n. lumbo-inguinalis BNA); 7 a. femoralis; 8 v. femoralis; 9 êëåò÷àòêà âíóòðåííåãî áåäðåííîãî êîëüöà; 10 nodus lymphaticus inguinalis profundus ( ëèìôàòè÷åñêèé óçåë Ðîçåíìþëëåðà Ïèðîãîâà ); 11 fascia pectinea; 12 lig. lacunare; 13 tuberculum pubicum; 14 m. pectineus; 15 vasaobturatoria è n.obturatorius; 16 membranaobturatoria; 17 m. iliopsoas.
Ïîâåðõíîñòíûé ëèñòîê øèðîêîé ôàñöèè áåäðà ðàñïîëàãàåòñÿ íàä áåäðåííûìè ñîñóäàìè, îáðàçóÿ ó ìåäèàëüíîãî êðàÿ âåíû ñåðïîâèäíûé îòðîñòîê (processus falciformis), êðàÿ êîòîðîãî âûðàæåíû õîðîøî è îôîðìëåíû â âèäå ïîëóëóííûõ ñêëàäîê âåðõíèé è íèæíèé ðîæêè (cornu superior, cornu inferior). Âåðõíèé ðîã ïðîõîäèò íàä áåäðåííîé âåíîé è ïîäâîðà÷èâàåòñÿ ïîä ïàõîâóþ ñâÿçêó, âïëåòàÿñü â ëàêóíàðíóþ ñâÿçêó (lig. lacunare, lig. Gimbernati).
Íèæíèé ðîã ïîäõîäèò ïîä áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíîé, íàïðàâëÿÿñü äàëüøå ê ãðåáåøêîâîé ôàñöèè (fascia pectinea). Ïðîñòðàíñòâî, îãðàíè÷åííîå ñåðïîâèäíûì îòðîñòêîì, íàçûâàåòñÿ îâàëüíîé ÿìêîé (fossa ovalis BNA, hiatus saphenus PNA), îíî âûïîëíåíî æèðîâîé êëåò÷àòêîé è ïîêðûòî ðàçðûõëåííûì ó÷àñòêîì ïîâåðõíîñòíîãî ëèñòêà øèðîêîé ôàñöèè áåäðà (ðåøåò÷àòàÿ ôàñöèÿ fascia cribrosa). ×åðåç ýòó ôàñöèþ ïðîõîäÿò êðîâåíîñíûå è ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû.
Áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà âïàäàåò â áåäðåííóþ âåíó íàä íèæíèì ðîãîì ñåðïîâèäíîãî îòðîñòêà íà ðàññòîÿíèè 3 ñì îò ïàõîâîé ñâÿçêè. Íà ãëóáîêîé ïëàñòèíêå øèðîêîé ôàñöèè áåäðà ðàñïîëàãàþòñÿ áåäðåííàÿ àðòåðèÿ è áåäðåííàÿ âåíà. Ãëóáîêàÿ ïëàñòèíêà (ëèñòîê) øèðîêîé ôàñöèè áåäðà ïîêðûâàåò ïîäâçäîøíîïîÿñíè÷íóþ ìûøöó (m. iliopsoas) è ãðåáåøêîâóþ ìûøöó (m. pectineus). Ýòîò ó÷àñòîê øèðîêîé ôàñöèè áåäðà íîñèò íàçâàíèå ãðåáåøêîâîé ôàñöèè. Ñ ýòîé ôàñöèåé õèðóðã âñòðå÷àåòñÿ ïðè îïåðàöèè áåäðåííîé ãðûæè è ïðè äîñòàòî÷íîé ïëîòíîñòè ôàñöèè èñïîëüçóåò åå äëÿ ïëàñòèêè.  îáëàñòè îâàëüíîé ÿìêè îòõîäÿò âåòâè a. pudenda externa, a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îäíîèìåííûìè âåíàìè, âïàäàþùèìè â áåäðåííóþ âåíó èëè áîëüøóþ ïîäêîæíóþ âåíó. Ýòè ñîñóäû ðàñïîëàãàþòñÿ â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ê áåäðåííîìó êàíàëó ìåñòó âûõîäà áåäðåííîé ãðûæè. Ïîâåðõíîñòíûå ñëîè èííåðâèðóþòñÿ âåòâÿìè ï. lumboinguinalis è îò÷àñòè âåòâÿìè n. iliohypogastricus è n. ilioinguinalis. Áåäðåííûé íåðâ (n. femoralis) âûõîäèò íà áåäðî ÷åðåç ìûøå÷íóþ ëàêóíó è â îáëàñòè ñêàðïîâà òðåóãîëüíèêà ðàñïîëàãàåòñÿ êíàðóæè îò áåäðåííîé àðòåðèè, îòäåëÿÿñü îò íåå ãëóáîêîé ïëàñòèíêîé øèðîêîé ôàñöèè áåäðà.
Áåäðåííûé êàíàë. À. Ï. Ïðîêóíèí (1900), ïðîâîäèâøèé èññëåäîâàíèÿ ïî àíàòîìèè áåäðåííîé ãðûæè, ïðèøåë ê çàêëþ÷åíèþ, ÷òî áåäðåííîãî êàíàëà áåç áåäðåííîé ãðûæè íåò è îáðàçîâàíèå åãî íàáëþäàåòñÿ òîëüêî ïðè ðàçâèòèè áåäðåííîé ãðûæè.
Áåäðåííàÿ ãðûæà ïðîõîäèò ñêâîçü áðþøíóþ ñòåíêó, ñïóñêàÿñü â ñîñóäèñòóþ ëàêóíó ÷åðåç âíóòðåííåå áåäðåííîå êîëüöî, îãðàíè÷åííîå ñïåðåäè (è ñâåðõó) ìåäèàëüíîé ÷àñòüþ ïàõîâîé ñâÿçêè, ñçàäè (è ñíèçó) ãîðèçîíòàëüíîé âåòâüþ ëîííîé êîñòè, ïðèêðûòîé çäåñü ëàêóíàðíîé ñâÿçêîé è îòõîäÿùåé îò íåå ãðåáåøêîâîé ôàñöèåé, ñíàðóæè áåäðåííîé âåíîé (ñîñóäèñòûì âëàãàëèùåì), à ñ ìåäèàëüíîé ñòîðîíû âîãíóòûì êðàåì ëàêóíàðíîé ñâÿçêè. Ëàêóíàðíàÿ ñâÿçêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íåáîëüøóþ, âååðîîáðàçíî ðàñùåïëÿþùóþñÿ ñóõîæèëüíóþ ïëàñòèíêó, îòõîäÿùóþ îò ïàõîâîé ñâÿçêè ê âåðõíåé âåòâè ëîííîé êîñòè íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ìåñòîì ïðèêðåïëåíèÿ ïàõîâîé ñâÿçêè ê ëîííîìó áóãîðêó.
Ëàêóíàðíàÿ ñâÿçêà ó ìóæ÷èí èìååò áîëüøóþ ïëîòíîñòü, ÷åì ó æåíùèí; â ïîæèëîì âîçðàñòå, îñîáåííî ó æåíùèí, ýòà ñâÿçêà îïóñêàåòñÿ è ñîïðîòèâëÿåìîñòü åå óìåíüøàåòñÿ.
Ïîïåðå÷íûå ðàçìåðû âíóòðåííåãî áåäðåííîãî êîëüöà ó ìóæ÷èí ñîñòàâëÿþò 1,2 ñì, ó æåíùèí 1,8 ñì. Áîëüøèå ðàçìåðû âíóòðåííåãî áåäðåííîãî êîëüöà ó æåíùèí îòðàæàþò àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè òàçà æåíùèí, èìåþùåãî áîëüøèå ðàçìåðû â ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòè.  ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå âíóòðåííåå áåäðåííîå êîëüöî èìååò âèä óçêîé ùåëè, ÷åì, î÷åâèäíî, îáúÿñíÿåòñÿ áîëüøàÿ ðåäêîñòü áåäðåííûõ ãðûæ ó äåòåé.
Ïðè îñìîòðå ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé âèäíî íåáîëüøîå óãëóáëåíèå áðþøèíû, ðàñïîëîæåííîå ñîîòâåòñòâåííî âíóòðåííåìó áåäðåííîìó êîëüöó ìåäèàëüíåå áåäðåííûõ ñîñóäîâ; ýòî óãëóáëåíèå (fovea femoralis) îòäåëÿåòñÿ îò ëåæàùåé íàä íèì fovea inguinalis medialis ëèøü ïàõîâîé ñâÿçêîé, à îò ëåæàùåé ïîä íèì fovea obturatoria âåðõíåé âåòâüþ ëîííîé êîñòè. Òàêèì îáðàçîì, àíàòîìè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ íèæíåãî îòäåëà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íàä è ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé îïðåäåëÿþò âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ÷åòûðåõ âèäîâ íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ (ïàõîâàÿ êîñàÿ, ïàõîâàÿ ïðÿìàÿ, áåäðåííàÿ è çàïèðàòåëüíàÿ).
Ïðîéäÿ ÷åðåç âíóòðåííåå áåäðåííîå êîëüöî (anulus femoralis internus) è îáðàçóÿ áåäðåííûé êàíàë (äëèíîé 12 ñì), áåäðåííûå ãðûæè âûõîäÿò èç-ïîä ïàõîâîé ñâÿçêè êíóòðè îò áåäðåííîé âåíû. Íàðóæíîå áåäðåííîå êîëüöî (anulus femoralis externus) ðàñïîëàãàåòñÿ íà ðàññòîÿíèè 22,5 ñì êíèçó îò ïàõîâîé ñâÿçêè. Áåäðåííûé êàíàë ÿâëÿåòñÿ «ñëàáûì» ìåñòîì â ñîñóäèñòîé ëàêóíå. Ïðîõîäÿ êîðîòêèé áåäðåííûé êàíàë, áåäðåííàÿ ãðûæà âñòðå÷àåò íà ñâîåì ïóòè èìåþùèåñÿ çäåñü àíàòîìè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ, êîòîðûå è ñîñòàâëÿþò îáîëî÷êè ãðûæåâîãî ìåøêà ïðåäáðþøèííóþ êëåò÷àòêó, ôàñöèàëüíóþ ïëàñòèíêó (septum femorale), îáðàçîâàííóþ ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé, õîðîøî ðàçâèòóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó êàíàëà, ðåøåò÷àòóþ ôàñöèþ, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó è êîæó.
Ïðè áåðåæíîì àíàòîìè÷íîì ðàññå÷åíèè òêàíåé âî âðåìÿ îïåðàöèè áåäðåííîé ãðûæè îáíàðóæåíèå è âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà îáû÷íî íå ïðåäñòàâëÿåò êàêèõ-ëèáî òðóäíîñòåé. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó îòíîøåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ê áëèçëåæàùèì êðîâåíîñíûì ñîñóäàì: êíàðóæè v. femoralis, ñâåðõó a. epigastrica inferior, ìåäèàëüíî a. obturatoria â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îíà îòõîäèò a. epigastrica inferior. Ïðè ýòîì âàðèàíòå õîäà çàïèðàòåëüíîé àðòåðèè ãðûæåâûå âîðîòà îêàçûâàþòñÿ îêðóæåííûìè êîëüöîì èç ñîñóäîâ (v. femoralis, a. epigastrica inferior, a. obturatoria), êîòîðîå íà çàðå õèðóðãèè íàçâàëè «corona mortis» (âåíåö ñìåðòè) èç-çà îïàñíîñòè ïîâðåæäåíèÿ çàïèðàòåëüíîé àðòåðèè.
Õèðóðãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ áåäðåííîé ãðûæè ñòàâèò îñíîâíîé çàäà÷åé õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áåäðåííûõ ãðûæ ëèêâèäàöèþ áðþøèííîé âîðîíêè è çàêðûòèå âíóòðåííåãî áåäðåííîãî êîëüöà.
Ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå. Ïî ñâîåé ÷àñòîòå áåäðåííûå ãðûæè ñòîÿò íà âòîðîì ìåñòå ïîñëå ïàõîâûõ, ñîñòàâëÿÿ îò 16,9 (Ã. Â. Àëèïîâ, 1923) äî 5,3 % (Â. È. Äîáðîòâîðñêèé, 1935) îáùåãî ÷èñëà ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî áåäðåííûõ ãðûæ íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ â âîçðàñòå 4060 ëåò. Áåäðåííûå ãðûæè ðàçâèâàþòñÿ ÷àùå ó æåíùèí, ñîñòàâëÿÿ îò 80 (Ï. È. Òèõîâ, 1914) äî 74 % (Ë. Í. Êåíàðñêàÿ, 1941). Ó äåòåé áåäðåííûå ãðûæè áûâàþò êðàéíå ðåäêî. Í. Â. Øâàðö íàáëþäàë áåäðåííóþ ãðûæó òîëüêî îäèí ðàç ó äåâî÷êè 9 ëåò. Íà ìàòåðèàëå äåòñêèõ áîëüíèö Ìîñêâû çà 1937 ã. áåäðåííûå ãðûæè ó äåòåé äî 11-ëåòíåãî âîçðàñòà íå âñòðå÷àëèñü (Ë. Í. Êåíàðñêàÿ).
Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ïðàâîñòîðîííèå áåäðåííûå ãðûæè íàáëþäàþòñÿ â 63 %, ëåâîñòîðîííèå â 30 %, äâóñòîðîííèå â 7 %. Ñî÷åòàíèå áåäðåííûõ ãðûæ ñ äðóãèìè ãðûæàìè áðþøíîé ñòåíêè îòìå÷àëîñü, ïî äàííûì Ë. Í. Êåíàðñêîé, â 5,5 %. Äâóñòîðîííèå áåäðåííûå ãðûæè áûâàþò ÷àùå â ïîæèëîì âîçðàñòå.
Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ òàê íàçûâàåìàÿ òèïè÷íàÿ áåäðåííàÿ ãðûæà (hernia femoralis typica), âûõîäÿùàÿ ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé èç áåäðåííîãî êàíàëà, ìåäèàëüíåå áåäðåííîé âåíû. Òèïè÷íûå áåäðåííûå ãðûæè ìîãóò èìåòü îòäåëüíûå âûïÿ÷èâàíèÿ äèâåðòèêóëû, îòõîäÿùèå â ñòîðîíó îò îñíîâíîãî ìåøêà, îáðàçóÿ òàê íàçûâàåìóþ hernia femoralis interparietalis. Íàáëþäàþòñÿ è ìíîãîêàìåðíûå ãðûæåâûå ìåøêè, âûõîäÿùèå â îòäåëüíûå îòâåðñòèÿ èñòîí÷åííîé ðåøåò÷àòîé ïëàñòèíêè. Îòêëîíåíèÿ îò îáû÷íîãî âèäà ãðûæåâîãî ìåøêà îïðåäåëÿþòñÿ îáû÷íî íà îïåðàöèè.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ê ãðûæåâîìó ìåøêó áåäðåííîé ãðûæè ìîæåò ïðèëåãàòü ñìåùåííîå ÿè÷êî (À. Ï. Êðûìîâ). Î áåäðåííîé ýêòîïèè, ïðè êîòîðîé ÿè÷êî ðàñïîëàãàåòñÿ â ñêàðïîâîì òðåóãîëüíèêå, áëèæå ê ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè áåäðà, óïîìèíàåò Å. Ñ. Øàõáàçÿí (1957).
Ñîäåðæèìîå ãðûæåâûõ ìåøêîâ áåäðåííîé ãðûæè. Ãðûæåâûå ìåøêè áåäðåííîé ãðûæè ÷àùå âûïîëíÿþòñÿ ñàëüíèêîì è ïåòëÿìè òîíêîé êèøêè, ðåæå âñòðå÷àåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì, êðàéíå ðåäêî æåëóäîê, æåë÷íûé ïóçûðü.
Âìåñòå ñ ãðûæåâûì ìåøêîì ïðè áåäðåííûõ ãðûæàõ ìîãóò ñïóñêàòüñÿ ìî÷åâîé ïóçûðü è ìî÷åòî÷íèêè. Ðàçâèòèå áåäðåííûõ ãðûæ â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò ïî òèïó ñêîëüçÿùèõ ãðûæ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü ìîæåò ðàñïîëàãàòüñÿ ïàðàïåðèòî-íåàëüíî, ýêñòðàïåðèòîíåàëüíî è èíòðàïåðèãîíåàëüíî, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò òàêîìó æå ðàñïðåäåëåíèþ è ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Êàê èñêëþ÷åíèå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñîñêàëüçûâàíèå ìî÷åòî÷íèêà.
Источник
1.
2. ЛЕКЦИЯ №4
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
ХИРУРГИЯ ГРЫЖ.
3. ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
2 горизонтальные линии (linea
bicostarum et linea bispinarum) делят
переднюю брюшную стенку на 3
отдела: I – надчревье; II – чревье; III подчревье
2 вертикальные линии, проходящие
по наружному краю прямых мышц
делят отделы на области:
Надчревье: 1 — надчревная; 2 – левая и
правая подреберные.
Чревье: 3 – пупочная; 4 — левая и
правая боковые.
Подчревье: 5 – лобковая; 6 — левая и
правая паховые.
4. СТРОЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Слои: кожа – тонкая, легко растяжимая; ПЖК –
выражена индивидуально; поверхностная фасция –
ниже пупка расщепляется на 2 листка;
собственная фасция; мышцы- наружные и внутренние
косые, поперечные, прямые; фасция эндоабдоминалис;
передбрюшинная клетчатка; париетальная брюшина
Кровоснабжение. Артерии имеют продольное и
поперечное направления и различают:
Поверхностные: поверхностная надчревная;
поверхностная, огибающая подвздошную кость; ветви
наружных половых и поверхностные ветви
межреберных
Глубокие: верхняя надчревная; нижняя надчревная;
глубокая, огибающая подвздошную кость; 6 нижних
межреберных; 4 поясничных
Иннервация (нервы имеют только косое направление):
6 нижних межреберных; подвздошно-подчревный
нерв; подвздошно-паховый нерв
5. ВЛАГАЛИЩЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
ВЫШЕ ПУПКА:
Передняя стенка:
Апоневроз наружной + передний
листок апоневроза внутренней косой
мышц
Задняя стенка:
Задний листок апоневроза внутренней
косой + апоневроз поперечной мышц +
поперечная фасция
НИЖЕ ПУПКА:
Передняя стенка:
Апоневроз наружной + внутренней
косой + апоневроз поперечной мышц
Задняя стенка:
Поперечная фасция
6. ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИИ)
Группы разрезов:
продольные;
поперечные;
косые;
угловые;
комбинированные.
7. ВНУТРЕННЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
СКЛАДКИ БРЮШИНЫ:
plica umbilicalis mediana (непарная) складка брюшины над заросшим мочевым
протоком -1;
plica umbilicalis medialis (парная) — складка
над облитерированной a. umbilicalis – 2;
plica umbilicalis lateralis (парная) складка
брюшины над а. и v. epigastrica inferior – 3.
Между складками брюшины располагаются
ЯМКИ:
Надпузырная ямка, fossa supravesicalis – 1;
Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis
medialis – 2;
Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis
lateralis – 3.
Ниже паховой складки расположена
бедренная ямка, fossa femoralis – 4.
Ямки являются местом выхода грыж.
4
8. Слабые места брюшной стенки
– это места, где имеются отверстия или
щели в фасциях и апоневрозах или
между краями мышц и где наблюдается
отсутствие некоторых элементов
мышечно-апоневротических слоев
брюшной стенки.
выделяют:
1) отверстия и щели в белой
линии живота
2) пупочное кольцо
3) ямки передней брюшной стенки
(надпузырная, медиальная,
латеральная, бедренная)
4) спигелиевая линия
9. Белая линия живота
Образована переплетением
сухожильных волокон апоневрозов
всех трех пар широких мышц живота
Тянется от мечевидного отростка до
лобкового симфиза. Длина — от 30 до 40
см. Ширина различна: у мечевидного
отростка — 0,5 см, затем она
расширяется и на уровне пупка — 2-3
см. Толщина выше пупка — 1-2 мм, ниже
пупка — 3-4 мм.
При длительном увеличении объема
брюшной полости сухожильные
волокна белой линии могут
растягиваться и раздвигаться, что
приводит к образованию слабых мест.
Грыжи белой линии чаще возникают
выше пупка, где белая линия тонкая и
широкая
10. ОБЛАСТЬ ПУПКА
Втянутый рубец на месте пупочного кольца.
Пупочное кольцо -щель в белой линии с острыми и
ровными краями, образованными сухожильными
волокнами апоневрозов всех широких мышц живота.
Во внутриутробном периоде проходит пупочный
канатик, соединяющий плод с организмом матери.
Слои в области пупка состоят из плотно сращенных
между собой:
кожи;
рубцовой ткани;
поперечной (пупочной) фасции;
брюшины.
Анатомическими особенностями,
предрасполагающими к образованию пупочных грыж,
являются:
увеличение диаметра кольца;
неполное закрытие его пупочной фасцией;
наличие дивертикулов брюшины в области пупочного
кольца (чаще встречается у мужчин).
11. ПАХОВЫЙ КАНАЛ
Расположен в области пахового треугольника
Границы пахового треугольника :
Сверху – горизонтальная линия ч/з границу между
средней и наружной 1/3 паховой связки;
Изнутри – наружный край прямой мышцы живота;
Снаружи снизу – паховая связка.
Канал имеет 2 кольца:
Поверхностное (образовано волокнами апоневроза
наружной косой мышцы живота, которые расщепляются
на две ножки)
Глубокое (соответствует латеральной паховой ямке отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое
проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка
матки – у женщин)
Канал имеет 4 стенки:
переднюю – апоневроз наружной косой мышцы
заднюю – поперечную (внутрибрюшную) фасцию
верхнюю – нижние края внутренней косой и поперечной
мышцы живота
нижнюю – паховая связка
Пространство между нижней и верхней стенками
пахового канала (или медиальной частью паховой связки и
нижними краями внутренней косой и поперечной мышц
живота) называется паховым промежутком.
12. БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ (В НОРМЕ НЕТ)
Между бедренной веной и лакунарной связкой в
сосудистой лакуне остается щель (бедренное кольцо,
заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят
бедренные грыжи. Грыжевой мешок на передней
поверхности бедра проходит между поверхностным и
глубоким листками широкой фасции, прободает
решетчатую фасцию и выходит под кожу. В результате
прохождения бедренной грыжи образуется бедренный
канал.
Глубокое кольцо бедренного канала соответствует
бедренному кольцу, которое ограничено: Спереди паховой связкой; Сзади — гребенчатой связкой;
Медиально — лакунарной связкой; Латерально бедренной веной.
Поверхностное кольцо бедренного канала соответствует
hiatus saphenus в поверхностном листке широкой
фасции, которое ограничено серповидным краем.
Бедренный канал имеет 3 стенки:
Передняя – поверхностный листок широкой фасции
(верхний рог серповидного края);
Наружная – влагалище бедренной вены;
Задняя – глубокий листок широкой фасции (f. pectinea ).
Длина канала от 1 до 3 см.
13. Грыжа — выход внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места или искусственные отверстия переднебоковой брюшной с
Грыжа — выход внутренних органов, покрытых париетальной
брюшиной, через слабые места или искусственные отверстия
переднебоковой брюшной стенки за пределы брюшной
полости.
Элементы грыжи:
1. Грыжевые ворота – щель или
отверстие в брюшной стенке,
через которое выходят органы
брюшной полости;
2. Грыжевой мешок –
образован париетальным
листком брюшины. В нем
различают: шейку; тело и дно;
3. Содержимое грыжевого
мешка- орган брюшной полости
14. КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ
по времени появления и
особенностям развития:
— приобретенные
— врожденные
по локализации:
— наружные
— внутренние
по месту выхода:
— паховые (косые, прямые)
— бедренные
— пупочные
— белой линии живота
— поясничные
— седалищные
— промежностные
— диафрагмальные
по клиническим признакам:
простые (неосложненные):
— вправимые
— невправимые
осложненные:
— ущемленные
— скользящие
по степени развития (для паховых
грыж):
— начинающиеся
— внутриканальные (неполные)
— полные
— мошоночные
15. Факторы, способствующие возникновению грыж:
1) наличие «слабых мест» в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки
(«предрасполагающий фактор»).
2) резкое повышение внутрибрюшного
давления («производящий фактор»)
16. ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
КОСЫЕ. Грыжевые ворота –
латеральная паховая ямка
ПРЯМЫЕ. Грыжевые ворота –
медиальная паховая ямка
ПРИОБРЕТЕННЫЕ. Грыжевой
мешок – париетальная брюшина.
Яичко имеет влагалищную
оболочку
ВРОЖДЕННЫЕ. Грыжевой мешок –
незаросший влагалищный
отросток брюшины
17. ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ
Операция должна быть
радикальной, простой и
наименее травматичной
Она состоит из трех этапов:
1) доступ к грыжевым воротам и
грыжевому мешку;
2) обработка и удаление
грыжевого мешка;
3) устранение дефекта брюшной
стенки (закрытие грыжевых
ворот).
18. 1-ЫЙ ЭТАП — ДОСТУП
требования:
Простота;
Безопасность;
Возможность широкого обзора
грыжевого канала или грыжевого
отверстия.
Должно учитываться состояние
тканей в области грыжевых ворот
(воспаление, рубцы).
19. 2-ОЙ ЭТАП – ПРИЕМЫ:
1. Тщательное выделение
грыжевого мешка из
окружающих тканей до
грыжевых ворот (метод
«гидравлического
препарирования», введение
вокруг стенки мешка 0,25 %
новокаина)
2. Вскрытие грыжевого мешка в
области дна и вправление
грыжевого содержимого
3. Прошивание и перевязка
шейки грыжевого мешка с
последующим его отсечением
20. 3-ий ЭТАП: СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ
1) простые;
2) реконструктивные;
3) пластические.
Простые способы — закрытие дефекта брюшной
стенки с помощью швов.
Реконструктивные способы — изменение
конструкции грыжевых ворот с целью их
укрепления.
Пластические способы при больших
«застарелых» грыжах, когда собственных тканей
недостаточно (апоневротические или мышечные
лоскуты на питающей ножке из близлежащих
областей, синтетический материал).
21.
СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ
ПАХОВОГО КАНАЛА
ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
по Жирару (1).
а — подшивание внутренней косой и
поперечной мышц живота к паховой
связке;
б — подшивание верхнего лоскута
апоневроза наружной косой мышцы
живота к паховой связке;
в — подшивание нижнего лоскута
апоневроза на верхний.
по Спасокукоцкому
одновременное проведение швов
через верхний лоскут апоневроза
наружной косой мышцы живота,
поперечную и внутреннюю косые
мышцы и паховую связку впереди
семенного канатика
ШОВ КИМБАРОВСКОГО (2)
1
2
22. Пластика пахового канала по Мартынову (1) подшивание внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и наружно
Пластика пахового канала по Мартынову (1)
подшивание внутреннего лоскута апоневроза
наружной косой мышцы живота к паховой связке и
наружного на внутренний
ПЛАСТИКА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ
Пластика пахового канала по Бассини (2):
а — подшивание внутренней косой, поперечной и прямой
мышц живота к паховой связке позади семенного
канатика;
б — сшивание внутреннего и наружного лоскутов
апоневроза наружной косой мышцы живота впереди
семенного канатика.
Пластика по Постемпскому (в пожилом возрасте при
дряблости передней брюшной стенки)
Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и
внутреннюю косую, поперечную мышцы подшивают
позади семенного канатика к паховой связке, а нижний
лоскут накладывают на верхний.
Канатик располагается под кожей.
1
2
23. ПЛАСТИКА ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ
При бедренным доступе.
По Бассини — наложение швов,
соединяющих паховую связку с
гребенчатой (куперовой) связкой.
При доступе через паховый канал.
По Руджи — подшивание паховой
связки к гребенчатой (куперовой)
связке со стороны полости живота.
По Парлавеччо — 1-ый ряд швов:
подшивание паховой связки к
гребенчатой (куперовой) связке; 2-ой
ряд швов: подшивают края
внутренней косой и поперечной мышц
к паховой связке позади семенного
канатика
24. ПЛАСТИКА ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ И ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
по Мейо
а — подшивание нижнего лоскута апоневроза
к верхнему лоскуту рядом П-образных швов;
б -подшивание верхнего лоскута апоневроза
к нижнему лоскуту рядом узловых швов
по Сапежко
а — подшивание края правого лоскута
апоневроза к задней стенке влагалища
левой прямой мышцы живота;
б — подшивание левого лоскута апоневроза к
передней стенке влагалища правой прямой
мышцы живота.
по Лексеру
а — наложение кисетного шва вокруг
пупочного кольца;
б — наложение узловых швов на переднюю
стенку влагалищ прямых мышц живота.
25. СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ
Грыжевой мешок частично образован
стенкой полого органа,
мезоперитонеально покрытого
брюшиной (мочевой пузырь, слепая
кишка, реже другие органы)
Особенность оперативной техники:
1. Грыжевой мешок широко вскрывают
в отдалении от органа;
2. Грыжевое содержимое вправляют и
накладывают изнутри грыжевого
мешка кисетный шов по месту
перехода брюшины на орган;
3. Избыток грыжевого мешка отсекают
26. УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
Варианты ущемлений:
Пристеночное или Рихтеровское
(ущемление одной стенки кишки
без нарушения продвижения
содержимого)
Антеградное (ущемленная петля
кишки находится в грыжевом
мешке)
Ретроградное (ущемленная петля
кишки находится в брюшной
полости).
Последние сопровождаются
развитием клиники кишечной
непроходимости.
Вправлять нельзя!
27. последовательность этапов их оперативного лечения:
Оперативный доступ к грыжевому мешку
Вскрытие грыжевого мешка
Фиксация грыжевого содержимого
Рассечение ущемляющего кольца
(грыжевых ворот)
Ревизия грыжевого содержимого и
оценка жизнеспособности органа по
цвету, блеску, перистальтике, пульсации
сосудов брыжейки)
При жизнеспособном содержимом его
вправляют, при некрозе или подозрении
на нежизнеспособность ущемленного
органа – резекция в пределах здоровых
тканей
Выделение грыжевого мешка до
грыжевых ворот
Обработка шейки грыжевого мешка, его
удаление
Пластика грыжевых ворот
28.
Конец лекции
Источник
