Грыжи у детей операции по автору
Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
а) Показания для операции при паховой грыжи у детей:
— Плановые: при установлении диагноза; информации, предоставленной родителями или педиатром достаточно. Чем младше пациент, тем выше риск ущемления и тем быстрее нужна операция.
— Альтернативные операции: нет.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: физикального обследования достаточно; ультразвуковое исследование (редко).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив (1% случаев)
— Повреждение семенного канатика/яичка (1% случаев)
— Расхождение раны (1% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, плоская подушка под ягодицами.
е) Доступ. Поперечный разрез в нижней складке живота.
ж) Этапы операции:
— Расположение пациента
— Доступ
— Обнаружение наружного пахового кольца
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
— Смещение мышцы и нерва
— Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко — Пережатие грыжевого мешка
— Вскрытие грыжевого мешка
— Проведение ножниц под грыжевым мешком
— Диссекция основания грыжевого мешка
— Иссечение грыжевого мешка
— Фиксация культи грыжевого мешка
— Восстановление мышцы, поднимающей яичко
— Фиксация внутренней косой мышцы
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Семенной канатик всегда находится дорзальнее грыжевого мешка.
— Грыжевой мешок часто очень тонкий, и поэтому может легко порваться.
— Всегда требуется ушивание брюшины.
— Предупреждение: избегайте передавливания или грубых манипуляций с семявыносящим протоком (приведет к окклюзии).
и) Меры при специфических осложнениях. Ущемленные грыжи: после наступления общего обезболивания не предпринимайте попыток вправления, а скорее обнаружьте грыжу, возможно путем расширения грыжевого дефекта в верхнебоковом направлении, и осмотрите ее содержимое после вскрытия мешка. В неясных ситуациях может потребоваться лапаротомия.
к) Послеоперационный уход после операции на паховой грыже у ребенка:
— Медицинский уход: обычно операция проводится в однодневном стационаре, если гарантируется адекватный педиатрический уход за выздоравливающим.
— Возобновление питания: спустя 4-6 часов после окончания обезболивания.
л) Этапы и техника операции при паховой грыже у детей:
1. Расположение пациента
2. Доступ
3. Обнаружение наружного пахового кольца
4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
5. Смещение мышцы и нерва
6. Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко
7. Пережатие грыжевого мешка
8. Вскрытие грыжевого мешка
9. Проведение ножниц под грыжевым мешком
10. Диссекция основания грыжевого мешка
11. Иссечение грыжевого мешка
12. Фиксация культи грыжевого мешка
13. Восстановление мышцы, поднимающей яичко
14. Фиксация внутренней косой мышцы
1. Расположение пациента. Положение ребенка лежа на спине с плоской подушкой под ягодицами, чтобы поднять таз.
2. Доступ. Доступ через разрез кожи 2-3 см длиной в нижней складке живота.
3. Обнаружение наружного пахового кольца. Тракция нижнего края раны в каудальном направлении позволяет обнаружить наружное паховое кольцо. Оно обычно оставляется интактным.
4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота выполняется над паховым каналом с сохранением целостности наружного пахового кольца.
5. Смещение мышцы и нерва. Для захвата краев апоневроза используются зажимы, вводятся крючки и тупо разводятся мышцы. Внутренняя косая мышца и идущий поверх нее подвздошно-паховый нерв отводятся в краниомедиальном направлении. Теперь может быть введен крючок или ранорасширитель с кремальерой.
6. Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко. Волокна мышцы, поднимающей яичко, лежащие ниже внутренней косой мышцы, продольно разделяются ножницами и разводятся. Ниже обнаруживается беловатый блестящий грыжевой мешок, лежащий почти всегда спереди и латеральнее семенного канатика.
7. Пережатие грыжевого мешка. Грыжевой мешок захватывается зажимом или пинцетом и тупо отделяется от мышцы, поднимающей яичко.
8. Вскрытие грыжевого мешка. Отделенный грыжевой мешок захватывается зажимами и вскрывается между ними. Необходимо убедиться в том, что семенной канатик находится на безопасном расстоянии.
9. Проведение ножниц под грыжевым мешком. После вскрытия грыжевого мешка и захвата его четырьмя зажимами, ниже мешка, как можно ближе к внутреннему паховому кольцу, проводятся ножницы Витгенштейна. Мешок отделяется от семенного канатика путем небольшого раскрытия концов ножниц, видимых через грыжевой мешок. После окончания туннелирования под грыжевым мешком, он с осторожностью пересекается, чтобы не повредить сосуды и проток.
10. Диссекция основания грыжевого мешка. Оставшуюся дистальную часть мешка оставляют открытой. Проксимальная часть тупо отделяется от семенного канатика и выделяется до внутреннего пахового кольца. Рекомендуется захватить мешок двумя зажимами и освободить его от протока и семенных сосудов при острожном потягивании. Тонкие соединительнотканные тяжи можно пересечь ножницами. Диссекция продолжается до внутреннего кольца, при этом грыжевой мешок освобождается со всех сторон.
11. Иссечение грыжевого мешка. Грыжевой мешок закручивается, перевязывается с прошиванием у основания (4-0 PGA) и иссекается.
12. Фиксация культи грыжевого мешка. Для фиксации круглой связки матки у девочек используется техника Бастианелли, заключающаяся в фиксации грыжевого мешка под брюшной стенкой лигатурой, которой был прошит мешок и которая была оставлена длинной.
13. Восстановление мышцы, поднимающей яичко. После погружения мешка в ткани волокна мышцы, поднимающей яичко, могут быть сопоставлены одним или двумя швами (6-0 PGA).
14. Фиксация внутренней косой мышцы. При широком внутреннем паховом кольце внутренняя косая мышца фиксируется к паховой связке перед семенным канатиком одним или двумя швами (4-0 PGA). Операция завершается непрерывным швом апоневроза наружной косой мышцы, подкожными швами и рассасывающимися внутрикожными швами (6-0 PGA).
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)»
Оглавление темы «Техника операций»:
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи через паховый и бедренный доступы
- Этапы и техника операции при эпигастральной грыже
- Этапы и техника операции при пупочной грыже
- Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
- Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)
- Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
- Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
- Этапы и техника обрезания у мальчиков и мужчин
- Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt)
- Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии)
Источник
Грыжи у детей в большинстве случаев являются врождёнными. Чаще всего они появляются у новорожденных вскоре после рождения. У детей раннего возраста развитию приобретённых наружных брюшных Грыжи способствуют заболевания, сопровождающиеся дистрофией, кашлем, кишечными расстройствами.
В детском возрасте наиболее часто встречаются паховые Грыжи (92—93%), на втором месте по частоте — пупочные (3—4%), затем — эмбриональные Грыжи (1,5—2%). Грыжи белой линии живота и послеоперационные наблюдаются одинаково редко (0,5—0,7%). Прочие Грыжи брюшной стенки (бедренная, спигелиевой линии, треугольника Пти, запирательного отверстия) у детей встречаются в исключительно редких случаях.
Рис. 28. Косая пахово-мошоночная грыжа у ребёнка.
Паховая грыжа у детей, как правило, является врождённым заболеванием. По данным ряда авторов, только у 20—25% новорожденных мальчиков отмечается полное заращение влагалищного отростка брюшины (Н. И. Кукуджанов, 1969). При повышении внутрибрюшного давления у новорожденных (крик, натуживание) возникают условия для развития Грыжи. У девочек паховые Грыжи образуются примерно в 10 раз реже, чем у мальчиков. Паховые Грыжи у детей бывают, как правило, косыми (рисунок 28). Если влагалищный отросток брюшины остаётся не облитерированным на всем протяжении и грыжевое содержимое распространяется непосредственно до яичка и дна мошонки, то формируется так называемый яичковая врождённая паховая Грыжи (около 10% паховых Грыжи у детей). Если же влагалищный отросток брюшины частично облитерируется в дистальной части, то формируется так называемый канатиковая (фуникулярная) врождённая паховая Грыжи (около 90% паховых Грыжи у детей).
Незаращение влагалищного отростка брюшины может сопровождаться задержкой яичка в брюшной полости или в паховом канале — крипторхизм (смотри полный свод знаний). Сочетание крипторхизма с врождённой косой паховой Грыжи имеет место в 35—55% случаев (Е. С. Шахбазян, 1957). По существу, каждый случай крипторхизма сопровождается потенциальной паховой Грыжи (Н. И. Кукуджанов, 1969).
Клиническая картина свободной Грыжи характеризуется появлением безболезненного выпячивания мягкой консистенции в паховой области, увеличивающегося при беспокойстве, крике и уменьшающегося в размерах в спокойном состоянии ребёнка. В положении ребёнка лёжа содержимое грыжевого мешка удаётся легко вправить и пальпировать расширение поверхностного пахового кольца. При очень больших пахово-мошоночных Грыжи отмечается «выпрямление» пахового канала, и палец исследующего через расширенные паховые кольца может свободно пройти в брюшную полость. Большие пахово-мошоночные Грыжи у детей, по данным отдельных авторов (А. Т. Пулатов, 1967), составляют До 20%.
Паховая Грыжи отличается от водянки яичка (смотри полный свод знаний Гидроцеле) и варикоцеле (смотри полный свод знаний) вправимостью, тимпаническим звуком при перкуссии грыжевого выпячивания и наличием перистальтических шумов при аускультации. Кроме того, в отличие от водянки яичка, при паховой Грыжи невозможно определить верхний полюс грыжевого выпячивания, удаётся прощупать яичко, симптом просвечивания отрицательный.
Единственным методом лечения паховых грыж у детей является оперативное вмешательство. Применение бандажа у детей не показано. Оперативное лечение свободных паховых Грыжи принято проводить в возрасте старше 1 года. Если Грыжи подвержена частым ущемлениям, показания к операции возникают и в более раннем возрасте (лучше позже 6 месяцев). У детей до 3—5 лет при паховых Грыжи общепринятый способ грыжесечения — высокое сечение грыжевого мешка с пластикой пахового канала по Ру — Краснобаеву (рисунок 29). У детей старшего возраста при паховой Грыжи производят грыжесечение с пластикой по Мартынову. По данным литературы, рецидивирование Грыжи у детей после операции бывает часто (от 1,2 до 3,8%), поэтому ряд авторов при больших паховомошоночных Грыжи у детей предлагает укрепление и задней стенки пахового канала.
Рис. 29. Схема пластики пахового канала по Ру — Краснобаеву при паховой грыже у детей: грыжевой мешок удалён, культя его под апоневрозом наружной косой мышцы (1); на апоневроз и ножки наружного кольца пахового канала (2) наложены суживающие швы; 3 — семенной канатик. На рисунке справа — швы затянуты.
Ущемление паховой Грыжи у детей возникает в результате резкого повышения внутрибрюшного давления (эластическое ущемление), обусловленного нарушениями функции кишечника, метеоризмом и так далее. Клиника ущемлённой Грыжи характеризуется внезапно появившимися сильными болями, резким болезненным напряжением и невправимостью грыжевого выпячивания. Спустя несколько часов с момента ущемления Грыжи боли утихают, ребёнок становится вялым, развиваются симптомы кишечной непроходимости.
При ущемлённой Грыжи показана экстренная операция. Однако при наличии противопоказаний к операции (острая пневмония, диспепсия, пиодермия, острые инфекционные заболевания, недоношенность и другие) у мальчиков, если с момента ущемления прошло не более 12 часов, проводится комплекс консервативных мероприятий (атропин, тёплая ванна, приподнятый ножной конец) без попыток насильственного вправления Грыжи. Если Грыжи под влиянием указанных мероприятий вправилась, операция осуществляется в плановом порядке. При неэффективности консервативного лечения в течение 2—4 часов производится экстренная операция. У девочек консервативное лечение ущемлённой паховой грыжи не проводится, потому что часто ущемляется яичник, который отекает и не вправляется.
Прогноз при оперативном лечении свободной паховой Грыжи у детей вполне благоприятный. При ущемлённой Грыжи летальность составляет 0,5—0,8% (Ю. Ф. Исаков и С. Я. Долецкий, 1971).
Бедренная грыжа. Большая редкость бедренной Грыжи у детей объясняется тем, что глубокое бедренное кольцо имеет вид узкой щели. Происхождение бедренных Грыжи у детей связывают с врождёнными или приобретёнными нарушениями анатомического строения бедренного канала.
Грыжевое выпячивание при бедренной Грыжи проявляется в проекции овальной ямки спустя несколько месяцев после рождения, но дети чаще поступают в стационар с явлениями ущемления примерно в возрасте 1 — 1½ лет или 10—12 лет.
Диагностика бедренной Грыжи у детей представляет определённые трудности, её приходится дифференцировать с паховой Грыжи, паховым лимфаденитом. Основным признаком, отличающим бедренную Грыжи от паховой, является расположение выпячивания под паховой связкой и отсутствие её связи с семенным канатиком. Отсутствие покраснения кожи, воспалительной инфильтрации, резкой болезненности и высокой температуры позволяет дифференцировать бедренную Грыжи с паховым лимфаденитом.
Лечение бедренной Грыжи только оперативное. Целесообразно применение пластики бедренного канала паховым способом — методики Парлавеккио, Руджи.
Пупочная грыжа проявляется с момента рождения ребёнка в виде округлого образования в области пупочного кольца. У девочек она наблюдается в 2—3 раза чаще, чем у мальчиков. Размеры Грыжи могут быть различными. Края грыжевых ворот пальпируются в виде плотного, чётко очерченного кольца с гладкими краями диаметром от 0,5 до 3—4 сантиметров. Грыжевое выпячивание обычно появляется при беспокойстве, крике ребёнка и легко вправляется в брюшную полость. Ущемление пупочной Грыжи у детей бывает крайне редко.
При пупочной Грыжи у детей показано консервативное лечение, направленное на повышение общего тонуса организма и укрепление брюшного пресса (правильное питание, гимнастика, массаж). Для укрепления мышц начиная со 2-го месяцев жизни ребёнка с пупочной Грыжи систематически укладывают на живот на 2—3 минут 10—15 раз в сутки.
Обычно по мере развития ребёнка, укрепления мышц живота и консервативного лечения к 3—5 годам пупочное кольцо уменьшается и облитерируется. В более поздние сроки рассчитывать на самоизлечение не приходится, показано оперативное вмешательство, которое производится по общим правилам. Если подозревается ущемление, оперативное вмешательство производится в любом возрасте.
Прогноз при пупочной Грыжи у детей благоприятный.
Эмбриональная грыжа (Грыжи пупочного канатика, пуповинная Грыжи) — порок развития, при котором дефект брюшной стенки замещён оболочками пуповины. Происхождение эмбриональной Грыжи связывают с нарушением развития плода в первые недели внутриутробной жизни. При этой Грыжи пуповинные оболочки выполняют функции грыжевого мешка. В первые сутки после рождения через прозрачные пуповинные оболочки видны внутренности. В 60% случаев эмбриональная Грыжи сочетается с другими пороками развития [Гросс (R. Е. Gross), 1954]. В зависимости от размеров дефекта брюшной стенки различают малые эмбриональные грыжи (дефект диаметром до 5 сантиметров), средние (диаметром до 10 сантиметров) и большие (В. В. Гаврюшов, 1961).
В первые сутки после рождения ребёнка грыжевой мешок остаётся влажным, прозрачным, эластичным, а затем в результате присоединения инфекции мутнеет, покрывается фибринозными наложениями. Могут развиться перитонит, сепсис. При разрыве оболочек возникает эвентрация. Поэтому такие дети в течение ближайших часов с момента рождения должны поступать в больницу под наблюдение детского хирурга.
Рис. 30. Схема оперативного лечения эмбриональных грыж пупочного канатика: а — грыжа небольших размеров — возможен радикальный вариант операции с ушиванием брюшной стенки (на рисунке внизу слева пунктиром обозначена линия рассечения грыжевого мешка, справа — операция завершена); б — грыжа средних размеров, при операции ушивают только кожу над невскрытыми грыжевыми оболочками (на рисунке слева внизу изображено взаимоотношение грыжевого мешка и его содержимого, справа — кожа ушита, операция завершена).
Существуют оперативные (рисунок 30) и консервативные методы лечения. Выбор метода лечения зависит от общего состояния ребёнка, размера грыжевых ворот, состояния грыжевого мешка. Доношенным детям с малыми Грыжи производят радикальную операцию, которая заключается в иссечении грыжевого мешка и послойном ушивании дефекта брюшной стенки. При Грыжи среднего размера дефект брюшной стенки закрывают сшиванием мобилизованной кожи и подкожной клетчатки, то есть искусственно создаётся вентральная Грыжи, которую устраняют на втором этапе операции в возрасте 2—5 лет, часто с применением синтетических материалов.
Консервативное лечение производится при больших Грыжи и недоразвитии брюшной полости, при позднем обращении в лечебно-профилактическое учреждение детей с инфицированным грыжевым мешком, у недоношенных детей с тяжёлыми сочетанными пороками развития органов. Консервативное лечение эмбриональных Грыжи заключается во введении антибиотиков, гемотрансфузиях, марганцевых ваннах, облучении оболочек грыжевого мешка ультрафиолетовыми лучами, обработке их антисептическими растворами (3% спиртовой раствор йода, 70% спирт и другие). Появление грануляций даёт возможность перейти на мазевые повязки с антибиотиками или антисептиками. Эпителизация грыжевого выпячивания происходит в среднем через 40—60 дней с начала лечения.
Прогноз при эмбриональной Грыжи всегда серьёзен.
При оперативном лечении эмбриональных, внутренних и наружных ущемлённых Грыжи проводится непродолжительная (2—4 часа) предоперационная подготовка. Оперативное лечение Грыжи у детей проводится под общим обезболиванием.
Рекомендуемые страницы:
Источник
