Грыжи у детей pdf

ÏÓÏÎ×ÍÛÅ ÃÐÛÆÈ ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ

Ïóïî÷íûå ãðûæè ó äåòåé ñîñòàâëÿþò, ïî äàííûì Í. Â. Øâàðöà (1935), 12—15 % ê îáùåìó êîëè÷åñòâó ãðûæ, ïî Ñ. ß. Äîëåöêîìó —3,8 %. ×àùå îíè íàáëþäàþòñÿ ó äåâî÷åê, ðàçâèâàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî äî 10-ëåòíåãî âîçðàñòà, îáû÷íî èìåþò íåçíà÷èòåëüíóþ âåëè÷èíó è òîëüêî â èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ äîñòèãàþò áîëüøèõ ðàçìåðîâ.

 ðàçâèòèè ïóïî÷íûõ ãðûæ èìååò çíà÷åíèå íåïîëíîöåííîå ïðèêðûòèå ïóïî÷íîé ôàñöèåé ïóïî÷íîãî êîëüöà ñ îáðàçîâàíèåì ñëàáîãî ó÷àñòêà, ïðåäðàñïîëîæåííîãî ê âûïÿ÷èâàíèþ áðþøèíû. Ðàçâèòèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ïðè íåäîíîøåííîñòè, ãèïîòðîôèè, ðàõèòå ñâÿçàíî ñ ïîñëåäóþùèì îñëàáëåíèåì áðþøíîé ñòåíêè â öåëîì è ïóïî÷íîé îáëàñòè â ÷àñòíîñòè. Ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà, ñâÿçàííûå ñ ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïðè êàøëå, íàòóæèâàíèè, êîêëþøå, áðîíõîïíåâìîíèè, ôèìîçå, äèçåíòåðèè, çàïîðàõ, ñïîñîáñòâóþò ðàñøèðåíèþ ïóïî÷íîãî êîëüöà, è íà÷àëüíàÿ ñòåïåíü âûïÿ÷èâàíèÿ áðþøèíû óâåëè÷èâàåòñÿ, îáðàçóÿ ãðûæåâîé ìåøîê ñ âîðîòàìè íà óðîâíå ìàëîïîäàòëèâûõ ê ðàñøèðåíèþ ïëîòíûõ êðàåâ ïóïî÷íîãî êîëüöà.  ãðûæåâîé ìåøîê ïóïî÷íûõ ãðûæ ó äåòåé ÷àùå âõîäÿò ñàëüíèê è òîíêèé êèøå÷íèê.

Óùåìëåíèå ïóïî÷íûõ ãðûæ ó äåòåé âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, òåì íå ìåíåå íåîáõîäèìî òùàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà ðåáåíêîì ïðè çàáîëåâàíèÿõ, ñâÿçàííûõ ñ ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, è îñîáîå âíèìàíèå ê ïîâåäåíèþ ðåáåíêà è æàëîáàì åãî íà áîëè â æèâîòå, êîòîðûå ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ìåòåîðèçìîì, ðàçëè÷íûìè íàðóøåíèÿìè ôóíêöèé êèøå÷íèêà, à òàêæå ñðàùåíèåì ñàëüíèêà ñ ãðûæåâûì ìåøêîì, ÷òî ó äåòåé íàáëþäàåòñÿ âåñüìà ðåäêî.

Ïðè æàëîáàõ íà áîëè â æèâîòå è â îáëàñòè ïóïî÷íîé ãðûæè íåëüçÿ çàáûâàòü è î âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ àïïåíäèöèòà, êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà êîòîðîãî íå âñåãäà áûâàåò ÿñíîé.

Íàáëþäåíèÿ òðåáóþò äåòè, ïðåäúÿâëÿþùèå æàëîáû íà êîëèêîîáðàçíûå áîëè â æèâîòå; ïðè æàëîáàõ íà áîëè âñåãäà íåîáõîäèìî îñìàòðèâàòü ïóïî÷íîå êîëüöî, îùóïûâàòü åãî è ïðè íàëè÷èè èçîëèðîâàííîé áîëåçíåííîñòè ïðîâîäèòü ïîâòîðíûå îñìîòðû. Ïóïî÷íîå êîëüöî îáû÷íî õîðîøî ïðîùóïûâàåòñÿ, è â ïîëîæåíèè ëåæà îïðåäåëÿþòñÿ ãëàäêèå êðàÿ åãî. Îäíîâðåìåííî ñ ðàñøèðåíèåì ïóïî÷íîãî êîëüöà íàáëþäàåòñÿ íåêîòîðîå ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Ýòî ðàñõîæäåíèå õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè ïðè ïîäíèìàíèè ãîëîâû è òóëîâèùà, êîãäà ïðÿìûå ìûøöû æèâîòà ñîêðàùàþòñÿ, îôîðìëÿÿ êðàÿ ðàñõîæäåíèÿ è âûïÿ÷èâàíèå. Ïðè ïðàâèëüíîì ðàçâèòèè ðåáåíêà ïóïî÷íîå îòâåðñòèå îáû÷íî ê 2—3 ãîäàì ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ â ðàçìåðàõ è òåì ñàìûì óñòðàíÿþòñÿ âîçìîæíîñòè äàëüíåéøåãî âûïÿ÷èâàíèÿ — ãðûæåâîãî ìåøêà.  ýòîì âîçðàñòå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðèìåíÿåòñÿ ðåäêî è ïîêàçàíî òîëüêî ïðè íàëè÷èè ïðîãðåññèðóþùåãî óâåëè÷åíèÿ âûïÿ÷èâàíèÿ èëè óùåìëåíèÿ. Âûæèäàòåëüíàÿ òàêòèêà ÿâëÿåòñÿ îáîñíîâàííîé.

Ïðèìåíåíèå áàíäàæåé ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ñ ìåõàíè÷åñêèì ïðèæàòèåì ïóïî÷íîãî êîëüöà ðàíåå ñ÷èòàëîñü âïîëíå öåëåñîîáðàçíûì ìåðîïðèÿòèåì.  äàëüíåéøåì íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî äëèòåëüíîå íîøåíèå áàíäàæà âåäåò ê àòðîôèè òêàíåé â îáëàñòè ïóïî÷íîãî êîëüöà. Áàíäàæ ëåãêî ñïîëçàåò, âûçûâàåò ðàçäðàæåíèå êîæè.

Ñ. Ä. Òåðíîâñêèé ñ÷èòàåò ïðèìåíåíèå áàíäàæåé ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ íå òîëüêî íåíóæíûì, íî äàæå âðåäíûì. Ïðè ìàëûõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ öåëåñîîáðàçíî ñáëèæàòü êîæó â îáëàñòè ïóïî÷íîãî êîëüöà ïîëîñêàìè ëèïêîãî ïëàñòûðÿ, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ðàâíîìåðíîå äàâëåíèå íà îáëàñòü ïóïêà. Íàëîæåííûå ïîëîñêè ëèïêîãî ïëàñòûðÿ íå äîëæíû ïåðåõîäèòü çà ïåðåäíþþ ïîäìûøå÷íóþ ëèíèþ. Ïîâÿçêó èç ëèïêîãî ïëàñòûðÿ ìîæíî íå ìåíÿòü áîëåå íåäåëè. Ðåáåíêà ìîæíî êóïàòü, íå ñíèìàÿ ïîâÿçêè. Äëÿ óêðåïëåíèÿ áðþøíîãî ïðåññà ðåêîìåíäóåòñÿ ãèìíàñòèêà. Ó äåòåé ñòàðøå 4—5 ëåò ïðèìåíÿòü ëèïêîïëàñòûðíóþ ïîâÿçêó íåöåëåñîîáðàçíî, òàê êàê çàêðûòèå ïóïî÷íîãî êîëüöà â ýòîì âîçðàñòå íàáëþäàåòñÿ ðåäêî.

Îïåðàöèè ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ó äåòåé

Ñ. Ä. Òåðíîâñêèé (1959) îáðàùàåò âíèìàíèå íà íåîáõîäèìîñòü â êàæäîì ñëó÷àå âûÿñíèòü ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè è íå ðàñøèðÿòü èõ, äàæå ïðè ïðîñòûõ îïåðàöèÿõ ó ìàëåíüêèõ äåòåé, îñîáåííî äî 2 ëåò.

Ïóïî÷íûå ãðûæè ó äåòåé îáû÷íî íå äîñòèãàþò áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ÷òî îáëåã÷àåò îïåðàöèþ, êîòîðàÿ ïðîèçâîäèòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïîä ýôèðíûì íàðêîçîì. Ïðè íåáîëüøèõ ïóïî÷íûõ ãðûæàõ öåëåñîîáðàçåí ñïîñîá Ëåêñåðà (Lexer). Ïðîâîäÿò ïðîäîëüíûé èëè îâàëüíûé ðàçðåç êîæè, îáíàæàþò ãðûæåâîé ìåøîê è âûäåëÿþò øåéêó. Ïîñëå âñêðûòèÿ ìåøêà è îñìîòðà åãî ïîëîñòè ïðîøèâàþò øåéêó ó îñíîâàíèÿ è ïåðåâÿçûâàþò åå íà îáå ñòîðîíû. Ïîñëå ïîãðóæåíèÿ êóëüòè íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øåëêîâûé øîâ íà àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè. Ðåêîìåíäîâàííîå Ëåêñåðîì íàëîæåíèå ïðîâîëî÷íîãî øâà â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðèìåíÿåòñÿ.

Ðèñ. 27. Îïåðàöèÿ ïðè ïóïî÷íîé ãðûæå (Spitzy).

Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì è ïðîñòûì ñïîñîáîì ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèÿ Øïèöè (Spitzy), ïðè êîòîðîé êîæíûé ðàçðåç â âèäå ïîëóêðóãà ïðîâîäèòñÿ ó îñíîâàíèÿ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñíèçó. Îòñåïàðîâûâàþò êîæó ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé, âûäåëÿþò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà (ðèñ. 27, à), à äíî ìåøêà îñòàåòñÿ ñïàÿííûì ñ êîæåé ïóïêà (ðèñ. 27, á). Ïîñëå îñìîòðà ìåøêà øåéêó åãî ïðîøèâàþò øåëêîâûì èëè êåòãóòîâûì øâîì, êîòîðûé çàâÿçûâàþò íà îáå ñòîðîíû. ×àñòü äíà ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðèëåãàþùåãî ê êîæå ïóïêà, èññåêàþò. Íà êðàÿ àïîíåâðîçà íàêëàäûâàþò óçëîâûå øåëêîâûå øâû (3—4), ïîñëå ÷åãî çàøèâàþò êîæó. Ïðè ýòîé îïåðàöèè ïóïîê îñòàåòñÿ, ÷òî èìååò êîñìåòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîæíîé âòÿíóòîñòè ïóïêà ìîæíî íàëîæèòü 2—3 òîíêèõ øâà íà îñòàâøèéñÿ ó÷àñòîê îòñå÷åííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà ñ ôèêñàöèåé èõ ê àïîíåâðîçó áåëîé ëèíèè.

Ïðè äîñòàòî÷íîé øèðèíå áåëîé ëèíèè ó áîëåå âçðîñëûõ äåòåé îïåðàöèþ ìîæíî äîïîëíèòü óäâîåíèåì àïîíåâðîçà ïî Äüÿêîíîâó—Ìåéî—Ñàïåæêî.

С диагнозом пупочная грыжа часто сталкиваются родители грудных малышей. Нередко хирурги пугают: без операции не обойтись, не дай Бог, случится ущемление, что смертельно опасно для ребенка. Так ли страшна на самом деле пупочная грыжа, возможно ли самоизлечение и можно ли помочь ребенку с помощью массажа? Каковы причины заболевания, можно ли его избежать? Давайте разбираться.

Что такое пупочная грыжа?

Пространство брюшной стенки у любого здорового ребенка – это своеобразный щит для внутренних органов. Под кожей располагается слой подкожно-жировой клетчатки, апоневроз, в который заключены мышцы передней брюшной стенки и собственно брюшина. Слияние апоневрозов образует белая линия живота, отверстие в котором и называется пупочным кольцом. Таким образом внутренние органы крохи надежно защищены.

У некоторых деток, к сожалению, наблюдается слабость мышц пупочного кольца. И через слабое пупочное кольцо могут выпячиваться части брюшины, и даже петли кишечника, что и является грыжей. Это образование представляет собой округлый мешочек (оболочку), в котором полностью или частично находятся органы, выпяченные из ослабленной брюшной стенки. У детей часто – петельки кишечника.

Причины пупочной грыжи

Процесс развития пупочной грыжи обусловлен наличием слабых мест в слоях брюшной стенки. Они могут быть врожденными или приобретенными в результате влияния факторов, ослабляющих тонус пупочного кольца или брюшных мышц. Что это за факторы? Частый натужный плач, интенсивный кашель, хронические нарушения стула. Грыжу также провоцируют недоношенность, врожденная патология брюшной фасции (недоразвитие и слабость соединительной ткани), рахит.

Согласно экспертным данным Минздрава, у 20 % новорожденных недоразвито пупочное кольцо, а мышечные структуры животика настолько слабые, что расходятся даже при обычном плаче. В группе риска недоношенные детки, а также те, чьи матери в период беременности переболели простудой.

Итак, весь смысл пупочной грыжи в слабости пупочного кольца. До года 90% пупочных грыж проходят самостоятельно, но иногда детки наблюдаются с этой проблемой до 6-7 лет, если нет большого дефекта и петли кишечника не выходят наружу.

Когда нужна консультация врача?

Обращение к хирургу с пупочной грыжей должно быть регулярным. Но это не означает, что вашему малышу обязательно грозит операция. 90% пупочных грыж к году проходят самостоятельно. В остальных случаях ведется выжидательная тактика до 5-ти и даже 6-ти лет. Однако ждать нельзя, если отверстие входных ворот грыжи, т.е. пупочного кольца 1,5 см. и более, если петли кишечника выходят в грыжевой мешочек (в данном случае могут образоваться свищи и грыжа станет невправимой) и в случае ущемления. Ущемленная грыжа – это угрожающее жизни состояние, требующее незамедлительного хирургического вмешательства. Неоперированная ущемленная грыжа грозит перитонитом и даже смертью больного. Об ущемленной грыже говорят резкие боли в области выпячивания и сильный плач ребенка. 

После осмотра доктор принимает решение – занять выжидательную позицию, лечить грыжу или оперировать. Также необходимо помнить, что с ребеночком необходимо заниматься и с помощью массажа укреплять мышцы передней брюшной стенки. При регулярном массаже и лечебной физкультуре к 5-6 ти годам брюшные мышцы настолько укрепляются, что грыжа проходит.

Кстати, в настоящее время пупочные грыжи — противопоказание к посещению спортивных секций, поэтому хирурги рекомендуют после исполнения ребенку 5 лет не откладывать разрешение пупочных «проблем».

Массаж при пупочной грыже

Детям раннего возраста хорошо помогает специальный массаж. Основные приемы родители могут выполнять самостоятельно.

1. Легкие поглаживания животика по кругу в направлении часовой стрелки.
2. Разглаживающие движения в зоне косых мышц.
3. Поглаживания в районе толстого кишечника. Выполняются порхающими движениями, без нажима.
4. Встречные движения обеих ладоней рук (вверх-вниз) по заднебоковой плоскости грудной клетки.

Погладьте малышку теплой полной ладонью вокруг пупочка. Все движения выполняются только по часовой стрелке. Тихонько ухватывайте ладонью косые мышцы живота от бочков к центру. Далее выполняйте поглаживания «враздай», т.е. во встречном направлении. Регулярное выполнение несложных массажных движений поможет укрепить мышцы животика. Более сложные манипуляции предоставьте профессионалу, чтобы не сделать хуже. Перед выполнением самостоятельного массажа проконсультируйтесь по поводу правильности действий с лечащим хирургом.

ЛФК при пупочной грыже

Родителям крохи стоит просить назначения ЛФК. Специалист подберет упражнения, которые будут способствовать общему укреплению организма, хорошей работе кишечника и упрочнению слабой брюшной мускулатуры. К тому же такие занятия профилактируют колики и запоры, нормализуют внутрибрюшное давление, улучшают работу внутренних органов. У активного, счастливого, хорошо развивающегося малыша больше шансов избежать операции, попросту перерасти грыжу.

Когда нужен хирург, и чем опасно ущемление

Ущемление пупочной грыжи – острое состояние, при котором малышу необходима хирургическая помощь. Основной симптом опасного осложнения грыжи – сильнейшие боли в животе. На них ребенок естественно реагирует – беспокойством и плачем. Взрослым надо помнить, что при ущемлении стремительно развивается отек петель кишки, а затем и некроз тканей. Если вовремя не удалить погибшую часть органа, может развиться перитонит.

Хирургическую операцию также назначают, если выжидательная позиция не дала результат, и грыжа не излечивается в течение 5-6 лет. Изначально большие размеры грыжевого образования — тоже показание для операции.

Ущемленная грыжа оперируется экстренно.

Итак, хоть пупочные грыжи проходят, в основном, сами собой без оперативного вмешательства, случаи, когда операция все же нужна, существуют. Подытожим, когда же это необходимо:

• Размер грыжи превышает 1,5см. Вероятность, что грыжка такого размера заживет самостоятельно очень мала.
• Когда пупочная грыжа появляется у малышки после 6 месяцев или становится еще больше в размерах после исполнения ребенку 1-2 лет.
• Наличие определенных симптомов, наиболее частый из которых — ущемление (странгуляция).
• Пупочная грыжа не «желает» затягиваться даже после 5 лет. Хотя многие врачи рекомендуют и до 7 лет подождать: мышцы могут укрепиться до школьного возраста. Т.о. возрастные границы здесь определяет врач исходя из индивидуальных наблюдений при осмотре.
• Эстетические неудобства, когда грыжа имеет хоботообразную форму из-за толстого слоя кожи над ней.

Если в грыжевые ворота выпячиваются петли кишечника, то может образоваться свищ или свищи, и грыжа станет невправимой. Поэтому наличие петель кишечника в грыжевом мешке это показание к операции грыжесечения.

Что точно нельзя  делать

Родителям малыша с пупочной грыжей ни в коем случае нельзя идти ко всякого рода «бабкам» и целителям, обещающим вправить выпячивание. Это большой риск для здоровья и жизни ребенка. Заболевание неопасно в том случае, если малыша с грыжей наблюдает хирург, поход же к обещающим «заговорить» пупочную грыжу грозит более серьезными проблемами в будущем. 

Рекомендуем также: 

К каким целителям можно обращаться?