Хирургическая анатомия бедренной и запирательной грыжи
Бедренными грыжами
называют грыжи, которые выходят через
бедренный канал. Они составляют 5-8%. от
всех грыж живота. Бедренные грыжи
чаще, чем паховые, представляют трудности
для диагностики, чаще ущемляются и имеют
более коварное течение. Они встречаются
преимущественно у женщин во второй
половине жизни. По данным В.А.Искандерли
(1966) соотношение мужчин и женщин 1:4.
Преобладание женщин объясняется тем,
что у них более широкий таз.Это
обуславливает большую выраженность
мышечной и сосудистой лакун и меньшую
прочность паховой связки. У детей
бедренные грыжи встречаются редко.
Хирургическая анатомия бедренных грыж
Между костями
таза и паховой связкой имеется
пространство, которое подвздошно-гребешковой
связкой разделяется на 2 лакуны —
мышечную и сосудистую. Сосудистая лакуна
расположена медиально, ограничена
спереди паховой связкой, сзади куперовской,
медиально — лакунарной и латерально —
подвздошно-гребешковой связками.
Черех сосудистую лакуну проходят
бедренные сосуды. Она является
основным местом образования бедренных
грыж. Наиболее слабым ее отделом является
бедренное кольцо, располагающееся в
самом медиальном отделе лакуны и
ограниченное медиально-лакунарной
связкой, спереди-
паховой связкой, сзади — куперовской
связкой, латерально — бедренной веной.
Сосудистая
лакуна — в
нормальных условиях не имеет свободных
пространств и щелей. Именно здесь
возникает бедренный канал при
образовании грыжи. Внутренним отверстием
бедренного канала является бедренное
кольцо, наружным — овальная ямка, отверстие
в широкой фасции бедра.
Бедренный канал
— имеет
треугольную форму. Его стенками являются:
спереди — задне-нижняя поверхность
паховой связки и задняя поверхность
участка поверхностного листка широкой
фасции бедра, сзади — глубокий листок
широкой фасции, снаружи — бедренная
вена. Бедренный канал имеет почти
вертикальное направление, его длина
2-3 см.
Важное значение
имеет знание аномалий расположения
сосудов в зоне бедренного канала.
При операции наибольшая опасность
— это повреждение бедренной вены как
при выделении грыжевого мешка, так
и при зашивании грыжевых ворот.
Запирательная артерия которая обычно
отходит от внутренней подвздошной
артерии в 12-20% отходит от надчревной
артерии и в этих случаях она интимно
прилежит к шейке грыжевого мешка, как
бы охватывая его спереди, изнутри и
отчасти сзади. В этих случаях рассечение
ущемляющего кольца при ущемленной
бедренной грыже как кнутри (через
лакунарную связку), так и кверху (черезпаховую связку)
может сопровождаться повреждением
этой артерии. В доантисептичекое время
когда ущемляющее кольцо рассекали
при помощи специального «герниотома»,
повреждение этой артерии приводило к
смерти. Поэтому старые авторы называли
подобную анатомическую аномалию «corona
mortis» (венец
смерти).
Клиника
и диагностика бедренных грыж
Больные с бедренными
грыжами чаще всего обращаются с жалобами
на боли в бедренной и паховой областях,
на боли в животе, различные расстройства
функции желудочно-кишечного тракта.
Наиболее характерным признаком полной
типичной бедренной грыжи служит
наличие грыжевого выпячивания в области
бедренно-пахового сгиба. Как правило,
это гладкое полусферическое образование
небольших размеров, располагающееся
ниже паховой связки кнутри от бедренных
сосудов. Появляясь в вертикальном
положении и при натуживании, оно может
легко, часто с урчанием вправляться в
брюшную полость. В тех случаях, когда
грыжевым содержимым является кишечник,
перкуторно определяется тимпанит,
что является ценным дифференциально-диагностическим
признаком. Другим важным признаком
является симптом «кашлевого толчка».
Однако этот признак может отсутствовать
при невправимых и ущемленных грыжах.
Для распознавания
бедренной грыжи важно провести ощупывание
поверхностного пахового кольца пальцем.
Свободное паховое кольцо без симптома
«толчка» при кашле подтверждает
наличие бедренной грыжи.
Бедренную грыжу
надо дифференцировать с
липомами
при их локализации под пупартовой
связкой. Легче отличить липомы подкожной
клетчатки, при которых наощупь определяется
дольчатое строение, опухоль подвижна
и не связана с наружным отверстием
бедренного канала. Труднее отдифференцировать
пред-брюшинные липомы, выходящие через
бедренный канал и имеющие с ним связь.
Бедренную грыжу
могут симулировать и увеличенные
лимфатические узлы в области
скарповского треугольника, особенно
расположенный в области овальной ямки
узел Розенмюллера-Пироuова. В отличие
от грыжи при захватывании лимфатического
узла пальцами и подтягивании его кнаружи
часто удается установить отсутствие
связи его с бедренным каналом. Кроме
этого, следует осмотреть всю нижнюю
конечность, паховую область, половые
органы для исключения воспалительных
процессов с вовлечением регионарных
узлов либо метастазов опухоли.
За бедренную грыжу
может быть принят варикозный
узел большой
подкожной вены при впадении ее в бедренную
вену. Для варикозного узла характерно
истончение и синеватый цвет кожи,
отсутствие симптома »кашлевого толчка»,
легкость сдавления выпячивания и
быстрое появление его вновь без всякого
натужива-ния. Перкуторно над опухолью
определяется тупой звук.
Лечение
бедренных грыж —
оперативное.
Задачи оперативного
лечения — как можно выше иссечь грыжевой
мешок, чтобы ликвидировать так называемую
воронку брюшины, и зашить грыжевые
ворота. Все способы операции в зависимости
от доступа к грыжевым воротам
делятся на две основные группы: 1)способы прямые
или бедренные, которые характеризуются
подходом к бедренному каналу со стороны
его наружного отверстия;
2) способы
непрямые или паховые с доступом к грыже
через паховый канал.
1)
Наиболее распространенным прямым
способом является операция Бассини
(1894). После тщательного выделения и
высокого иссечения грыжевого мешка для
закрытия внутреннего отверстия бедренного
канала накладывается 3-4 шва, захватывающих
с одной стороны задний и нижний края
паховой связки, с другой -надкостницу
лонной кости. Как при выделении мешка,
так и при пластике надо постоянно помнить
о возможностях ранения бедренной и
большой подкожной вены. Заканчивают
операцию соединением края овальной
ямки с гребешковой фасцией, тем самым
закрывая бедренный канал двумя рядами
швов.
2)
Непрямые (паховые) способы позволяют
максимально высоко перевязать
грыжевой мешок, а также надежно ушить
внутреннее отверстие бедренного
канала. Однако его выполнение более
травматичное и длительное.
Впервые
паховый способ операции бедренной грыжи
применил Руджи (1892). После вскрытия
передней и задней стенки пахового канала
в предбрюшинной клетчатке отыскивается
шейка грыже-18
вого
мешка и грыжевые ворота. Выделяется
грыжевой мешок, который высоко
перевязывается, накладываются швы между
паховой и верхней лонной связками,
закрывающие внутреннее отверстие
бедренного канала. Недостаток способа
— ослабление стенок пахового канала. В
связи с этим итальянский хирург
Парлавеч-чио (1893) предложил с целью
укрепления задней стенки пахового
канала подшивать косую и поперечную
мышцы живота к паховой и лонной
связке.
В
настоящее время наиболее распространенным
непрямым способом операции при бедренной
грыже является операция Руджи-Парлавеччио.
Разрез производят как при паховой грыже.
Вскрывают апоневроз наружной косой
мышцы живота. Круглую связку или
семенной канатик выделяют и отводят
наружу. Мышцы тупым крючком отводят
кверху. Рассекают на всем протяжении
поперечную фасцию. Осторожно отодвигая
марлевым тампоном клетчатку, находят
и выделяют шейку грыжевого мешка,
которую берут на держалку. Потягивая
за шейку мешка и рассекая имеющиеся
сращения со стенками бедренного канала,
мешок переводят в паховую область,
прошивают, перевязывают и иссекают.
Накладывают швы между лонной и паховой
связками. Вторым рядом швов захватывают
внутреннюю косую и поперечную мышцы, а
также верхний край рассеченной поперечной
фасции и подшивают их к паховой связке.
Круглую связку или семенной канатик
укладывают на мышцу, после чего производят
пластику передней стенки пахового
канала по Мартынову.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составляют 5—8% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Они встречаются преимущественно у женщин во вторую половину жизни. По данным В. А. Искандерли (1966), соотношение женщин и мужчин равно 4:1. Из взрослых 1830 больных с вентральными грыжами бедренные грыжи наблюдались у 98 (5,3%) больных (женщин 96, мужчин — 2). Преобладание женщин объясняется тем, что у них более широкий таз. Это обусловливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность паховой связки. У детей бедренные грыжи встречаются исключительно редко.
Хирургическая анатомия бедренных грыж и анатомо-физиологические предпосылки их возникновения
Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешко-вой связки (lig. iliopectineum) разделяется на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum) и сосудистую (lacuna vasorum). Мышечная лакуна расположена кнаружи. Через нее на бедро проходят подвздошно — поясничная мышца (т. iliopsoas) и бедренный нерв (п. femoralis). Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счет подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена кнутри и ограничена спереди паховой связкой, сзади куперовской (лобковой), медиально-лакунарной и латерально-подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы (п. genit-ofemoralis et n. lumboinguinalis) и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключен в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.
Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее слабым ее отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди — паховой связкой, сзади — куперовской связкой, латерально — влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюлле-ра — Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин — 1,2 см.
Бедренный канал. Мышечная и сосудистая лакуны в нормальных условиях не имеют свободных пространств и щелей, которые образуются при создании определенных патологических условий. Именно здесь возникает бедренный канал при образовании грыжи. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным — овальная ямка — отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Овальная ямка отграничена рожками серповидной складки и выглядит как вытянутый в поперечном направлении полуовал. Спереди овальная ямка закрыта решетчатой пластиной (lamina cribrosa f. latae), которая разрушается при прохождении грыжи.
Бедренный канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди — задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади — глубокий листок широкой фасции, снаружи — медиальная стенка бедренной вены и ее фасциальное влагалище. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина — 2—3 см.
Важное практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот. Однако иногда (в 10—20% случаев) запирательная артерия (a. obturatoria), которая обычно является ветвью a. hypogastrica, отходит от нижней надчревной артерии и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилежать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением данной артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалию «corona mortis» («корона смерти») (рис. 35). В настоящее время внимательное и анатомичное оперирование позволяет предотвратить опасное кровотечение при необходимости пересечь эту артерию.
Рис. 35. Варианты расположения запирательной артерии.1 — бедренная артерия; 2 — бедренная вена; 3 — запирательная артерия.
В возникновении бедренных грыж предрасполагающими и производящими являются те же факторы, которые способствуют возникновению грыж вообще. Анатомо-физиологическими предпосылками являются растяжение и разволокнение связочного аппарата области бедренного канала, чему прежде всего способствует повышение внутрибрюшного давления, вызываемое повторными беременностями, ожирением и тяжелым физическим трудом. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.
Разновидности бедренных грыж. Наиболее слабым местом для выхода бедренных грыж является выполненная клетчаткой внутренняя часть сосудистой лакуны, которая при образовании грыжи превращается в бедренный канал. Некоторые авторы искусственно выделяют эту часть сосудистой лакуны как третью лакуну — lacuna herniosa [Литт-манн И., 1970]. В большинстве случаев именно здесь выходит бедренная грыжа, которая носит название типичной бедренной грыжи (hernia femoralis tipica) (рис. 36). В редких запущенных случаях грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну, в этом случае ее называют тотальной бедренной грыжей сосудистой лакуны (hernia femoralis vasculo-lacunaris totalis). При этом бедренные сосуды проходят по передней поверхности начальной части грыжевого мешка.
Рис. 36. Топография типичной бедренной грыжи. 1 — паховая связка; 2 — бедренная вена; 3 -грыжевой мешок.
Еще реже грыжа может выходить непосредственно в зоне самого влагалища (hernia femoralis intravaginalis vasculo-lacunaris) или с латеральной стороны — между артерией и подвздошно-гребешковой связкой (h. femoralis vasculo-lacunaris lateralis). Иногда при возникновении дефекта в лакунарной связке грыжа выходит непосредственно через эту связку (h. femoralis lig. lacunaris). Следует заметить, что все грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы лишь во время операции. Изредка наблюдаются грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва (h. femoralis musculo-lacunaris s. Hesselbachi). Эту грыжу вследствие характерного расположения ее лате-ральнее сосудистого пучка распознают до операции. В возникновении редких форм бедренных грыж основную роль играет врожденная предуготованность в виде наличия дефектов в связочно-апоневротическом аппарате и выпячиваний брюшины. Некоторое значение имеет травма, в частности вывих бедра или вправление врожденного вывиха бедра (А. П. Крымов).
В процессе формирования, бедренная грыжа проходит три стадии:
1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца. Эта стадия грыжи клинически трудно различима, и в то же время на этой стадии могут отмечаться коварные пристеночные (рихтеровские) ущемления;
2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника, а находится вблизи сосудистого пучка. При этой форме грыжи поиски грыжевого мешка во время операции обычно вызывают затруднения;
3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Эта стадия грыжи наблюдается чаще всего. При этом оболочками грыжевого мешка становятся предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, клетчатка сосудистой лакуны, решетчатая фасция. Необязательно имеются все оболочки или они одинаково выражены. Хотя выделение грыжевого мешка при незапущенных бедренных грыжах обычно трудностей не представляет, иногда обнаружить его в обильной жировой клетчатке бывает довольно трудно и необходимо послойно и анатомично препарировать все окружающие его ткани. В запущенных случаях грыжевой мешок резко утолщен, на нем образуются рубцы, брюшина теряет блеск, становится неровной и аспидно-серой. Иногда грыжевой мешок бывает многокамерным или содержит несколько дивертикулов, о чем следует помнить во время операции.
Направление грыжевого мешка чаще бывает нисходящим, но иногда он восходит вверх и располагается над паховой связкой, симулируя паховую грыжу. Не всегда грыжевой мешок преодолевает все фасциальные барьеры, и грыжа распространяется в межфасциальных пространствах. Так, распространяясь под поверхностной фасцией, она может выходить в большую половую губу, а у мужчин—в мошонку. Бывают и такие варианты, когда наряду с обычным выхождением грыжевого выпячивания в подкожную клетчатку бедра один дивертикул грыжевого мешка имеет субфасциальное направление. Разновидностью такого изменения обычного хода бедренной грыжи является так называемая грыжа Клоке. После выхода из внутреннего отверстия бедренного канала она под влиянием определенных, не до конца поддающихся учету причин теряет обычное направление, непосредственно у лобковой кости подходит под гребешковую фасцию и располагается на передней поверхности гребешковой мышцы.
Содержимым грыж обычно являются петли тонкой кишки и сальник. Реже в грыжевом мешке обнаруживают толстую кишку, слева — сигмовидную, справа — слепую, при этом нередко грыжа бывает скользящей, так как в грыжевые ворота выходит забрюшинная часть слепой кишки. Иногда в грыжу выходит мочевой пузырь, причем в грыжевой мешок может выпадать его покрытая брюшиной часть (интраперитонеальное расположение), мочевой пузырь может входить в состав стенки грыжевого мешка (парапери-тонеальное расположение), и, наконец, через грыжевые ворота отдельно от грыжевого мешка может выпадать непокрытая брюшиной часть мочевого пузыря (экстраперитонеальное расположение). Нераспознанные во время операции скользящие грыжи слепой кишки и мочевого пузыря представляют большую опасность, так как нередко происходит их повреждение. Изредка содержимым бедренной грыжи может быть яичник с придатком, а у мужчин — яичко.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Источник