Хирургическое лечение послеоперационных грыж

Хирургическое лечение послеоперационных грыж thumbnail

Лечение послеоперационной грыжи, под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова

Автор:

  • Галлямов Эдуард Абдулхаевич

    Галлямов Эдуард Абдулхаевич

    Заместитель директора по хирургии, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела хирургии, профессор.

Содержание

  • Как выглядит послеоперационная грыжа?

  • Как проявляется послеоперационная (вентральная) грыжа

  • Лечение

    • Виды операции герниопластики

      • Ушивание грыжевого отверстия

      • Послеоперационная грыжа брюшной полости операция герниопластики без натяжения

      • Лапароскопическая герниопластика

    • Лечение без операции

  • Видео

  • Часто задаваемые вопросы
  • Врачи

Как выглядит послеоперационная грыжа?

Послеоперационная грыжа — выпячивание внутренних органов брюшины в области послеоперационного рубца из-за диастаза мышц брюшного пресса.

Иногда бывшие пациенты хирургических стационаров, спустя некоторое время после операции, могут заметить у себя болезненные изменения в области послеоперационного рубца. Это может быть выпячивание округлой формы, размерами от нескольких сантиметров в диаметре до довольно больших образований (в десятки сантиметров).

Послеоперационная грыжа брюшной полости фото:

Послеоперационная грыжа

Причиной может быть послеоперационная грыжа на животе. Она появляется вследствие диастаза (расхождения) мышц брюшного пресса, возникших при чрезмерном натяжении тканей после ушивания раны или ряда других причин.

В образовавшиеся отверстие могут попадать:

  1. Петли и стенки кишечника;
  2. Участки сальника различного размера.

Сроки образования послеоперационной грыжи могут быть различными: от раннего периода после хирургического вмешательства, до нескольких месяцев и даже лет. Операции, после которых может возникнуть вентральная грыжа – это резекции, ушивание язв желудка, вмешательства на двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчных протоках, резекции кишечника или гинекологические операции (через разрез в передней брюшной стенке). Такое осложнение требует обязательной консультации хирурга и, при своевременном лечении, обычно корректируется достаточно быстро, без тяжелых последствий для пациента. Что такое послеоперационная грыжа и как от нее избавиться – об этом пойдет речь в нашей статье.

Почему же в ряде случаев после операции полного выздоровления не наступает, а появляется вентральная грыжа? Есть ряд причин, когда формируется неполноценный (несостоятельный) рубец или ткани вокруг послеоперационной раны не могут полноценно выполнять барьерную функцию:

  • воспаление, нагноение операционной раны;
  • замедление процессов регенерации (заживления) – часто бывает у больных сахарным диабетом, пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями печени, почек и др.;
  • повышение внутрибрюшного давления (при ожирении, при дефиците тканей в области послеоперационной раны);
  • нарушение иннервации мышц передней брюшной стенки при случайном интраоперационном повреждении нервных стволов. Что приводит к парезам и параличам участков мышц, они не могут полноценно выполнять свои функции;
  • ошибки хирургов (неадекватный выбор шовного материала, нарушение техники ушивания раны, неправильный доступ к оперируемому органу);
  • нарушение больными предписанного режима (слишком раннее начало физических нагрузок, несоблюдение диеты, игнорирование требований к использованию бандажа).

Как проявляется послеоперационная (вентральная) грыжа

Симптомы недуга зависят от степени вправимости грыжевого содержимого и наличия ущемления в области грыжевых ворот.

В начальных, неосложненных, стадиях это могут быть:

  • периодическое появление выпячивания (подкожного округлого образования) вблизи послеоперационного рубца;
  • болезненность появившегося образования при ощупывании и при покашливании, натуживании;
  • при отсутствии осложнений грыжа в горизонтальном положении может вправляться самостоятельно.

В дальнейшем, при усугублении ситуации, когда в грыжевых воротах ущемляются петли кишечника, формируются хронические воспалительные изменения, могут появляться более грозные симптомы:

  • запоры;
  • кишечная непроходимость;
  • вздутие кишечника вследствие застоя содержимого и нарушения отхождения газов;
  • рвота, иногда с примесью крови;
  • тошнота;
  • повышение общей температуры тела, другие признаки интоксикации (вялость, отсутствие аппетита).

Не всегда появившаяся грыжа является следствием операции. Это может быть грыжа белой линии или пупочная грыжа, возникшие самопроизвольно. Отдифференцировать происхождение грыжи и выбрать правильную тактику лечения сможет хирург после осмотра и при использовании дополнительных методов диагностики. Чаще всего – это УЗИ грыжи, герниография, рентгенография ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), гастроскопия или ЭФГДС (эзофагодуоденоскопия), КТ органов брюшной полости.

Лечение

Если после врачебного обследования диагностирована послеоперационная грыжа брюшной полости что делать? Алгоритм действий зависит от многих факторов – размеров грыжи, наличия ущемления и состояния близлежащих тканей, общего состояния здоровья пациента.

Самым радикальным и эффективным способом лечения послеоперационной грыжи является проведение повторной операции (герниопластики), направленной на укрепление брюшной стенки в области рубца. Подобный способ предотвратит рецидивы и избавит от возможных осложнений в будущем.

Виды операции герниопластики

Ушивание грыжевого отверстия

Самая простая и быстрая операция для устранения вентральной грыжи – это ушивание дефекта путем наложения внахлест мышц, расположенных по краям отверстия. Перед ушиванием проводят обязательное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Операция проводится только если размер грыжевых ворот не превышает 5 см, в области раны нет воспалительных и иных патологических изменений. Метод имеет недостаток – возможность повторного возникновения грыжи в том же месте (появление рецидива).

Читайте также:  Видео лапароскопические операции при грыжах

Послеоперационная грыжа

Послеоперационная грыжа брюшной полости операция герниопластики без натяжения

Метод используется в большинстве случаев вентральных грыж. Ткани в области грыжевого отверстия дублируют сетчатым имплантом. Материал не вызывает аллергических реакций. Лоскут импланта необходимого размера, как заплатка, подшивается к тканям вокруг грыжи (мышцам, апоневрозу). Благодаря своей структуре, имплант крепко срастается с окружающими тканями и значительно увеличивает прочность брюшной стенки там, где ранее была грыжа. Применение сетки позволяет избежать излишнего натяжения брюшной стенки в области рубца, что способствует лучшему заживлению и позволяет избежать рецидивов в дальнейшем.

Послеоперационная грыжа

Лапароскопическая герниопластика

Это операция, при которой хирурги подводят сетчатый имплант к грыжевому дефекту через 2-3 мини-разреза, длиной всего в пару сантиметров. Данная модификация герниопластики обладает всеми преимуществами лапароскопии: быстрое восстановление больного после операции, минимальные рубцы после вмешательства и малая травматичность.

Квалифицированные хирурги нашей клиники всегда правильно и адекватно подберут самые оптимальные способы лечения послеоперационной грыжи или же дадут подробные рекомендации по лечению послеоперационной грыжи без операции. Такие безоперационные способы есть в арсенале врачей и, в ряде случаев, они способны временно улучшить состояние пациента и предотвратить осложнения и прогрессирование заболевания. Но навсегда вылечиться от вентральной грыжи поможет только операция герниопластики.

Лечение без операции

Если доктор принимает решение по каким-либо причинам отложить операцию герниопластики, для предотвращения увеличения грыжи и появления осложнений пациентам рекомендуются следующие мероприятия:

  1. Ношение бандажа – это временная мера. Бандаж (широкая лента из эластичной ткани снимет часть нагрузки с мышц брюшного пресса) применим только в начальных стадиях развития грыж.
  2. Избегать физических нагрузок, так как при них увеличивается внутрибрюшное давление и происходит увеличение грыжевого дефекта и размера выпячивания.
  3. Следить за функциями кишечника, избегать запоров и метеоризма (вздутия кишечника), так как они тоже увеличивают давление внутри брюшной полости.

Послеоперационная грыжа: диета предусматривает ограничение по количеству одновременно принимаемой пищи (есть нужно малыми порциями, но чаще). Нельзя есть продукты, вызывающие повышенное газообразование – капусту, бобовые, жирную, пряную и острую пищу, газированные и алкогольные напитки. Также следует избегать продуктов, способствующих возникновению запоров – мучных и хлебобулочных изделий из муки высшего сорта, кондитерских изделий, насыщенных мясных бульонов, риса, крепкого чая и кофе, вяжущих фруктов и ягод.

Видео

Источник

Послеоперационные грыжи возникают чаще в области передней брюш­ной стенки, реже в поясничной; при этом грыжевое выпячивание выхо­дит из брюшной полости в области операционного рубца и располагает­ся под кожей. По данным различных статистик, грыжи возникают в 6-40% случаев после различного рода лапаротомий, в том числе ранений брюшной полости.

Основными причинами возникновения послеоперационной грыжи ча­ще всего являются нагноение операционной раны и перитонит. Среди других причин, способствующих развитию грыжи, следует отметить бе­ременность, сшивание апоневроза после операции тонкой кетгутовой нитью, атрофию мышц передней брюшной стенки вследствие пересечения нервов при лапаротомии и др.

Послеоперационные грыжи — диагностика

Диагностика послеоперационных грыж не представляет особых трудностей. Бросается в глаза наличие в области операционного рубца грыжевого выпячивания, покрытого рубцово-измененной и истончен­ной кожей. При пальпации можно прощупать органы брюшной полости, а после вправления их определить острые края грыжевых ворот, кото­рые могут достигать огромных размеров. Наиболее часто больные жалу­ются на боли в животе, невозможность заниматься физическим трудом, запор, вздутие живота.

Послеоперационные грыжи — консервативное лечение

Консервативное лечение послеоперационных грыж заклю­чается в назначении поддерживающего пояса — бандажа, который дол­жен изготовляться в специальных мастерских. Консервативное лечение следует применять при серьезных противопоказаниях к хирургическому лечению, которое является единственным радикальным методом.

Послеоперационные грыжи — хирургическое лечение

Хирургическое лечение послеоперационных грыж заключа­ется в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между рубцово-измененной кожей и припаянными к ней органами, выпавшими в грыжу, препаровке тканей для пластического закрытия дефекта в брюшной стенке.

Предоперационная подготовка при больших грыжах, помимо общепринятых мероприятий, заключается в постельном режиме больных в течение 1-2 нед. Живот стягивают пеленкой, чтобы выпав­шие в грыжевой мешок органы были вправлены в брюшную полость. С той же целью больных иногда укладывают в кровать в положение Трепделенбурга.

Ведение послеоперационного периода за последние годы претерпело некоторые изменения в сторону более активной тактики. Сразу по окончании операции живот стягивают пеленкой или просты­ней, которые служат импровизированным бандажом. Такого рода «бан­даж», с одной стороны, является мерой профилактики эвентрации в бли­жайшем послеоперационном периоде, а с другой — позволяет со 2-го дня начать дозированную активную гимнастику. Как показал опыт Все­союзного научного центра хирургии, лечебная физкультура является важным мероприятием в профилактике сердечно-легочных осложнений, а также тромбоэмболий, тем более что у подобного рода больных при длительно существующей послеоперационной грыже анатомические вза­имоотношения органов брюшной полости после операции изменяются: после вправления органов в брюшную полость уровень обоих куполов диафрагмы поднимается, что отражается на дыхательной емкости лег­ких. Нередко возникающий после операции парез кишечника еще бо­лее усугубляет эту ситуацию. В связи с этим со 2-го дня после операции больного следует поворачивать на бок, с 3-5-го дня — сажать в посте­ли, с 8-10-го дня больному разрешают вставать.

Читайте также:  Заговорить грыжу у ребенка матери

Совершенно ясно, что стандартной схемы ведения больных в послеопе­рационном периоде не может быть, так как следует учитывать много различных факторов: возраст пациента, размеры грыжи, состояние мышц и апоневроза, сопутствующие заболевания и т. д. После выписки из ста­ционара рекомендуется ношение эластического поддерживающего поя­са — бандажа, запрещается тяжелая физическая работа. Необходимы режим питания с обращением внимания на регулярную функцию ки­шечника и гимнастика, направленная на укрепление мышц брюшной стенки.

Для хирургического лечения послеоперационных грыж по средней ли­нии живота наиболее рациональными являются способы Сапежко, Мартынова и Напалкова.

Послеоперационные грыжи — хирургическое лечение (Способ Мартынова)

Хирургическое лечение послеоперационных грыжАпоневроз белой линии живота рассекают по краю влагалища правой прямой мышцы живота и сшивают внутрен­ние края обоих влагалищ. Затем создают дупликатуру, накладывая ос­тавшийся слева от белой линии лоскут апоневроза на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота. Швы шелковые, узловые.

Операция послеоперационной грыжи по Мартынову, обозначения на рисунке: а — шейка грыжевого мешка ушита рядом узловых швов; наложение отдельных узловых швов на края влагалища прямых мышц живота; б — подшивание лоскута апоневроза к передней стенке правой прямой мышцы живота (Войленко В. Н. и др.). 

Послеоперационные грыжи — хирургическое лечение (Способ Напалкова)

Хирургическое лечение послеоперационных грыжПредложен автором при расхождении прямых мышц живота, но затем многие хирурги стали применять его с успехом для лечения послеоперационных грыж.

После удаления грыжевого мешка брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Рас­секают передний листок влагалищ обеих прямых мышц живота на 1,5 см от медиальных краев. Узловыми шелковыми швами сшивают медиаль­ные края влагалищ. После этого накладывают второй ряд швов (также узловых) на латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. В результате апоневроз по средней линии удваи­вается.

Послеоперационные грыжи — хирургическое лечение (Операция Петровского)

Хирургическое лечение послеоперационных грыжПри больших послеоперационных грыжах, расположен­ных в других отделах брюшной стенки, а также в поясничной области, описанные выше операции не могут быть выполнены из-за больших раз­меров дефекта.

В таких случаях во Всесоюзном научном центре хирур­гии применяется операция Петровского — создание дупликатуры из всех слоев брюшной стенки, кроме кожи. После иссечения рубцово-измененной кожи вместе с грыжевым мешком края апоневроза (и брюшины) берут на зажимы. Производят тщательную препаровку апо­невроза вокруг дефекта брюшной стенки, удаляя клетчатку на протя­жении 4-6 см с каждой стороны. Подготовив таким образом края апо­невроза, их прошивают П-образными шелковыми швами. При завязы­вании П-образных швов остается лоскут апоневроза противоположной стороны, который пришивают узловыми швами, образуя дупликатуру.

Послеоперационные грыжи — лечение (Аллопластика)

Аллопластика послеоперационных грыж применяется очень редко, так как используемые в медицине полимеры, несмотря на их относительную биологическую инертность, все же являются инородны­ми телами. В современной хирургии существует оправданная тенденция выполнять реконструктивные и пластические операции, используя соб­ственные ткани организма. Однако в ряде случаев при очень больших грыжах закрыть грыжевые ворота каким-либо из описанных выше спо­собов не представляется возможным и возникает необходимость в при­менении синтетических материалов. С целью аллопластики чаще других используют ткань или сетку, изготовленные из капрона или лавсана. Наш опыт показал, что синтетические материалы необходимо помещать в слоях между соединительнотканными образованиями. В тех случаях, когда синтетический материал был вшит в дефект брюшной стенки и покрыт снаружи лишь кожей с подкожной клетчаткой, нередко возника­ли инфекционные осложнения, которые заканчивались вынужденным удалением аллотрансплантата и рецидивом грыжи.

Источник

Этапы и техника операции при послеоперационной грыже

а) Показания для операции при послеоперационной грыже:

Плановые: при установлении диагноза (после последней операции должно пройти не менее 3-х месяцев).

Альтернативные операции: нет.

б) Предоперационная подготовка:

— Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование; при больших грыжах должно быть выполнено тщательное исследование сердечно-легочной функции, учитывая, что вправление петель кишечника в брюшную полость увеличит внутрибрюшное давление.

— Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикопрофилактика. Если вправление грыжевого содержимого невозможно из-за чрезмерной эвентрации, необходимо добиться значительного уменьшения веса и, возможно, применить предварительный курс нарастающего пневмоперитонеума на протяжении 14 дней.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Рецидив (до 40% случаев)

— Расхождение раны (5% случаев)

— Имплантация синтетического материала

— Ограничение физических возможностей (с возможным влиянием на профессиональную деятельность)

Читайте также:  Пупочная грыжа у человека реферат

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), местное обезболивание при небольших грыжах.

д) Положение пациента. Обычно лежа на спине.

е) Оперативный доступ зависит от предыдущей операции: иссечение старого рубца.

ж) Этапы операции:

— Доступ

— Иссечение фасции

— Диссекция в предбрюшинной плоскости

— Диссекция фасциального края

— Закрытие грыжевого дефекта «край в край»

— Трехслойное закрытие грыжевого дефекта

— Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами

— Аплопластическое закрытие грыжевого дефекта

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Закрытие «край в край» непрерывным нерассасывающимся швом допустимо только при устойчивых и надежных фасциальных краях, а также дефектах размером менее 3 см.

— Во всех других случаях слабость коллагена вынуждает к имплантации синтетической сетки.

— Синтетические сетки всегда должны устанавливаться как «подкладка», так как это дает лучшую устойчивость к нагрузке и обеспечивает более низкую частоту инфицирования.

— Синтетические сетки не должны находиться в прямом контакте с петлями кишечника (то есть, необходима интерпозиция сальника или использование рассасывающейся сетки).

— Обширные грыжи могут иногда потребовать доопераци-онной тренировки пневмоперитонеумом, чтобы получить необходимое увеличение объема брюшной полости.

— Из разнообразных доступных синтетических сеток следует использовать легкие, макропористые и частично рассасывающиеся материалы (например, Ultrapro, Ethicon, Inc., Somerville, NJ).

и) Меры при специфических осложнениях. При глубокой раневой инфекции аллопластический материал обычно не удаляется. Выполните хирургическую обработку, дренирование и ведите рану на вторичное заживление.

к) Послеоперационный уход:

— Медицинский уход: предпишите постоянное ношение упругого корсета в течение первых месяцев. Сообщите пациенту о необходимости снижения физической активности, особенно в течение первых 3-х месяцев.

— Возобновление питания: немедленно.

— Функция кишечника: могут быть назначены легкие пероральные слабительные средства с 3-4-го дня; также рекомендуйте избегать запоров в течение длительного периода.

— Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.

— Период нетрудоспособности: 2-4 недели, в зависимости от объема операции.

л) Этапы и техника операции при послеоперационной грыже:

1. Доступ

2. Иссечение фасции

3. Диссекция в предбрюшинной плоскости

4. Диссекция фасциального края

5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край»

6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта

7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами

8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта

Этапы и техника пластики послеоперационной грыжи сеткой и местными тканями

1. Доступ. Доступ включает иссечение кожного рубца и подкожного слоя.

2. Иссечение фасции. После обнажения фасциальной плоскости истонченная ткань иссекается до тех пор, пока не будут получены края, способные удерживать швы. Захват фасциальных краев острыми зажимами облегчает постепенное иссечение.

3. Диссекция в предбрюшинной плоскости. Со стороны брюшины рубец отделяется от подлежащих петель кишечника и постепенно мобилизуется из-под фасциальных краев. Вся рыхлая и неэластичная фасциальная ткань, не способная выдерживать нагрузки, должна быть иссечена.

Этапы и техника пластики послеоперационной грыжи сеткой и местными тканями

4. Диссекция фасциального края. Должен быть обнажен свободно доступный фасциальный край шириной 2-3 см со всех сторон дефекта.

В зависимости от выбора метода пластики этот край может быть обнажен еще шире.

5. Закрытие грыжевого дефекта «край в край». Меньшие дефекты могут быть закрыты без натяжения отдельными швами «край в край» (PGA или полипропилен 0). Этот принцип очевидно лучше создания дупликатуры фасции по Mayo-Dick, из-за лучшей перфузии взятых в шов краев.

6. Трехслойное закрытие грыжевого дефекта. Большие дефекты могут быть закрыты путем рассечения обоих листков влагалищ прямых мышц живота с последующим сшиванием трех слоев брюшной стенки.

Этапы и техника пластики послеоперационной грыжи сеткой и местными тканями

7. Закрытие грыжевого дефекта с послабляющими разрезами. Боковые послабляющие разрезы могут уменьшить чрезмерное напряжение на линии шва.

8. Аллопластическое закрытие грыжевого дефекта. Аллопластическое укрепление брюшной стенки показано при дефектах размером более 4 см. С этой целью брюшина ушивается, и между брюшиной и мышцами брюшной стенки в виде «подкладки» устанавливается полипропиленовая сетка. Чтобы предотвратить смещение, сетка должна фиксироваться несколькими стежками (полипропилен 2-0). Предбрюшинная пластика сеткой — безусловно, самая безопасная и эффективная техника при рецидивных и больших послеоперационных грыжах

— Также рекомендуем «Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)»

Оглавление темы «Техника операций»:

  1. Этапы и техника пластики бедренной грыжи через паховый и бедренный доступы
  2. Этапы и техника операции при эпигастральной грыже
  3. Этапы и техника операции при пупочной грыже
  4. Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
  5. Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)
  6. Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
  7. Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
  8. Этапы и техника обрезания у мальчиков и мужчин
  9. Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt)
  10. Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии)

Источник