Хирургическое лечение скользящих грыж живота

Диафрагма – это мощный орган, который состоит преимущественно из мышц и отделяет грудную полость от брюшной полости, а также участвует в акте дыхания. В центральной части диафрагмы существуют естественные отверстия, сквозь которые проходят крупные сосуды (аорта) и органы (пищевод), именно в этих местах очень часто формируются грыжи.

Содержание статьи

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает вследствие перемещения верхних отделов желудка, нижнего отдела пищевода или кишечника в грудную полость. Таким же образом могут перемещаться и остальные органы, такие как селезенка, левая доля печени, участок большого сальника.

Немного анатомии

Диафрагма крепится к внутренним поверхностям ребер, позвоночнику и грудине. Имеет два купола, центральная часть которых состоит из прочной соединительной ткани. Непосредственно над куполами диафрагмы размещены легкие и сердце, а под ними – брюшная часть пищевода, желудок и печень.

Пищевод имеет форму трубки и соединяет глотку с желудком, его длина около 25 см. Небольшая часть пищевода залегает на шее, затем он опускается в грудную клетку, располагаясь между легкими, а потом, проникнув через пищеводное отверстие диафрагмы, соединяется с желудком. В брюшной полости длина пищевода составляет около 3-4 см, переходя постепенно в кардиальную часть желудка. Именно в этом месте образуется угол Гиса, который имеет большое значение при выборе способа оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок разделен на следующие части:

кардиальная;
дно желудка;
тело желудка;
пилорический отдел;
привратник (сфинктер, который отделяет желудок от 12-перстной кишки).

Причины развития грыжи

У детей грыжа пищеводного отдела диафрагмы часто возникает при коротком пищеводе – врожденной аномалии развития, при которой кардиальный отдел желудка находится в грудной полости. При обнаружении данной патологии выполняется оперативное вмешательство.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются и вследствие иных причин, среди которых можно выделить:

возрастное ослабление связочного аппарата желудка и пищевода;
заболевания, связанные с врожденной аномалией развития связочного аппарата (синдром Марфана, варикозное расширение вен нижних конечностей, дивертикулез сигмовидной кишки);
воспалительные заболевания органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастродуоденит, калькулезный холецистит, панкреатит);
болезни пищевода (эзофагит, дивертикулы и ожоги пищевода, пищевод Баррета, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода);
травматическое повреждение диафрагмы и пищевода;
длительное повышенное давление в брюшной полости (тяжелый физический труд, занятия тяжелой атлетикой, непрерывная рвота, длительные запоры, метеоризм, ожирение, асцит, опухолевые заболевания).

При воздействии вышеуказанных факторов пищеводное отверстие диафрагмы расширяется, вследствие чего растягивается связочный аппарат, а органы брюшной полости перемещаются в грудную полость.

Классификация

Выделяют 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы:

Скользящая (аксиальная) грыжа возникает тогда, когда абдоминальная часть пищевода и дно желудка свободно проникают в грудную полость. Вместе с тем угол Гиса (образован между пищеводом и дном желудка) с 20 постепенно доходит до 180 градусов, при этом возникает несостоятельность нижнего сфинктера пищевода. Этот тип грыжи встречается в 85-90% случаев, практически никогда не ущемляется.
Околопищеводная (параэзофагеальная) грыжа встречается реже — в 15-10% случаев. При данной грыже пищевод фиксирован на своем типичном месте, а дно желудка или другие органы свободно выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы в полость грудной клетки. Эта разновидность диафрагмальной грыжи имеют тенденцию к ущемлению, которое требует немедленного оперативного вмешательства.
Смешанная грыжа сочетают в себе свойства двух предыдущих типов грыж.
Приобретенный короткий пищевод образуется при травмах живота и грудной клетки или воспалительных заболеваниях, при которых поражается пищевод, что приводит к укорочению его длинны. В этом случае желудок втягивается в средостение (пространство между двумя легкими). Это требует пластической операции на пищеводе.

Разделяют три стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
I стадия. Абдоминальная часть пищевода погружена в средостение, а дно желудка тесно прикасается к диафрагме.
II стадия. Кардиальный отдел желудка и дно желудка размещены в пищеводном отверстии диафрагмы.
III стадия. В средостении располагаются абдоминальный отдел пищевода, кардиальная часть, дно и тело желудка.

Симптомы

Общепризнанным считается, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существуют бессимптомно десятилетиями и могут быть обнаруженными случайно при плановом медицинском осмотре.

Среди основных абдоминальных симптомов можно выделить:

изжога. Встречается очень часто и имеет выраженный характер, больных тревожит чувство жжение за грудиной. Это происходит чаще после еды, в положении лежа, при сгибаниях (завязывании шнурков, работе по дому), при физических нагрузках. Изжога является ранним признаком гастроэзофагеальной болезни.
боли за грудиной и в эпигастрии. Они связаны со сдавливанием органов, что выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Эти боли могут быть невыносимыми, когда происходит ущемление грыжи. Также они могут маскироваться под заболевания сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
отрыжка. Этот симптом сопровождается чувством горечи и кислоты во рту.
дисфагия. Сопровождается нарушением продвижения пищи через пищевод, возникает после спешного приема пищи, обильного питья, потребления острых и жареных продуктов.
икота, периодическая рвота.

Кардиальные симптомы:

боли в области сердца;
тахикардия;
одышка;
кашель;
цианоз кожи лица после еды.

Обнаружив у себя 3 и больше таких симптомов, пациент должен обратиться к врачу и пройти полный курс обследования для подтверждения или опровержения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика

Среди наиболее эффективных методов обследования, которые помогают точно поставить диагноз — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, можно выделить следующие:

Рентгеноскопия и рентгенография. Это старый, но достоверный метод исследования, который показывает рельеф внутренней поверхности органов пищеварительного тракта. Больному нужно выпить контрастную бариевую смесь, при этом сделать серию рентгенологических снимков в разных проекциях, где можно обнаружить наличие выпячивания в пищеводное отверстие диафрагмы и определить стадию развития болезни. На стандартных снимках грудной клетки можно разглядеть газовый пузырь желудка, который находится в грудной полости, смещение сердца и средостения в непораженную сторону.

Фиброэзофагогастроскопия. С помощью фиброскопа можно визуально обследовать слизистую оболочку пищевода и желудка на предмет эрозий, язв, стриктур (рубцовое сужение органа), дивертикулов (отдельный карман пищевода) и анатомических деформаций.

УЗД. При ультразвуковом исследовании можно выявить дефект диафрагмы, смещение границ сердца и сосудов средостения.

СКТ. Компьютерная томография является «золотым стандартом» в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С помощью этого метода возможно с достаточной четкостью обнаружить размеры дефекта, его содержимое, кровоснабжение и соотношение органов брюшной и плевральной полостей.

Эзофагеальная манометрия. Этот метод позволяет оценить функциональные возможности сфинктеров пищевода и кардиального отдела желудка, эффективность проводимого лечения.

Осложнения

В качестве дооперационных осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выступают:

ущемление. Чаще всего ущемлению подвергается желудок, что может спровоцировать его гнойное воспаление и летальный исход. Больные жалуются на сильную боль в верхних отделах живота, икоту, изжогу, рвоту, боли за грудиной и общую слабость. В таких случаях необходимо немедленно выполнить операцию, освободить желудок от ущемления и наблюдать за больным в дальнейшем.
рефлюкс-эзофагит. Часто это самый первый симптом грыжи, при появлении которого пациент приходит к врачу. При этом больной ощущает изжогу после приема пищи, физических упражнений и в горизонтальном положении.
эрозии, язвы пищевода и желудка. Когда желудок и пищевод длительное время находятся в грыжевом мешке, эти органы перестают нормально функционировать, ослабевают сфинктеры и кислое содержимое желудка начинает поступать в пищевод. Это приводит к появлению эрозий, а потом и язв слизистой оболочки, которые приносят болевые ощущения, чувство кислоты во рту и изжогу.
желудочно-кишечное кровотечение. Часто имеет скрытый характер и возникает на фоне язв и эрозий желудка. Проявляется рвотой с примесью крови или в виде «кофейной гущи», общей слабостью, бледностью кожи, иногда потерей сознания. Это осложнение может купироваться консервативным лечением.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение без операции

Начинать лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нужно с консервативных методов, особенно на 1-2 стадиях.

Необходимо придерживаться диетического режима питания, а именно:

принимать пищу 5-6 раз на день мелкими порциями;
после еды на протяжении 1 часа не ложиться на кровать;
ужин должен быть за 2-3 часа до сна;
можно употреблять в пищу перетертые фрукты и овощи, вареное мясо и рыбу, каши, кисели, овощные супы;
перед едой выпивать 1 столовую ложку подсолнечного или оливкового масла;
запрещено принимать жаренную, жирную, соленую пищу;
воспрещается курение.

Когда начинает тревожить изжога, отрыжка, боли в животе, то можно прибегнуть к медикаментозному лечению. На ночь рекомендуется принимать препараты, которые снижают кислотность в желудке (омепразол, эзомепразол), Н2-гистманоблокаторы (ранитидин, фамотидин), антациды (гидроксид алюминия). Также эффективны средства, которые стимулируют перистальтику желудка и пищевода, а именно метоклопрамид, домперидон.

Оперативное лечение

Скользящую грыжу необходимо оперировать только при тяжелых клинических проявлениях рефлюкс-эзофагита, которые не поддаются консервативной терапии. Применяют как доступ из живота, так и из грудной клетки.

В настоящее время широко применяются операции, которые способны устранить рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Одной из таких операций является фундопликация по Ниссену, в ходе которой суживают пищеводное отверстие диафрагмы узловыми швами. При операции частью желудка окутывают абдоминальный отдел пищевода, обостряя угол Гиса, что препятствует рефлюксу кислого содержимого. Частично сужается пищеводное отверстие диафрагмы, что делает невозможным выпячивание органов в грудную полость. Этот вид операции можно выполнять как открытым способом, так и лапароскопическим.

Околопищеводные грыжи характеризуются прочной фиксацией кардиальной части желудка к диафрагме, в то время как дно желудка или петли кишечника попадают в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие. Этот вид грыж встречается редко, но очень часто приводит к осложнениям — ущемлению или кровотечению. Поэтому такие грыжи оперируют значительно чаще, чем скользящие. Основной принцип, которого придерживаются хирурги, сводиться к уменьшению пищеводного отверстия и фиксации дна желудка к диафрагме.

Послеоперационный период

При не осложненных грыжах этот период занимает в общей сложности 7-8 дней.

В первые сутки после операции у больного стоит зонд в желудке для удаления желудочного содержимого. Больному проводится инфузионная терапия (введение солевых растворов в вену), запрещено пить и, тем более, принимать пищу.

На вторые сутки через зонд вводятся солевые растворы или глюкоза для стимулирования работы кишечника. Больному можно сидеть, стоять и помалу двигаться.

На третьи сутки разрешено пить воду в малых количествах и только в сидячем положении, зонд из желудка удаляется. С 4-х суток разрешено кушать кисели, овощной суп, печеные яблоки, мясные тефтели, распределяя прием пищи на 5-6 раз.

В позднем послеоперационном периоде нужно придерживаться диеты, отказаться от курения и кофе, ограничить тяжелые физические нагрузки.

Видео по теме: «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы»

Источник

Ïàòîãåíåç è âèäû ñêîëüçÿùèõ ãðûæ. Âûõîæäåíèå èç áðþøíîé ïîëîñòè â áðþøèííûé ìåøîê îðãàíîâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü ââåäåíû îáðàòíî â áðþøíóþ ïîëîñòü. Êëèíèêà è ðàñïîçíàâàíèå õèðóðãè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ. Îïåðàöèè ïðè ðàçâèòèè ñêîëüçÿùèõ ãðûæ òîëñòîé êèøêè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà http://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÁ

ÓÎ «Ãîìåëüñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò»

Êàôåäðà àíàòîìèè ÷åëîâåêà ñ êóðñîì îïåðàòèâíîé õèðóðãèè è òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè

Ðåôåðàò

«Ñêîëüçÿùèåãðûæè.Îñîáåííîñòèèõõèðóðãè÷åñêîãîëå÷åíèÿ»

Âûïîëíèëà

Ñòóäåíòêà ãðóïïû Ë-302

Ïîòàïåíêî Å.Â.

Ïðîâåðèë ïðåïîäàâàòåëü

Äîðîøêåâè÷ Å.Þ.

Ãîìåëü 2013

Ñîäåðæàíèå

1. Ñêîëüçÿùèå ãðûæè îïðåäåëåíèå

2. Ïàòîãåíåç è âèäû ñêîëüçÿùèõ ãðûæ

3. Êëèíèêà è ðàñïîçíàâàíèå ñêîëüçÿùèõ ãðûæ

4. Îïåðàöèè ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ òîëñòîé êèøêè

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1.Ñêîëüçÿùèåãðûæèîïðåäåëåíèå

Ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà ÿâëÿåòñÿ ðàçíîâèäíîñòüþ ïàõîâûõ ãðûæ. Ïðè ýòîì âèäå ãðûæ â îáðàçîâàíèè ãðûæåâîãî ìåøêà êðîìå ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû ïðèíèìàåò ó÷àñòèå è âèñöåðàëüíàÿ. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ñêîëüçÿùèå ãðûæè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ñëåïîé êèøêè, ìàòêè è ÿè÷íèêîâ, ãîðàçäî ðåæå — ñèãìîâèäíîé è íèñõîäÿùåé êèøêè, ìî÷åòî÷íèêîâ è ïî÷åê.

«Íå ÷àñòî, íî äàëåêî è íå î÷åíü ðåäêî, âñòðå÷àåòñÿ ôîðìà ãðûæè, ïðåäñòàâëÿþùàÿ îñîáûå àíàòîìè÷åñêèå óñëîâèÿ ñî ñòîðîíû ãðûæåâîãî ìåøêà, çàòðóäíèòåëüíûå äëÿ ìàëîîïûòíûõ õèðóðãîâ è òðåáóþùèå äðóãîãî ëå÷åíèÿ, ÷åì îáûêíîâåííûå ãðûæè; ýòî òàê íàçûâàåìàÿ hernia par glissement, ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà. Ñ ýòîé ôîðìîé íàäî áûòü çíàêîìûì è îá àíàòîìèè åå íàäî èìåòü ÿñíîå ïðåäñòàâëåíèå, ÷òîáû ñïðàâèòüñÿ ñ òåìè çàòðóäíåíèÿìè, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿåò èõ ëå÷åíèå»

Ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ îäíà èç ñòåíîê ãðûæåâîãî ìåøêà îáðàçóåòñÿ ïðèëåãàþùèì ê ìåøêó îðãàíîì, ðàñïîëîæåííûì çàáðþøèííî . Ýòèìè îðãàíàìè ÷àùå âñåãî ÿâëÿþòñÿ ñëåïàÿ êèøêà, âîñõîäÿùèé è íèñõîäÿùèé îòäåëû (colon iliacum) òîëñòîé êèøêè, ðåæå — ìî÷åâîé ïóçûðü. Ìî÷åòî÷íèêè, ïî÷êè, ìàòêà è åå ïðèäàòêè òàêæå ìîãóò ñïóñêàòüñÿ, ñêîëüçèòü è âûõîäèòü ÷åðåç ñëàáûå ó÷àñòêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïðåèìóùåñòâåííî â ïàõîâîé îáëàñòè, ðåæå — ïîä ïàõîâîé ñâÿçêîé ÷åðåç áåäðåííûé êàíàë.

Òåðìèíîëîãèÿ ãðûæ ðàçíîáðàçíà: «ãðûæè îò ñêîëüæåíèÿ», «ãðûæè îò ñîñêàëüçûâàíèÿ», «ñîñêàëüçûâàþùèå ãðûæè». Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïðèìåíÿåò òåðìèí «ñêîëüçÿùèå ãðûæè». À.Ï. Êðûìîâ îïðåäåëÿåò ñêîëüçÿùèå ãðûæè â çàâèñèìîñòè îò îðãàíà, ñïóñòèâøåãîñÿ è ïðèëåãàþùåãî ê ãðûæåâîìó ìåøêó — áåäðåííàÿ ãðûæà ñëåïîé êèøêè, ïàõîâàÿ ãðûæà ñëåïîé êèøêè.

Ðèñ.1 Ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà ñëåïîé êèøêè (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).

Ïîä òåðìèíîì «ãðûæà» ñëåäóåò ïîíèìàòü âûõîæäåíèå èç áðþøíîé ïîëîñòè â áðþøèííûé (ãðûæåâîé) ìåøîê îðãàíîâ, êîòîðûå ìîãóò áûòü ââåäåíû îáðàòíî â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ñîñêàëüçûâàíèå æå çàáðþøèííûõ îðãàíîâ ìîæåò ïðîèçîéòè è áåç íàëè÷èÿ ãðûæåâîãî ìåøêà, è âûïÿòèâøèåñÿ âíóòðåííîñòè, íå ïîêðûòûå áðþøèíîé, ëèøü óñëîâíî îáîçíà÷àþòñÿ êàê ãðûæà; â äåéñòâèòåëüíîñòè èìååòñÿ âûïàäåíèå, ñîñêàëüçûâàíèå, à ãðûæåâîé ìåøîê ìîæåò ïîÿâèòüñÿ ïîòîì, ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ âûïÿ÷èâàíèÿ. À.Ï. Êðûìîâ óêàçûâàåò, ÷òî ýòè âûïÿ÷èâàíèÿ êëèíè÷åñêè èìåþò âñå ïðèçíàêè îáûêíîâåííûõ ãðûæ, è îòñóòñòâèå ãðûæåâîãî ìåøêà âûÿñíÿåòñÿ ÷àñòî ëèøü âî âðåìÿ îïåðàöèè, à ïîòîìó íàçâàíèå «ãðûæà» äëà ýòèõ âûïÿ÷èâàíèé «îñâÿùåíî âðåìåíåì è êëèíèêîé».

Ñêîëüçÿùèå ãðûæè çàíèìàþò íåáîëüøîå ìåñòî ñðåäè äðóãèõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Îäíàêî òðóäíîñòè â ðàñïîçíàâàíèè, îïåðàòèâíîé òåõíèêå è ÷àñòûå îïàñíûå îñëîæíåíèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïðèâëåêëè ê ýòèì ãðûæàì âíèìàíèå ìíîãèõ âèäíûõ õèðóðãîâ.

Ïî äàííûì À.Â. Ãèæèöêîãî, ñêîëüçÿøèå ãðûæè ñîñòàâëÿþò 3,5 % âñåõ ãðûæ, ïî äàííûì Ì.È. Ëîòîöêîãî (1958), — 3,06 %. Ïî äðóãèì ñâîäíûì ñòàòèñòèêàì ÷àñòîòà ñêîëü-çÿøèõ ãðûæ êîëåáëåòñÿ ìåæäó 0,5 è 7 % (À.Ã. Ñîñíîâñêèé, Â.Ó. Òàáîëîâà, À.Â. Èëüÿøåíêî).Ïî äàííûì Ñ.ß. Äîëåöêîãî, Ò.Ô. Ãàíæóëåâè÷à, Ðèÿí (Ryan), ñêîëüçÿùèå ãðûæè íàáëþäàþòñÿ è â äåòñêîì âîçðàñòå (îò 2,9 äî 4,5 %).

2.Ïàòîãåíåç è âèäû ñêîëüçÿùèõ ãðûæ

×àñòü ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ìîæíî îòíåñòè ê âðîæäåííûì, ÷òî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ äåôåêòàìè ðàçâèòèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è êèøå÷íèêà, â ÷àñòíîñòè ñëåïîé êèøêè — îðãàíà, ÷àùå âñåãî ñïóñêàþùåãîñÿ ÷åðåç ñëàáûé ó÷àñòîê ïàõîâîé îáëàñòè. Â ïàòîãåíåçå ñêîëüçÿùèõ ãðûæ èìåþò çíà÷åíèå àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ðàñïîëîæåíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ êèøå÷íèêà â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè ê âíóòðåííåìó ïàõîâîìó êîëüöó, êîòîðîå ïðè ñâîåì ðàñøèðåíèè è ïðè ñëàáîñòè ìûøå÷íîé ñòåíêè íà äàííîì ó÷àñòêå ñïîñîáñòâóåò ñîñêàëüçûâàíèþ çàáðþøèííî ðàñïîëîæåííûõ âíóòðåííîñòåé. Ðàçâèòèþ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ áëàãîïðèÿòñòâóåò òàêæå äëèòåëüíîå ñóùåñòâîâàíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, îñîáåííî ó ïîæèëûõ, çíà÷èòåëüíûå ðàçìåðû åãî, à òàêæå ïîñòîÿííîå ïåðåïîëíåíèå òîëñòûõ êèøîê ãàçàìè è îïóñêàíèå ñ âîçðàñòîì ñëåïîé êèøêè ïî ëèíèè ïåðåõîäà ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû â âèñöåðàëüíóþ (È. Ë. Öèìõåñ, 1926).

Óâåëè÷åíèå ãðûæåâîãî ìåøêà âåäåò ê ïåðåìåùåíèþ åãî — ÷åðåç ãðûæåâûå âîðîòà âûïÿ÷èâàþòñÿ íàðóæó äàëüíåéøèå ó÷àñòêè áðþøèíû; çà áðþøèíîé ìîãóò ïîñëåäîâàòü îðãàíû, êîòîðûå ïîêðûòû åþ ëèøü ÷àñòè÷íî è ñîåäèíåíû ñ íåé (ïðèêðåïëåíû ê íåé), ñëåïàÿ êèøêà, âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ ÷àñòè òîëñòîé êèøêè, ìî÷åâîé ïóçûðü. Ïðè ïðàâîñòîðîííåé ãðûæå îáû÷íî ñîñêàëüçûâàåò ñëåïàÿ êèøêà, ïðè ëåâîñòîðîííåé — ñàìàÿ íèæíÿÿ ÷àñòü íèñõîäÿùåé òîëñòîé êèøêè è íà÷àëüíàÿ ÷àñòü ñèãìîâèäíîé, êîòîðûå òàêæå îò÷àñòè ëåæàò âíåáðþøèííî, âñëåäñòâèå ÷åãî è ìîãóò îáðàçîâàòü ñêîëüçÿùóþ ãðûæó. Íà ëåâîé ñòîðîíå ó÷àñòîê òîëñòîé êèøêè èìååò ïðèâîäÿùåå è îòâîäÿùåå êîëåíî, ÷òî ïîìîãàåò â ðàñïîçíàâàíèè âèäà ãðûæè.

Ìåõàíèçì îáðàçîâàíèÿ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðåäïîëàãàòü èõ íàëè÷èå ìîæíî ëèøü ïðè áîëåå èëè ìåíåå áîëüøèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, ñëåäîâàòåëüíî, ÷àùå ó ìóæ÷èí. Ïî äàííûì À.Â. Èëüÿøåíêî, èç 70 îïåðèðîâàííûõ èì áîëüíûõ áûëî 67 ìóæ÷èí.

×àùå âñåãî ñêîëüçÿùèå ãðûæè áûâàþò êîñûìèïðàâîñòîðîííèìè, ðåæå — ïðÿìûìèèñëåâà; ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ áåäðåííûåñêîëüçÿùèåãðûæè. Ïî äàííûì Ì.È. Ëîòîöêîãî, íà 50 ñëó÷àåâ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ êîñûõ ïàõîâûõ áûëî 41, ïðÿìûõ — 7 (â òîì ÷èñëå ïðàâîñòîðîííèõ 33, ëåâîñòîðîííèõ 15), áåäðåííûå ãðûæè âñòðåòèëèñü âñåãî 2 ðàçà. Ïðèìåðíî òàêèå æå ñîîòíîøåíèÿ ïðèâåäåíû ó À.Ã. Ñîñíîâñêîãî.

Â ñâÿçè ñ ìåõàíèçìîì ðàçâèòèÿ è ñëîæèâøèìèñÿ àíàòîìè÷åñêèìè îòíîøåíèÿìè ñêîëüçÿùèå ãðûæè ðàçäåëÿþòñÿ íà òðèâèäà:

1) èíãðàïàðèåòàëüíûåãðûæèñïîëíûìãðûæåâûììåøêîì (ñþäà ìîæíî îòíåñòè è ãðûæè òîëñòîé êèøêè);

2) ïàðàïåðèòîíåàëüíûåãðûæèñíåïîëíûìãðûæåâûììåøêîì(ãðûæè îò ñîñêàëüçûâàíèÿ) — èñòèííûå ñêîëüçÿùèå ãðûæè;

3) ýêñòðàïåðèòîíåàëüíûåãðûæè,êîãäàãðûæåâîéìåøîêîòñóòñòâóåò (âûïàäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïî÷åê, ìî÷åòî÷íèêîâ, êîòîðûå ìîãóò ñïóñêàòüñÿ â ãðûæåâûå âîðîòà è áåç âûõîæäåíèÿ áðþøèííîãî ìåøêà). Íàèáîëåå ÷àñòûì âèäîì ýêñòðàïåðèòîíåàëüíîé ãðûæè ÿâëÿåòñÿ âûïàäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè ïðÿìîé èëè íàäïóçûðíîé ãðûæå (hernia supravesicalis). Â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ýêñòðàïåðèòîíåàëüíóþ ñêîëüçÿùóþ ãðûæó ìîæåò îáðàçîâàòü è âîñõîäÿùàÿ òîëñòàÿ êèøêà ïðè ïîäâèæíîé ñëåïîé, êàê èçîáðàæåíî íà ðèñ. 65 (Schaukelbruch — ãðûæà â âèäå êà÷àëêè). Ýòà ðàçíîâèäíîñòü ãðûæè îòíîñèòñÿ ê òàê íàçûâàåìûì ãðûæàì áåç ãðûæåâîãî ìåøêà. Â ïðàêòèêå õèðóðãà ÷àùå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ ïàðàïåðèòîíåàëüíûå ãðûæè, à ñðåäè íèõ ïåðâîå ìåñòî çàíèìàþò ñêîëüçÿùèå ãðûæè ñëåïîé êèøêè, ðåæå ñèãìîâèäíîé.

3.Êëèíèêàèðàñïîçíàâàíèå

Ðàñïîçíàâàíèå ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà íà ïåðâûé âçãëÿä ìàëî ÷åì îòëè÷àåòñÿ ïî ñâîåìó òå÷åíèþ è ñèìïòîìàì îò îáû÷íûõ ïàõîâûõ ãðûæ. Îäíàêî ïðè áîëåå âíèìàòåëüíîì ñîáèðàíèè àíàìíåçà è îáñëåäîâàíèè ýòèõ áîëüíûõ äèàãíîç â ðÿäå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ ïðàâèëüíî ïîñòàâèòü äî îïåðàöèè èëè õîòÿ áû âûñêàçàòü ïðåäïîëîæåíèå î ñêîëüçÿùåé ãðûæå. À òàêîå ïðåäïîëîæåíèå çàñòàâèò íàñ îáðàòèòüñÿ ê ðåíòãåíîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ òîëñòîé êèøêè è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ê ñîñòàâëåíèþ îïðåäåëåííîãî ïëàíà îïåðàöèè, à òàêæå ïîìîæåò èçáåæàòü äàëåêî íå ðåäêî îïèñûâàåìûå ïîâðåæäåíèÿ êèøêè, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïðè îïåðàöèè. Ïî äàííûì Ï.Ñ. Êàõèäçå (1956), íà 94 îïåðàöèè ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ðàíåíèå ñëåïîé êèøêè íàáëþäàëîñü 14 ðàç. Íåðàñïîçíàííîå âî âðåìÿ îïåðàöèè ðàíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ äàåò ëåòàëüíîñòü â 27 % ñëó÷àåâ (À.Ì. Ãàñïàðÿí).

Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà âîçðàñò áîëüíîãî, äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ, áîëüøóþ âåëè÷èíó è ñâîåîáðàçíóþ êîíñèñòåíöèþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, óð÷àíèå ïðè ïîïûòêå ê âïðàâëåíèþ, øèðîêèå ãðûæåâûå âîðîòà, à òàêæå íà äèñïåïñè÷åñêèé ñèíäðîì. Ïðè ñîñêàëüçûâàíèè êèøêè äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ìîãóò óêàçûâàòü íà âîçìîæíîñòü íåïîñðåäñòâåííîãî ïðèëåãàíèÿ ê ñîñêàëüçûâàþùèì îðãàíàì ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ñêîëüçÿùèå ãðûæè óùåìëÿþòñÿ îáû÷íî ÷àùå; êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå óùåìëåíèé èõ çíà÷èòåëüíî òÿæåëåå. Ïðè íåâïðàâèìûõ ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, ÷àùå âñòðå÷àþùèõñÿ, ðàñïîçíàâàíèå çàòðóäíèòåëüíûì.

Âàæíî îáðàòèòü âíèìàíèå íà íå ñîâñåì îáû÷íóþ ñèìïòîìàòèêó è ãëàâíîå ïîìíèòü î âîçìîæíîñòè ñêîëüçÿùåé ãðûæè.

Âåñüìà òðóäåí äîîïåðàöèîííûé äèàãíîç ãðûæè ïðèäàòêîâ ìàòêè. Â ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ñëåïîé êèøêè ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ âîñïàëåíèå ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà, ÷òî çíà÷èòåëüíî îñëîæíÿåò êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó. Ïðè÷èíàìè, âåäóùèìè ê ñìåùåíèþ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà â ãðûæåâûå ìåøêè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ, ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûå àíîìàëèè ðàñïîëîæåíèÿ ñëåïîé êèøêè, îñëàáëåíèå ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà êèøå÷íèêà ñ ïîñëåäóþùèì îïóñêàíèåì ñëåïîé êèøêè ñ ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì ïî òèïó ñêîëüçÿùåé ãðûæè, çíà÷èòåëüíàÿ äëèíà îòðîñòêà. ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê ÷àùå íàõîäÿò â ïðàâîñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, à ïðè îáðàòíîì ðàñïîëîæåíèè âíóòðåííîñòåé — è â ëåâîñòîðîííèõ. Îòðîñòîê ìîæåò íàõîäèòüñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå ïîëíîñòüþ èëè æå òîëüêî ñâîåé äèñòàëüíîé ÷àñòüþ, èëè â ãðûæåâîé ìåøîê ìîæåò âîéòè ñðåäíÿÿ ÷àñòü îòðîñòêà, à äèñòàëüíàÿ ÷àñòü åãî áóäåò ðàñïîëàãàòüñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè (Í. È. Êðàêîâñêèé). Âåñüìà ðåäêî ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê âñòðå÷àåòñÿ â ãðûæàõ áåëîé ëèíèè.

Ðèñ.2 Ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà (ãðûæà áåç ãðûæåâîãî óùåìëåíèÿ ìîæåò áûòü ìåøêà)

ñêîëüçÿùèé ãðûæà áðþøíîé õèðóðãè÷åñêèé

Ïàòîëîãè÷åñêèå ÿâëåíèÿ â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå, ñìåñòèâøåìñÿ â ãðûæåâîé ìåøîê, ðàçíîîáðàçíû, íà÷èíàÿ ñ êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé è êîí÷àÿ äåñòðóêòèâíûìè ïðîöåññàìè âïëîòü äî ïåðôîðàöèè (ãðûæåâîé àïïåíäèöèò). Àïïåíäèöèò â ãðûæåâîì ìåøêå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ êàê â íåóùåìëåííîé, òàê è â óùåìëåííîé ãðûæå.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà àïïåíäèöèòà, ðàçâèâàþùåãîñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå, íà÷èíàåòñÿ ñ áîëåâûõ îùóùåíèé, êîòîðûå ñîñðåäîòî÷èâàþòñÿ â ñàìîì ãðûæåâîì âûïÿ÷èâàíèè.

Ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå, ðàçâèâøåìñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå ïàõîâîé ãðûæè, îòìå÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðåñòåçèÿ êîæè ìîøîíêè, îòåê åå. ßâëåíèÿ íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà ðàçâèâàþòñÿ ïîçäíåå, ÷åì ïðè óùåìëåíèè ãðûæè.

Â ñâÿçè ñ äåñòðóêòèâíûìè ïðîöåññàìè â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå íàáëþäàåòñÿ ãíîéíûé ýêññóäàò â ãðûæåâîì ìåøêå, à òàêæå â áðþøíîé ïîëîñòè (ñîîáùàþùèéñÿ ïåðèòîíèò). Ïàëüöåâîå èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè ïîçâîëèò ïîëó÷èòü äàííûå î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè îáû÷íîé óùåìëåííîé ãðûæå áîëåâûå îùóùåíèÿ âûðàæåíû íå òàê ðåçêî, êàê ïðè óùåìëåíèè ãðûæè ñ îäíîâðåìåííûì âîñïàëåíèåì ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà.

Ïðè äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèÿõ â îòðîñòêå ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ôëåãìîíà ñ îáðàçîâàíèåì êàëîâîãî ñâèùà â íåîïåðèðîâàííûõ ñëó÷àÿõ (À.Ì. Íå÷àåâ). Ïîñëå óäàëåíèÿ îòðîñòêà òàêòèêà õèðóðãà ñîîòâåòñòâóåò îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå äëÿ îñëîæíåííûõ óùåìëåííûõ ãðûæ. Çàêðûòèå ïàõîâîãî êàíàëà ïðîèçâîäèòñÿ ïî íàèáîëåå ïðîñòîìó ñïîñîáó. Ïðè ñëó÷àéíîì îáíàðóæåíèè íåèçìåíåííîãî ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà â ãðûæåâîì ìåøêå íåîáõîäèìî îáÿçàòåëüíîå óäàëåíèå åãî. Â ñëó÷àå óäàëåíèÿ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà êàê ïðè íåóùåìëåí-íûõ, òàê è ïðè óùåìëåííûõ ãðûæàõ íåîáõîäèìî â ñïðàâêå, âûäàâàåìîé áîëüíîìó, óêàçàòü îá àïïåíäýêòîìèè.

4.Îïåðàöèèïðèñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ òîëñòîé êèøêè

Â ñâÿçè ñî ñâîåîáðàçèåì õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè ýòè îïåðàöèè ìîãóò ïðåäñòàâèòü çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè, îñîáåííî ïðè ïëîõî âïðàâèìûõ ãðûæàõ áîëüøîé âåëè÷èíû.

Îïåðàòèâíûåìåòîäû ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ìîãóò áûòü ðàñïðåäåëåíû íà ñëåäóþùèå ãðóïïû:

1. Âïðàâëåíèå ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî en masse (ðåïîçèöèÿ).

2. Ïåðèòîíèçàöèÿ ñîñêîëüçíóâøèõ ó÷àñòêîâ òîëñòîé êèøêè ñ ïîñëåäóþùèì âïðàâëåíèåì èõ â áðþøíóþ ïîëîñòü.

3. Ôèêñàöèÿ ñîñêîëüçíóâøåãî ó÷àñòêà êèøêè ê ïåðåä íåé áðþøíîé ñòåíêå.

4. Ìåçåíòåðèàëüíàÿ ïëàñòèêà è ôèêñàöèÿ ñîñêîëüçíóâøåãî ó÷àñòêà ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè çàäíåé ñòåíêè æèâîòà. Íà ñõåìå ïî Ì. È. Ïîòîöêîìó (ðèñ. 66) õîðîøî ïðåäñòàâëåíû îñíîâíûå ñïîñîáû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ñêîëüçÿùèõ ãðûæ òîëñòîé êèøêè.

Ñïîñîáûîïåðàòèâíîãîëå÷åíèÿñêîëüçÿùèõãðûæ

1. ÑïîñîáÑàâàðèî(Savario): âñêðûâàþò ïàõîâûé êàíàë, îñâîáîæäàþò ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îò ñïàåê äî ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, âñêðûâàþò ãðûæåâîé ìåøîê è ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ ñêîëüçÿùåé êèøêè è çàøèâàíèÿ âñêðûòîãî ìåøêà ïîñëåäíèé âìåñòå ñ êèøêîé âïðàâëÿþò â áðþøíóþ ïîëîñòü (ðèñ. 3, à, á).

2. ÑïîñîáÁèâåíà(Beven): ïîñëå âïðàâëåíèÿ ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî è ðåçåêöèè ãðûæåâîãî ìåøêà íàêëàäûâàþò êèñåòíûé øîâ íà îñòàòêè ãðûæåâîãî ìåøêà è ñòåíêè êèøêè (ðèñ. 3, å, ã).

3. ÑïîñîáÁàðêåðà(Barker),Ãàðòìàíà(Hartmann)èÝðêåña(Erkes): ïîñëå ðåçåêöèè ãðûæåâîãî ìåøêà êóëüòþ ïîñëåäíåãî óøèâàþò, à äëèííûå êîíöû íèòåé ïðîâîäÿò ïîçàäè ïóïàðòîâîé ñâÿçêè, âîçìîæíî âûøå, ÷åðåç ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó (ñçàäè íàïåðåä) (ðèñ. 3, ä, ¸).

4. Ñïîñîá Ëàðäåíàó — Îêèí÷èöa(Lardenois): ïîñëå ãåðíèîëàïàðîòîìèè è îòäåëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè êèøêè îò çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå âïðàâëÿþò è ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ ãðûæåâîãî ìåøêà. Âïðàâëåííóþ êèøêó ôèêñèðóþò ê áðþøíîé ñòåíêå íåñêîëüêèìè øâàìè (ðèñ. 3, æ, ç).

5. ÑïîñîáÌîðåñòåíà(Morestin) ðåêîìåíäóåòñÿ ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ñèãìîâèäíîé êèøêè. Âî âðåìÿ ëàïàðîòîìèè (èëè ãåðíèîëàïàðîòîìèè) êèøêó, âõîäÿùóþ â ñîñòàâ ãðûæè, âòÿãèâàþò ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè÷åì â ãðûæåâîì ìåøêå îáðàçóåòñÿ ïî äâå ñêëàäêè, êîòîðûå ñáëèæàþòñÿ òåì áîëüøå, ÷åì áîëüøå âòÿãèâàåòñÿ êèøêà â áðþøíóþ ïîëîñòü. Îáå ýòè ñêëàäêè ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé, îáðàçóÿ êàê áû íîâóþ «áðûæåéêó» êèøêè. Âíîâü îáðàçîâàííóþ «áðûæåéêó» ïîäøèâàþò ê ïðèñòåíî÷íîé áðþøèíå (ðèñ. 3, è, ê, ë, ì).

6. ÑïîñîáÀ.Ã.Ñîñíîâñêîãî(1950) îñíîâàí íà ïåðèòîíèçàöèè ñëåïîé êèøêè äâóìÿ ëîñêóòàìè, âûêðîåííûìè èç ãðûæåâîãî ìåøêà; àâòîð íàçâàë ýòîò ñïîñîá «ãàìàêîì».

Ðèñ. 3 Îïåðàöèè ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ (ïî Ì. È. Ëîòîöêîìó). 1 — òîíêàÿ êèøêà; 2 — ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà; 3 — àïîíåâðîç; 4 — ãðûøåâîé ìåøîê; 5 — ñëåïàÿ êèøêà ñ âîñõîäÿùåé; 6 —ñèãìîâèäíàÿ êèøêà.

Ñ.Ï. Ôåäîðîâ (1903) ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ïîäòÿãèâàë ñëåïóþ è âîñõîäÿùóþ êèøêè â áðþøíóþ ïîëîñòü è ôèêñèðîâàë èõ ê ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè çàäíåé áðþøíîé ñòåíêè; òî æå ðåêîìåíäîâàë è À.Ï. Êðûìîâ (1950).

Â ñâÿçè ñî ñâîåîáðàçèåì àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ óñëîâèé ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, çíà÷èòåëüíûìè ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, à òàêæå äëèòåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ è âîçðàñòîì áîëüíûõ (îáðàùàþòñÿ ê õèðóðãó ÷àùå âñåãî ëþäè ïîæèëîãî âîçðàñòà) îïåðàöèè ýòè òåõíè÷åñêè äîâîëüíî òðóäíû äàæå äëÿ îïûòíûõ õèðóðãîâ, è ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ðåöèäèâû.

Ï.Ñ. Êàõèäçå ïðèâîäèò îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû 94 îïåðàöèé ïî ïîâîäó ñêîëüçÿùèõ ãðûæ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, — ðåöèäèâû íàñòóïèëè â 43,6 % ñëó÷àåâ, ïðè÷åì 80,5 % ðåöèäèâîâ ïðèõîäèòñÿ íà ïåðâûå 6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè.

Ïðåäóïðåæäåíèåîïàñíûõîñëîæíåíèéïðèîïåðàöèèñêîëüçÿùèõãðûæèâûáîðñïîñîáàîïåðàöèè:

1. Ïðè áîëüøîé íåâïðàâèìîé (èëè íåïîëíîñòüþ âïðàâèìîé) ïàõîâîé ãðûæå ó ïîæèëîãî ìóæ÷èíû, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, äèñïåïñè÷åñêèìè ÿâëåíèÿìè, ñêëîííîñòüþ ê ÷àñòè÷íûì óùåìëåíèÿì, íàäî âñåãäà ïîìíèòü î ñêîëüçÿùåé ãðûæå.

2. Ïðè ïðåäïîëîæåíèè î ñêîëüçÿùåé ãðûæå ñëåäóåò äåòàëüíî óòî÷íèòü àíàìíåç, ïðîâåñòè òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå èððèãîñêîïèþ, à ïðè ïîêàçàíèÿõ — öèñòîñêîïèþ è öèñòîãðàôèþ. Ñîîòâåòñòâåííî äàííûì èññëåäîâàíèÿ íàäî ñîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé ïëàí îïåðàöèè, âûáðàòü íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíûé ñïîñîá óñòðàíåíèÿ ãðûæè. Ïðè ýòîì ñëåäóåò âíèìàòåëüíî âçâåñèòü ïîêàçàííîñòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, âîçðàñò è îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

3. Òùàòåëüíî, ïîñëîéíî, îñòîðîæíî ðàññåêàÿ òêàíè, íàäî ïîìíèòü î ñâîåîáðàçíûõ àòèïè÷íûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèÿõ ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, îá îïàñíîñòè ïîâðåæäåíèÿ êèøêè, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ.

4. Åñëè ãðûæåâîé ìåøîê èìååò íå ñîâñåì îáû÷íûé âèä, ñòåíêà åãî òîëñòà, «ìÿñèñòà», íåîáû÷íîãî öâåòà, ëåãêî êðîâîòî÷èò, ïðè âûäåëåíèè ñëåäóåò, íå âñêðûâàÿ ìåøîê, âçÿòü åãî â ñêëàäêó è ïðîùóïàòü ìåæäó áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè; ïðè ýòîì ïðèåìå ìîæíî ÿñíî îùóòèòü íåîáû÷íóþ ïàñòîçíîñòü ñòåíêè «ìåøêà», à èíîãäà è ïóëüñàöèþ ñîñóäîâ (÷åãî íèêîãäà íå áûâàåò ïðè îùóïûâàíèè ìåøêà îáû÷íîé ãðûæè). Ïðè òàêîé ñèòóàöèè íàäî îñòîðîæíî âñêðûòü ìåøîê ïî åãî ìåäèàëüíîé ïîâåðõíîñòè â íàèáîëåå òîíêîì ó÷àñòêå.

5. Íå ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ ê îáðàáîòêå ãðûæåâîãî ìåøêà îáû÷íûì ïóòåì (âûäåëåíèå è âûñîêàÿ ïåðåâÿçêà øåéêè). Ýòî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ, òàê êàê âûïàâøóþ êèøêó íåëüçÿ îòäåëèòü îò ãðûæåâîãî ìåøêà; òàêàÿ ïðåïàðîâêà ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîâðåæäåíèþ ñîñóäîâ, ïèòàþùèõ ñòåíêó òîëñòîé êèøêè. Ýòè ñîñóäû íàõîäÿòñÿ ó ëàòåðàëüíîé ïîâåðõíîñòè «ãðûæåâîãî ìåøêà» è èõ ìîæíî íå çàìåòèòü. Ïðîñìîòðåííîå ïîâðåæäåíèå ñîñóäîâ ìîæåò ïîâëå÷ü çà ñîáîé íåêðîç òîëñòîé êèøêè ñî âñåìè âûòåêàþùèìè îòñþäà ïîñëåäñòâèÿìè âïëîòü äî ëåòàëüíîãî èñõîäà.

6. Åñëè õèðóðã ðàñïîçíàë ñêîëüçÿùóþ ãðûæó òîëüêî ïîñëå çíà÷èòåëüíîãî ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ èëè íàðóøåíèÿ âàñêóëÿðèçàöèè ñòåíêè êèøêè, îí äîëæåí áûñòðî ïðèíÿòü ðåøåíèå î ðàñøèðåíèè äîñòóïà (ãåðíèîëàïàðîòîìèÿ) è óñòðàíèòü îïàñíîå îñëîæíåíèå (òùàòåëüíûé øîâ ïîâðåæäåííîãî îðãàíà, ïðè ïîêàçàíèÿõ — ðåçåêöèÿ êèøêè).

7. Çíà÷èòåëüíóþ îïàñíîñòü ïðè îïåðàöèè ñêîëüçÿùåé ãðûæè ïðåäñòàâëÿåò íåðàñïîçíàííîå ïîâðåæäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êîòîðîå ìîæíî ïðîñìîòðåòü, åñëè â ãðûæåâîé ìåøîê âûïÿ÷èâàåòñÿ èñòîí÷åííàÿ ñòåíêà äèâåðòèêóëà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Â ýòèõ ñëó÷àÿõ ëèøü ïðåäîïåðàöèîííàÿ öèñòîñêîïèÿ (öèñòîãðàôèÿ) ìîæåò ïîìî÷ü ïðåäóïðåäèòü îïàñíîå îñëîæíåíèå.

Ïðè âûïàäåíèè çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, âñåõ åãî ñëîåâ ðàñïîçíàâàíèå îáëåã÷àåòñÿ (òîëùèíà ñòåíêè «ìåøêà», ðàçâèòàÿ âåíîçíàÿ ñåòü, ñêîïëåíèå æèðîâîé êëåò÷àòêè). Ðàíó ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ñëåäóåò çàøèòü äâóõýòàæíûì øâîì (íèæíèé — êåòãóòîì, íå çàõâàòûâàÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïóçûðÿ) è ââåñòè ïîñòîÿííûé êàòåòåð íà 2—3 äíÿ.

8. Îò ðàçíîâèäíîñòè ñêîëüçÿùåé ãðûæè, åå âåëè÷èíû, õàðàêòåðà ãðûæåâîãî ìåøêà è åãî ñîäåðæèìîãî, ñòåïåíè ðàçâèòèÿ ñðàùåíèé, âïðàâèìîñòè çàâèñèò ñëîæíîñòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà è âûáîð ñïîñîáà îïåðàöèè.

Ïðè íåáîëüøèõ âïðàâèìûõ ãðûæàõ ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ âîññòàíîâëåíèåì öåëîñòè ðàññå÷åííîãî áðþøèííîãî ëèñòêà (ãðûæåâîãî ìåøêà), âïðàâëåíèåì ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ è íàäåæíûì çàêðûòèåì ïàõîâîãî êàíàëà (óêðåïëåíèåì çàäíåé ñòåíêè åãî).

Ïðè áîëüøèõ òðóäíîâïðàâèìûõ ãðûæàõ öåëåñîîáðàçíî ðàñøèðèòü äîñòóï (ãåðíèîëàïàðîòîìèÿ), îñâîáîäèòü ñîñêîëüçíóâøóþ êèøêó îò ñðàùåíèé è çàêîí÷èòü îïåðàöèþ îäíèì èç óêàçàííûõ âûøå ñïîñîáîâ âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèé (ñîåäèíåíèå ëèñòêîâ áðþøèíû, âåíòðîôèêñàöèÿ). Ñïîñîáû ýòè àíàòîìè÷åñêè îáîñíîâàíû, íî îíè ñëîæíû â ñâîåì âûïîëíåíèè è òðåáóþò õîðîøåé îðèåíòèðîâêè è äîñòàòî÷íîãî îïûòà õèðóðãà.Ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà ïðîèçâîäÿò ñ ó÷åòîì ñîñòîÿíèÿ òêàíåé è âûñîòû ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1).Â.Â. Êîâàíîâ. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ;Ìîñêâà,1995ã.;

2).Ã.Å. Îñòðîâåðõîâ, Þ.Ì. Áîìàø, Ä.Í. Ëóáîöêèé., Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ,Êóðñê,1996ã.

3)Èíôîðìàöèÿ èç èíòåðíåòà: https://www.modernlib.ru/books/voskresenskiy_ nikolay_valerianovich/hirurgiya_grizh_bryushnoy_stenki/read/

4)Ëåêöèè è âíóòðèêàôåäðàëüíûå ìåòîäè÷åñêèå ðàçðàáîòêè

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник