История болезни хирургия грыжа послеоперационная
Скачать историю болезни [16,4 Кб] Информация о работе ММА им. И.М. Сеченова кафедра общей хирургии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Подготовил: Преподаватель: Москва 2008 Фамилия Имя Отчество: Возраст:49 лет Пол: мужской Семейное положение:женат Место работы:Инвалид II группы. Инженер – отладчик в СМУ. Домашний адрес:Москва Дата поступления:17 апреля 2000 года Диагноз:Послеоперационная грыжа передней стенки живота. Жалобы при поступлении: При поступлении больной предъявил жалобы на безболезненное образование округлой формы, появляющееся на передней брюшной стенке во время незначительного напряжения мышц живота. На тупые боли в эпигастральной области при переедании и потреблении жирной пищи. История заболевания: Со слов больного в возрасте 5 лет он переболел вирусным гепатитом. До службы в армии никаких жалоб на состояние своего здоровья больным не предъявлялось. После первого года службы в ВС больной стал отмечать боли, которые появлялись через 2 часа после еды в эпигастральной области. Со слов больного боли носили острый характер, не иррадиировали и самостоятельно проходили через 3-4 часа после приема пищи. С данными жалобами больной за медицинской помощью не обратился. За два месяца до увольнения в запас боли самостоятельно прекратились. После увольнения в запас подобные боли (возникали после еды через 2-3 часа, острые, неиррадиирующие) появлялись каждые 4-5 месяцев и самостоятельно проходили в течение месяца. Такая динамика сохранялась до 1976 года, когда весной во время очередного разгара приступов болей, у больного появилась рвота желчью, слабость. Больной обратился с данными жалобами в поликлинику по месту жительства, где провели гастродуоденоскопию, и поставили диагноз: язва 12-ти перстной кишки. Больной был госпитализирован в гастроентерологическое отделение больницы, где было проведено соответствующее лечение. В дальнейшем у больного 1-2 раза в год возникали обострения язвенной болезни, при которых производились госпитализации. Летом в 1999 году по дороге на работу, больной почувствовал резкую слабость, возникла рвота, появились резкие боли в правом подреберье. Накануне вечером со слов пациента, он испытывал легкое недомогание проявлявшееся слабостью и потливостью. Больной был госпитализирован по скорой помощи в хирургическое отделение 23 гор. больницы где была произведена операция по поводу о. холецистита и установлена II группа инвалидности. В послеоперационном периоде у больного на протяжении нескольких месяцев стояли дренажи (для оттока желчи и проточного диализа). После удаления последнего дренажа, больной стал отмечать на этом месте округлое образование, появляющееся при напряжении мышц живота. История жизни: Родился в срок в Москве в 1950 году. Был единственным ребенком в семье, вскармливался молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. Семья проживала в отдельной квартире, центрального отопления. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончил 10 классов, по окончании школы поступил в ПТУ, по окончании которого был призван на службу в ВС. По увольнении в запас работал по профессии в СМУ. Условия труда: Работая, постоянно ездил по объектам. Семейный анамнез: Женат. Живет в отдельной квартире центрального отопления вместе с женой. Детей нет. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя в потреблении жирного, жареного, острого с 1976 года. Сон 8-9 часов в сутки. Не курит. Употребление алкоголя – редко. Перенесенные (сопутствующие) заболевания: О перенесенных в детстве заболеваниях больной не помнит. В возрасте 5 лет – вирусный гепатит. С 1976 года диагностирована язвенная болезнь 12-ти перстной кишки. Аллергологический анамнез: Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось. Наследственность: Родители и близкие родственники заболеваниями пищеварительной и других органов и систем не страдали. Настоящее состояние больного: — общее состояние:удовлетворительное — сознание: ясное — положение: активное — выражение лица: спокойное — нормостенического телосложения. Рост 173 см., вес 75 кг. Кожные покровы: Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по мужскому типу. На передней брюшной стенке виден послеоперационный рубец крестообразной формы от верхушки мечевидного отростка до границы средней и нижней трети живота по срединной линии, шириной 1,5-2,0 см. Подкожная клетчатка: Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Лимфатическая система: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается. Мышечная система: Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено. Костная система и суставы: Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы по форме не изменены. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Жалобы: На момент осмотра жалоб указывающих на патологию органов дыхания не предъявлялось. Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка: нормостенического типа, конической формы, (надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, эпигастральный угол ~ 90°, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, угол Людовига выражен слабо). Деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный. ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: — в покое 95 см., — при глубоком вдохе 100 см., — при максимальном выдохе 93 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки: 7 сантиметра. Пальпация: При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон. Перкуссия: А) сравнительная: Над всем легочным полем слышен легочный звук. В) топографическая: справа слева Верхняя граница Спереди (над ключицей) 3 см 3 см Сзади Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка Поля Кренига 3,5 см 3 см Нижняя граница Окологрудинная линия 5 межреберье —- Средне-ключичная линия 6 межреберье —- Передняя подмышечная линия 7 межреберье 7 межреберье Средняя подмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье Задняя подмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье Лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье Околопозвоночная линия Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка Подвижность нижнего края На вдохе На выдохе Суммарная На вдохе На выдохе Суммарная Средне-ключичная линия 2 см. 2 см. 4 см. —- —- —- Средняя подмышечная линия 2 см. 3 см. 5 см. 2 см. 3 см. 5 см. Лопаточная линия 2,5 см. 2,5 см. 5 см. 2,5 см. 2,5 см. 5 см. Аускультация: Над всем легочным полемнаблюдаетсявезикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов системы кровообращения, не предъявлялось. Исследование ССС: При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет. ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА Правая:1 см. кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Левая:1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье. Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья. Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см. Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 7см. Поперечник относительной тупости 10 см. Определяется аортальная конфигурация сердца. Поперечник сосудистого пучка: 9 см. ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА Правая:соответствует левому краю грудины. Левая:находится на 2,5 см. кнутри от левой левой срединно-ключичной линии. Верхняя:соответствует уровню середины 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости 6,5 см. Аускультация: Первый и второй тоны нормальной звучности. Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается. Шум трения перикарда не определяется. Исследование сосудов: Лучевые, сонные, бедренные артерии не извиты. Височная артерия мягкая, извитая. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные. Пульс: Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 72 удара в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется. На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ. Жалобы: На момент осмотра больной предъявил жалобы на тупые боли в эпигастральной области при переедании и употреблении жирной пищи. Аппетит на момент осмотра удовлетворительный, жажды нет. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, не изменен. Действие кишечника самостоятельное. Отхождение газов свободное, без запаха. Исследование органов пищеварения: Полость рта:запах обычный. Язык:Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса. Зубы на момент осмотра санированы. Десны:розового окраса, гнойных выделений, афт, пигментаций нет. Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается. Исследование живота: Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. На передней брюшной стенке виден послеоперационный рубец крестообразной формы от верхушки мечевидного отростка до границы средней и нижней трети живота по срединной линии, шириной 1,5-2,0 см. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 91 см. Перкуссия: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки — бедренный звук. Асцита нет. ПАЛЬПАЦИЯ: А) Поверхностная: При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненности при пальпации не выявлено. На передней стенке живота обнаруживается дефект в области верхней трети рубца, размерами 2х2 см. Края ровные, плотные. При напряжении мышц передней брюшной стенки в области данного дефекта образуется выпячивание округлой формы, высотой ~ 1,5-2,0 см., при пальпации безболезненное, эластической консистенции, однородное по своей структуре. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Б) Глубокая: — сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая. — слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая. — восходящий и нисходящий отделы толстой кишки — пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие. — поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. — большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка. Исследование печени и желчного пузыря: ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печеночной тупости Передне-подмышечная правая Средне-ключичная правая Окологрудинная правая Передняя срединная VII VI межреберье V межреберье ——————— X ребро По краю реб. дуги 2 см. ниже р. дуги 3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка 10 см. 11 см. 9 см. ———————- Граница левой доли Не выступает за левую окологрудинную линию ПО КУРЛОВУ I размер (прямой) II размер (прямой) III размер (косой) Размеры 11 см. 8 см. 7 см. Пальпация: Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая. Исследование селезенки: не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см, поперечный — 4 см. Аускультация живота: По всей поверхности живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось. Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено. Осмотр: Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Исследование почек: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов эндокринной системы, не предъявлялось. Щитовидная железа: Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 41 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. STATUS LOCALIS: При осмотре живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. На передней брюшной стенке виден послеоперационный рубец крестообразной формы от верхушки мечевидного отростка до границы средней и нижней трети живота по срединной линии, шириной 1,5-2,0 см. Местных повышений температуры и других признаков воспаления не отмечается. При поверхностной пальпации передней стенки живота обнаруживается дефект в области верхней трети рубца, размерами 2х2 см. Края ровные, плотные. При напряжении мышц передней брюшной стенки в области данного дефекта образуется выпячивание округлой формы, высотой ~ 1,5-2,0 см., безболезненное, эластической консистенции, однородное по своей структуре. Скачать историю болезни [16,4 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ» Кафедра общей хирургии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа КРАСНОЯРСК 2012 Паспортная часть Дата и время поступления: 13.11.2012 г., 06.45. Дата выписки: Группа крови: B(III)α, Rh(+)- положительный. Побочное действие лекарственных препаратов: нет. Пол: женский. Возраст: 49 лет. Профессия и место работы: маляр. Домашний адрес: Диагноз направившего учреждения: Ущемленная послеоперационная грыжа. Диагноз при поступлении: Ущемленная плотная послеоперационная вентральная грыжа. Клинический диагноз основной: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа. Сопутствующие заболевания: нет. Осложнения: нет. Название операции, дата её производства, продолжительность: Герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости 13.11.2012, 11.59-13.30 Обезболивание: внутривенный комбинированный наркоз с тотальной миоплегией, ИВЛ. Послеоперационные осложнения: нет. Исход болезни – выздоровление. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ (13.11.2012) На приступообразные режущие боли в области грыжевого выпячивания, иррадиирущие в поясничную область, общее недомогание, плохой сон и аппетит. Anamnesis morbi (История настоящего заболевания). Грыжевое выпячивание отмечается несколько лет. Заболела 11.11.12, когда около 17 часов появились режущие боли в области живота. Появление болей связанно с физической нагрузкой (поднятие ведра) на работе. Ранее подобных болей не было. За медицинской помощью не обратилась. В течение последующих двух дней боли в животе усилились, приняли иррадиирущий характер в поясничную область. Самостоятельно ничем не лечилась. Утром 13.11.2012 вызвала скорую помощь, доставлена в приемное отделение ГКБ№1. При обследовании выявлено: состояние больной тяжелое, сознание ясное, контакту доступна, ориентирована верно, кожные покровы обычной окраски и влажности, теплые, t тела 36,8 °С. Пульс 78 удара в минуту. АД 130/40 мм.рт.ст. Сухость во рту. Живот подвздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, перистальтика выслушивается. При пальпации живота отмечаются боли в области грыжевого выпячивания. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Больной выполнены развернутый и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭГК в динамике, обзорная рентгенография грудной клетки. Проведена консервативная терапия, но боли в животе сохранялись. В срочном порядке была выполнена операция: герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости. На фоне проведения антибактериальной, симптоматической терапии состояние больной улучшилось: купирован болевой синдром, температура тела нормализовалась. В настоящее время больная находится на стационарном лечении в ХО-1 ГКБ№1. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ (13.11.12): на приступообразные режущие боли в области грыжевого выпячивания, иррадиирущие в поясничную область, общее недомогание, плохой сон и аппетит. Anamnesis vitae (История жизни больного). Родилась в г. Красноярске 20.07.1964, третий ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Работает с 25 лет. Настоящее место работы ****, маляр. Продолжительность рабочего дня 8 часов. Перенесла два аборта, двое родов. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наличие вредных привычек отрицает. Перенесенные хирургические вмешательства: 1992г.- кесарево сечение, 2007г.- экстирпация матки по поводу миомы. Отмечает несколько производственных травм. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Данные объективного обследования Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, t 36,8°С. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звёздочек», телеангиэктазий нет. Оволосение по женскому типу. Отеков нет. Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная. Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины. Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Лимфатическая система: При осмотре и пальпации регионарные лимфатические узлы не определяются, проекция их безболезненна. Дыхательная система. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Перкуссия грудной клетки: Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек Справа слева Спереди 3 см выше уровня ключицы 3 см выше уровня ключицы Сзади На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. На уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких: Топографические линии Справа Слева Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная 5 межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка — — VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижних краев легких: Топографическая линия Справа Слева на вдох на выд сумм на вдох на выд сумм Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная 2 см 3 см 2 см 2 см 3 см 2 см 4 см 6 см 4 см — 3 см 2 см — 3 см 2 см — 6 см 4 см Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется. Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная. Перкуссия сердца: Границы относительной тупости сердца. Верхняя – на уровне третьего ребра; Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье. Поперечник относительной сердечной тупости равен 10см. Конфигурация сердца не изменена. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 6 см. Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-78 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях – 78 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует. АД на левой верхней конечности – 130/40 мм.рт.ст., на правой верхней конечности – 130/40 мм.рт.ст. При осмотре вен нижних конечностей патологических изменений не выявлено. Система органов пищеварения. Отмечается снижение аппетита. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Стула не было с 10.11.12. Газы отходят. Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Слизистая оболочка глотки розового цвета. Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, несимметричный, имеется грыжевое выпячивание, не вздут. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. Асцита нет, притупления в отлогих отделах нет. Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, умеренно болезненный в области грыжевого выпячивания. Глубокая пальпация живота: Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка. Печень: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции. Размеры печени по Курлову: по правой окологрудинной линии — 9 см; по правой среднеключичной линии – 8 см; по левой реберной дуге — 7 см. Желчный пузырь: не пальпируется. Поджелудочная железа: не пальпируется. Селезенка: не пальпируется. Мочевыделительная система. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Диурез снижен. Нервно-психический статус. Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное. Status localis: На передней стенке брюшной полости имеется послеоперационный рубец от нижнесрединной лапаротомии, в области которого имеется грыжевое выпячивание до 25 см, грыжа не вправима. Лабораторные, инструментальные, специальные исследования Развернутый анализ крови 13.11.12: Гемоглобин 150 г/л Эритроциты 4,58*1012 /л Лейкоциты 6,0*109 /л э-4, б-0, п/я – 5, с/я – 64, л – 21, м – 6. СОЭ – 14 мм/ч Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Общий анализ мочи 13.11.12: Кол-во: 90,0 Цвет: с/ж, рН: сл. кисл Относительная плотность: 1029 Белок: 0,64% Лейкоциты: 15-18 в поле зрения Эритроциты: 20-25 в поле зрения Эпителий плоский 6-9 в поле зрения, переходный 7-10 в поле зрения Слизь: +++ Бактерии: ++ Заключение: воспаление. Биохимический анализ крови 13.11.12: Амилаза 21,0 мг/с*л Белок 0,22 ммоль/л Билирубин общий 7,9 мкмоль/л Мочевина 1,8 ммоль/л Заключение: гиперамилаземия. ЭГК в динамике 13.11.12: ЧСС 78 ударов в минуту, синусовый ритм Смещение ЭОС влево Предварительный диагноз и его обоснование В клинической картине у данной больной можно выделить следующие синдромы: болевой (жалобы на внезапно возникшие приступообразные режущие боли в области грыжевого выпячивания, иррадиирущие в поясничную область, невправимость грыжи, напряженность и болезненность грыжевого выпячивания); воспалительный (сдвиг лейкоцитарной формулы влево); диспептический (снижения аппетита, сухость во рту). На основании выделенных синдромов, учитывая характерные симптомы послеоперационной грыжи: напряжение и болезненность в области живота, наличие грыжевого выпячивания, можно предположить, что у больной ущемленная послеоперационная грыжа. Показание к операции: Наличие у больной ущемленной послеоперационной грыжи является показанием к экстренной операции. Планируется герниолапаротомия под общей анестезией – в/в атропина сульфат, димедрол. Противопоказаний нет. Согласие больной на операцию получено. Предварительный Ds: Послеоперационная вентральная грыжа. Предоперационный эпикриз: Больная, 49 лет, поступила в хирургическое отделение №1 ГКБ№1 13 декабря 2012 года с диагнозом: ущемленная послеоперационная грыжа. Диагноз обоснован жалобами больного, данными анамнеза и объективного обследования, с выделением болевого синдрома, воспалительного и диспепсического синдромов, а также наличием грыжевого выпячивания. Наличие у больной данной патологии является абсолютным (жизненным) показанием к выполнению экстренной операции. Планируется герниолапаротомия под внутривенным наркозом. Согласие больной на операцию получено. Противопоказаний нет. Протокол операции 13.11.12 11.59-13.30 Операция: герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию его содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Накладывают швы. Устанавливают дренаж по Редону. Диагноз послеоперационный: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеоперационная вентральная грыжа. Дневник курации Дата: 14.11.2012 г. Общее состояние больной тяжелое, обусловленное эндотоксикозом на фоне основной хирургической патологии. Жалобы на общую слабость, боли в области послеоперационных швов. Объективно: Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, теплые, t тела 37,5°С. Дыхание в легких жесткое, проводится с обеих сторон. Несколько осложнено в нижних отделах, единичные сухие хрипы . ЧДД 16 в минуту. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации болезненный в области послеоперационных швов. Перистальтика вялая, газы не отходят. Диурез по катетору достаточный, до 50 мл в час, моча желтой окраски. Локально: на передней брюшной стенке имеется повязка, промокает умеренно серозно-геморрагических отделяемым. В дренаже по Редону отмечается большое количество отделяемого раны. Окружающие кожные покровы не изменены, пальпация краев раны безболезненна. Произведена перевязка. Дата: 16.11.2012 г. Общее состояние больной тяжелое, обусловленное эндотоксикозом на фоне основной хирургической патологии. Жалобы на общую слабость, боли в области послеоперационных швов. Объективно: Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, теплые, t тела 36,7°С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 120/70 мм.рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационных швов. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Локально: повязка промокает умеренно серозно-геморрагических отделяемым. В дренаже по Редону отмечается умеренное количество отделяемого раны. Окружающие кожные покровы не изменены, пальпация краев раны безболезненна. Произведена перевязка. 09.04.2008 г. Назначения: Стол №2. Общебольничный режим 3. Sol. Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день 4. Sol. Analgini 50% — 2,0 на ночь 5. Перевязки. 10.04.2008 г. Назначения: Стол №2. Общебольничный режим 3. Sol. Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день 4. Sol. Analgini 50% — 2,0 на ночь 5. Перевязки. Этапный эпикриз __, 49 лет, поступила в хирургическое отделение №1 ГКБ№1 13 декабря 2012 года с диагнозом: ущемленная послеоперационная грыжа. Диагноз обоснован жалобами больного, данными анамнеза и объективного обследования, с выделением болевого синдрома, воспалительного и диспептического синдромов, а также наличием характерных грыжевого выпячивания. 13.11.12 в экстренном порядке выполнена операция: герниолапаротомия, рассечение спаек, санация, дренирование брюшной полости. У больной диагностирована острая спаечная тонкокишечная непроходимость и невправимая послеопер? Связанные материалы |
