Яндекс межпозвоночная грыжа диска
Сразу отметим, что в популяризаторских, да и в специальных текстах нередко встречается слово «межпозвоночный»; с точки зрения русского языка это, возможно, не является грубой ошибкой, но в медицинском аспекте такое написание представляется некорректным, поскольку оно создает неопределенность: то ли речь идет о двух позвоночниках, то ли о двух позвонках.
Межпозвонковый диск анатомически и гистологически сложен, он состоит из хрящевой ткани и волокнистого соединительнотканного кольца (фиброзное кольцо), окружающего гелеобразное пульпозное ядро. Такая «конструкция», выработанная в ходе эволюции, оптимальным образом сочетает две важнейшие функции. Во-первых, позвоночник, служащий бронированной защитой спинному мозгу, в то же время остается гибким и позволяет человеку наклонять туловище в любой плоскости (до определенных пределов, разумеется). Во-вторых, продольные, центрально-осевые нагрузки на позвоночный столб, – ударные, кратковременные или продолжительные, – в какой-то мере амортизируются и компенсируются межпозвонковыми дисками.
Под действием механических факторов или неблагоприятных условий (а иногда и вовсе, казалось бы, без видимой причины) межпозвонковый диск может сместиться со своей природной позиции и выйти за пределы позвонка. В ряде случаев это сопровождается разрывом фиброзного кольца и/или повреждением хрящевой основы, а также ущемлением отходящих нервов и самого диска между позвонками, что вызывает выраженный, зачастую нестерпимый болевой синдром. Такое состояние называют грыжей (пролапсом) межпозвонкового диска; симптомом-предшественником грыжи является протрузия – выпячивание, выбухание диска без разрыва фиброзного кольца. Протрузия встречается значительно чаще, но, будучи одной из стадий дистрофической дегенерации, рано или поздно заканчивается грыжей.
Межпозвонковая грыжа до сравнительно недавнего времени считалась чуть ли не главной причиной всех дорсалгий (см. «Боль в спине и другие термины». Британское Аккредитованное общество физиотерапии, в частности, и сегодня заявляет, что распространенность данной патологии значительно недооценивается. Однако статистические данные, появившиеся с развитием визуализирующих технологий и методологии скрининговых исследований, заставляют пересмотреть расстановку акцентов. В ряде случаев грыжа выявляется у людей, которые даже не подозревали о ее существовании, и наоборот: множество выраженных болевых синдромов, локализованных в области спины, не имеют к межпозвонковой грыже никакого отношения. Необходимо понимать, что грыжа (или смещение позвонка, спондилолистез), вопреки расхожему мнению, не может возникнуть у здорового человека только потому, что тот неловко повернулся, от души чихнул, уснул в неудобной позе или вытянутой рукой взял с полки килограммовую пачку сахара. Связочный аппарат позвоночного столба неизмеримо прочней, чем мы привыкли думать, и деформируется он только в том случае (не считая тяжелых травм), когда к тому имелись уже серьезные предпосылки на уровне тканевой дегенерации.
Приходится признать, тем не менее, что сама по себе грыжа или, особенно, протрузия межпозвонкового диска, далеко не всегда сопровождающаяся болевым синдромом, встречается весьма часто: как минимум, у 20% лиц в возрасте 30-60 лет, еще чаще – в старческом возрасте (общей тенденцией старения тканей является их обезвоживание, что приводит к снижению эластичности и прочности межпозвонковых дисков). Повторим, однако, что даже если дорсалгия данной этиологии манифестировала в 59 лет, истинное начало патологического процесса следует искать в гораздо более молодом возрасте.
Причины
Фундаментальной причиной большинства заболеваний позвоночника является прямохождение: останься Homo sapiens четвероруким-четвероногим, и армия безработных по всему миру резко возросла бы – за счет вертебрологов, нейрохирургов, ортопедов, неврологов, мануальных и физиотерапевтов. Однако прямохождение, – особенно когда оно сочетается с малоподвижным образом жизни, ожирением, метаболическими расстройствами, несбалансированным питанием (гипотетически) и вредными привычками (доказано), вредоносными экологическими факторами, физическими и психоэмоциональными перегрузками, травмами, застойными мышечными спазмами в ответ на болевой синдром различного генеза в околопозвоночных тканях, – практически гарантирует раннее начало дегенеративно-дистрофических процессов в костных, хрящевых, соединительных, нервных, пульпозных структурах.
Тканевая дегенерация, в свою очередь, решающим образом способствует деформации, протрузии и образованию грыжи с течением времени, иногда под влиянием ударных травм и физических перегрузок позвоночника.
Симптоматика
В патогенезе межпозвонковой грыжи прослеживается четкая фазность: дегенерация-протрузия-пролапс-секвестрация-протрузия. (Под секвестрацией понимается фрагментирование выпяченного и разрушенного вещества, которое метаболизируется кровью, однако может вызвать аутоиммунную воспалительную реакцию).
Чаще всего грыжа возникает в пояснично-крестцовом отделе, – становясь причиной, в частности, ишиаса; в шейном отделе она обнаруживается примерно в 15 раз реже, и только в 1-2% всех случаев межпозвонковый пролапс выявляется в грудном отделе.
Для цервикальной грыжи (шейный отдел), если она сопровождается радикулопатией, характерны приступообразные простреливающие боли в руке, слабость мышц плечевого пояса, онемения, покалывания и другие парестезии в запястье и пальцах рук.
Торакальная (грудной отдел) грыжа обычно сопровождается болями в спине, грудной клетке, брюшной полости. Боли провоцируются движением и напряжением; неспецифический их характер делает необходимой тщательную дифференциальную диагностику с пульмонологическими и кардиологическими заболеваниями. Редко, в наиболее тяжелых случаях, развиваются расстройства чувствительности, пространственной ориентации, пищеварительной и экскреторной деятельности; если грыжа оказывает давление на спинной мозг, возможен паралич.
В принципе, аналогичная симптоматика присуща и люмбальной (поясничной) локализации грыжи, – с поправкой на то, что парестезии, боли, онемения и пр. возникают в нижних конечностях, при корешковом синдроме с вовлечением седалищного нерва образуя более или менее выраженную клиническую картину люмбаго и/или ишиаса. В наиболее тяжелых случаях развивается т.н. синдром конского хвоста, – при поражении одноименного крупного пучка нижних спинномозговых нервов, – который может включать выпадение чувствительности, утрату контроля над дефекацией и мочеиспусканием, импотенцию, частичные или полные параличи нижних конечностей.
Диагностика
Рентгенологически межпозвонковый диск может быть визуализирован только с введением контрастного вещества, что само по себе является болезненной и рискованной процедурой. Пальпаторному исследованию диски также недоступны. Поэтому основным способом диагностики длительное время оставался клинический метод, – по специфическому характеру и сочетанию симптомов, – что не могло не приводить к ошибкам: в ряде случаев аналогичная симптоматика развивается в силу иных причин, не связанных с протрузией или пролапсом диска.
Ситуация кардинально изменилась с появлением компьютерной и особенно магнитно-резонансной томографии, которая в настоящее время является наиболее информативным методом диагностики межпозвонковой грыжи.
Лечение
В большинстве случаев предпочтительными являются консервативные и физиотерапевтические методы, а также мануальная терапия, – требующая, однако, высокой квалификации, осторожности и расчетливости от врача. Большое значение придается тракционным (вытяжным, растягивающим) методикам, целью которых служит нормализация анатомических условий для спонтанного вправления смещенного диска и высвобождения ущемленных нервных окончаний. Широко применяются всевозможные инновационные и нетрадиционные (вернее сказать, традиционнейшие, древние) техники, диапазон которых простирается от акупунктуры и су-джок до лазерных и ультразвуковых методик. Эта же ситуация, впрочем, создает богатые возможности для псевдомедицинского шарлатанства всех мастей.
К медикаментозным средствам относятся, прежде всего, анальгезирующие и нестероидные противовоспалительные препараты, – недостатком которых является высокая вероятность развития побочных эффектов при длительном приеме. Вместе с тем, лечение должно быть комплексным и достаточно длительным, поскольку воспалительные процессы, отечность и ассоциированные невралгии после устранения самой грыжи могут сохраняться еще долго.
Действенным паллиативом служат блокады, заключающиеся во введении лекарственных средств непосредственно в зону грыжи.
Хирургическое вмешательство, даже в рамках принятого сегодня курса на малоинвазивную и сверхточную эндоскопическую хирургию, во всех случаях должно рассматриваться как ultima ratio (последнее средство, досл. «последний довод»), – при терапевтически резистентном болевом синдроме, утрате трудоспособности и пр., – и только при условии, что все прочие возможности исчерпаны, а вмешательство способно принести доказательно прогнозируемый положительный результат с минимальным риском. Ряд источников указывает на то, что в настоящее время частота хирургических операций по поводу межпозвонковой грыжи или протрузии с корешковым синдромом значительно превышает объективно необходимую частоту таких операций.
Источник
Сейчас часто можно услышать такой диагноз как «межпозвоночная грыжа поясничного отдела». И именно на поясничный отдел приходится больше половины случаев ее возникновения. Что же это за болезнь, как она проявляется, и какие методы лечения придумала современная медицина в отношении этой патологии?
Немного анатомии
Для того, чтобы представить себе, почему могла сформироваться межпозвоночная грыжа поясничного отдела, уточним строение позвоночника и лежащих в нем структур.
Позвоночник состоит из множества позвонков, практически составленных в ряд, и ряд этот, как детский конструктор, имеет несколько изгибов в передне-задней плоскости. В каждом из них есть тело позвонка – твердая неполая кость цилиндрической формы. Тела позвонков соединяются между собой межпозвонковыми хрящами (они же – диски) – той структурой, которая и является субстратом для возникновения межпозвоночной грыжи. От тел позвонков отходят в разные стороны несколько отростков – плоских маленьких костей, которые образуют между собой суставы не такие сложные и помельче, чем те, которые находятся между телами. Вся эта структура укреплена между собой сильным связочным аппаратом: две основные связки проходят по передней и задней поверхности тел позвонка, остальные прочно связывают отростки. Но это еще не все.
Между телом и дужкой (совокупностью отростков) позвонков получается промежуток. При сопоставлении позвонков друг с другом это отверстие превращается в спинномозговой канал. В нем проходит спинной мозг – важнейшая структура, которая отвечает за правильное функционирование всех конечностей и внутренних органов. Он заканчивается в поясничном и крестцовом отделе пучком нервных волокон, напоминающих конский хвост (он так и называется и отвечает за иннервацию тазовых органов).
При соединении отростков позвонков в единое целое между ними тоже образуются промежутки. Через них выходят пучки нервов – спинномозговые корешки, а также кровеносные сосуды.
Субстратом для возникновения грыж является межпозвонковый диск. Это структура состоит из волокон, напоминающих сухожилие, снаружи (это называется «фиброзным кольцом»), в середине же находится мягкое желеобразное ядро. Оно называется пульпозным и обеспечивает позвоночнику амортизационную функцию. Вся эта структура окружена специальной мембраной, через которую по разности давлений проходят и вода, и питательные вещества. И мембрана эта имеет свойства с возрастом утолщаться.
Важно отметить, что поясничный отдел является самым уязвимым в позвоночнике. Хоть он и образован более мощными позвонками, но на него приходится очень большая нагрузка, связанная с вертикальным положением тела, а также выполнением разного рода физических усилий, в том числе – поднятием тяжестей. Кроме того, зачастую именно этот отдел вынужден уравновешивать то скошенный таз, то изогнутый в сторону позвоночник при сколиозе, не говоря уже об избыточном весе и нарушениях осанки при сидении.
Причины формирования межпозвоночных грыж поясничного отдела
Основная причина – остеохондроз. В этом случае утолщается мембрана, через которую межпозвоночный диск получал питание и воду. Хрящевое кольцо его становится более тонким и хрупким, но нагрузку он продолжает получать такую же, если не больше, с возрастом. Из-за этого пульпозное ядро потихоньку выдавливается в окружающую его ткань, расслаивает ставшие более мягкими волокна, и в итоге выпячивается в спинномозговой канал. Там оно сдавливает спинной мозг, отдельные нервные корешки или конский хвост. Это выпирание части диска и называют межпозвоночной грыжей.
Если давление в диске оказалось довольно высоким, «выстреливший» диск способен не просто сдавить, а перерубить волокна, идущие к ногам и тазовых органам. В итоге – необратимый паралич, импотенция, нарушение функций тазовых органов (самопроизвольное опорожнение мочевого пузыря и кишечника).
При остеохондрозе вышеописанный процесс происходит довольно медленно.
Другие причины, вызывающие формирование межпозвоночной грыжи, такие:
— Врожденные или приобретенные нарушения со стороны тазобедренного сустава или костных структур позвоночника;
— Сколиоз;
— Длительное пребывание в сидячем положении (за рулем более 2 часов в сутки или дольше 4 часов подряд — за компьютером);
— Курение (при этом нарушается кровоснабжение диска);
— Травма позвоночника (особенно при ДТП);
— Частое неправильное поднятие тяжестей, когда человек не переносит вес на ноги, а «нагружает» спину;
— Лишний вес;
— Монотонные движения, в которых участвует поясница (когда приходится что-то тянуть, толкать, выгибаться и так далее).
Симптомы межпозвоночной грыжи поясничного отдела
Проявления грыжи в поясничном отделе зависят от:
— стадии ее развития;
— того, между какими позвонками она расположена;
— насколько она велика;
— куда распространяется: вперед, в канал, или в сторону, к одному из корешков.
1. Если грыжа еще невелика, то есть не выступает в канал и не давит на корешки, человек чувствует только боль в пояснице. Боль в поясничном отделе, возникает периодически, имеет тупой характер, никуда не отдает. Усиливается такая поясничная боль при поднятии тяжести, беге, длительном стоянии, кашле или чихании, длительном сидении (особенно в согнутом положении).
2. Прогрессирование заболевания характеризуется появлением «корешковых» симптомов: боль отмечается не только в пояснице, но распространяется на ягодицу, живот, ноги. Она может быт стреляющей, из-за чего невозможно сделать определенное движение (ее люди называют «радикулит»). Могут быть и такие жалобы:
— боль под коленом или в области икроножных мышц, в стопе (особенно в большом пальце). При этом усиливается она при кашле, чихании, стоянии, движениях;
— нога немеет, «не чувствуется», «не слушается», «печет»; прикосновение к полу становится нечувствительным, появляется ощущение «ползающих мурашек»;
— иногда человек может заметить, что икроножные мышцы стали дряблыми, уменьшились в объеме; или идти ему больно, приходится часто останавливаться (при условии того, что человек продолжает свою обычную деятельность, а не предъявляет такие жалобы после длительного лежания ввиду тяжелой болезни/операции).
3. Позже отмечается, что сгибать спину в пояснице или поворачиваться становится все труднее. Могут появиться опасные симптомы: снижение двигательной активности ног (вплоть до паралича), недержание мочи или ее задержка, изменения в работе кишечника (запоры, поносы), импотенция. Эти симптомы могут быть «логическим завершением» медленно текущего дегенеративного процесса в диске, а бывает, что появляются остро, после ощущения «прострела током» в области поясницы.
Лечение межпозвоночной грыжи
Лечение грыжи позвоночника, в основном, проводится консервативное, но в некоторых случаях без операции не обойтись.
Что входит в понятие консервативной терапии?
1. Препараты, устраняющие боль и воспаление: Диклофенак, Ибупрофен, Мелоксикам (его можно применять и лицам с гастритом), Целебрекс (его назначают даже больным с язвенной болезнью).
2. Мышечные релаксанты (Мидокалм): они снимают напряжение мышц спины, которое неизбежно возникает обычно с одной стороны, стараясь компенсировать «перекос» позвоночника.
3. Электрофорез с ферментным препаратом Карипаин, который рассасывает часть диска, который выпятился из соединения между двумя позвонками. Кроме того, этот препарат снимает отечность, улучшает процесс восстановления части диска. Такое комплексное воздействие к тому же снижает боль в спине.
4. Препараты, улучшающие кровоснабжение в позвоночнике: Актовегин, L-лизин, Пентоксифиллин.
5. Массаж, мануальная терапия – только через неделю от начала лечения, при уменьшении боли.
6. Также через неделю проводятся физиопроцедуры (магнитотерапия, фонофорез с лекарствами, улучшающими кровоснабжение, электрофорез с противовоспалительными препаратами), а также начинает проводиться ЛФК по специально разработанной методике.
7. Через 1,5-2 месяца рекомендуется санаторно-курортное лечение с применением согревающих процедур (радоновые, скипидарные или сульфидные ванны, грязелечение, применение озокерита и так далее).
В основном лечение межпозвоночной грыжи проводят без операции, и только примерно 10% больных, вынуждены ложиться на операционный стол. Суть операции – устранение той ткани диска, которая свисает в позвоночный канал, а также стабилизация выше- и нижележащего позвонков, чтобы ни этот, ни другие диски в дальнейшем не выпячивались.
Показанием к операции является сдавливание спинного мозга, кровеносных сосудов и нервов большой по размеру грыжей. В случае, если страдает мозг, операцию нужно сделать как можно быстрее, пока из-за нарушения собственного кровоснабжения он не успел погибнуть.
Оперативное вмешательство на сегодняшний день не всегда предполагает проведение большого разреза и внедрение в спинномозговой канал. Иногда может проводиться введение препаратов или лазерного излучения, которые растворят свисающую грыжу, через прокол. Также разработаны методики минимального вмешательства. Например, самой эффективной сейчас считается микродискэктомия, когда через небольшой разрез вводятся микрохирургические инструменты, а потом под микроскопом удаляется грыжа, которая находится в позвоночном канале.
После операции важно соблюдать все рекомендации, а также вовремя проходить плановые осмотры у вертебролога или невропатолога, чтобы не допустить повторного грыжеобразования.
Источник
