Эндоскопическая классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Полный текст статьи:
Грыжи ПОД скользящего (аксиального типа):
пищеводная грыжа,
кардиальная грыжа,
кардио-фундальная,
Грыжи ПОД параэзофагеального типа:
фундальная гража,
антральная грыжа,
кишечная (тонко- или толсто-) грыжа,
сальниковая грыжа,
Гигантские грыжи:
субтотальная желудочная грыжа,
тотальная грыжа,
Короткий пищевод:
приобретенный короткий пищевод,
врожденный короткий пищевод (грудной желудок).
Чаще встречаются скользящие грыжи ПОД. При них происходит перемещение в заднее средостение пищевода, кардии или желудка. Скользящие ГПОД называют иногда аксиальными, т.к. смещение происходит по оси пищевода.
Так как эта грыжа не фиксирована, то при вертикальном положении тела она склонна к самостоятельному вправлению (соскальзыванию). Однако гигантские скользящие грыжи могут быть фиксированы, но не за счет спаек, а по причине присасывающего действия грудной клетки.
Различают несколько видов скользящих ГПОД:
Самой ранней, начальной формой грыжи скользящего типа является пищеводная грыжа – характеризуется смещением в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, в то время как кардия остается на уровне диафрагмы. Рентгенологически определяется «недостаточность кардии».
Следующей является кардиальная ГПОД. Здесь кроме абдоминального отдела пищевода в грудную клетку смещена анатомическая кардия и часть кардиального отдела желудка.
Следующий вид ГПОД – кардиофундальная, при которой в заднее средостение смещается не только кардия, но и дно желудка.
Дальнейшее смещение желудка в грудную клетку приводит к развитию субтотальной или тотальной желудочной ГПОД.
При скользящих грыжах происходит нарушение замыкательной функции кардии: расширяется и выпрямляется угол Гиса, возникает недостаточность функции клапана Губарева, появляется возможность для затекания (заброса) кислого желудочного содержимого в пищевод (возникает желудочно-пищеводный рефлюкс), а это опасно, т.к. слизистая пищевода к кислой среде не приспособлена. Возникает рефлюкс – эзофагит, в легких случаях катаральный, а то и флегмонозно-язвенный со всеми возможными осложнениями пептических язв.
Второй тип ГПОД — т.н. параэзофагеальные ГПОД встречается значительно реже. Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости в средостение рядом с пищеводом, отсюда и их название, при этом кардия остается фиксированной под диафрагмой. Основные представители таких грыж:
Фундальные ГПОД – кардия остается на месте, а фундус смещается в грудную клетку через пижеводное отверстие рядом с эзофагусом;
Антральные ГПОД – смещается антральный отдел, а иногода и 12-ПК и даже головка панкреас;
Кишечные ГПОД;
Сальниковые ГПОД (встречаются достаточно редко).
Источник
Частично ответ на свой вопрос вы найдете в классической статье Бернарда Вольфа: https://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.117.2.231
• I степень — над диафрагмой лежит брюшной сегмент пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму. Чрезмерная смещаемость абдоминального сегмента считается начальной грыжей (смещаемость по вертикали в норме не превышает 3-4 см);
• II степень — преддверие и кардия лежат над диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка;
• III степень — вместе с брюшным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает и часть желудка (тело, антральный отдел).
Параэзофагеальные грыжи — встречаются крайне редко, протекают либо бессимптомно, либо проявляются болями за грудиной и в эпигастрии. Они вообще склонны к ущемлениям, вызывая боль с рвотой и коллапсом. Для параэзофагеальных грыж симптомы, обусловленные недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом, не характерны.
Врожденный короткий пищевод — симптоматика этого заболевания схожа с симптоматикой при аксиальной грыже и приобретенном укорочении пищевода. Только анамнестические данные, свидетельствующие о наличии жалоб с детства, позволяет предположить, что заболевание врожденное. В большинстве случаев правильный диагноз устанавливается во время операции или даже при патанатомическом исследовании. Для эндоскопического диагноза необходимо сочетание следующих признаков:
1. Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии
2. Наличие грыжевой полости
3. Наличие «второго входа» в желудок
4. Зияние кардии или неполное ее смыкание
5. Транскардиальные миграции слизистой оболочки (пролапсы-релапсы)
6. Гастроэзофагеальные рефлюксы содержимого желудка
7. Признаки грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита.
На счет второго момента. Не отрицаю на счет причин эзофагита и тд. Только при чем классификация по величине грыжи?
Можно же написать сантиметры.
На счет третье момента. Какое это имеет клиническое значение, если пациента не оперировать?
В своих лекциях классифицируют так: Эндоскопическая картина при АХГ зависит от ее степени. Основным эндоскопическим критерием в определении степени грыжи является уровень расположения кардии в отношении хиатального отверстия. Выделяют три степени АХГ:
— при I степени кардия располагается на уровне диафрагмы, брюшной сегмент пищевода лежит в грудной полости;
— при II степени кардия располагается тотчас выше диафрагмы, а в диафрагмальном отверстии видны складки желудка;
— при III степени над диафрагмой располагается кардия и проксимальная часть желудка с формированием грыжевой полости.
При АХГ I степени эндоскопические проявления минимальны. Может отмечаться некоторое спрямление Z-линии, незначительный желудочно-пищеводный пролапс по левой стенке, чрезмерная подвижность кардии.
При АХГ II степени в большинстве случаев присутствуют выраженные анатомические изменения: зияние НПС с формированием пищеводного кольца; укорочение пищевода, расположение хиатального отверстия на уровне слизистой оболочки желудка. При инверсии отмечается не плотное охватывание эндоскопа кардии, некоторое ущемление свода желудка, спрямление угла Гиса. Часто присутствует желудочно-пищеводный пролапс.
При АХГ III степени характеризуется четкими эндоскопическими признаками: значительным укорочением пищевода, формированием пищеводного кольца, наличием грыжевой полости и хиатального сужения. При инверсии можно осмотреть зону кардии и грыжевую полость. При этом видно, что складки желудка, лежащие в грыжевой полости заканчиваются, не доходя до Z-линии на 5-10 мм.
Макроскопическик достоверные эндоскопические критерии АХГ:
— укорочение пищевода;
— формирование пищеводного кольца (кольца Шацкого);
— наличие грыжевой полости;
— наличие хиатального сужения.
у меня вопрос к вам.
В данной классификации «кардия» это пищеводно-желудочный переход (ПЖП)или пищеводно-желудочная область (которая включает 2 см над и под ПЖП (по МСТ 3.0))?
п.с. поделитесь, пожалуйста, ссылкой на лекции кафедры эндоскопии РМАПО МЗ РФ.
Сегодня смотрел пациента 16 лет, с жалобами на редкие периодические боли в эпигастрии, длительность до 30 мин., других жалоб нет.
В пищеводе без патологии. Зубчатая линия на 38 см, пищеводно-желудочный переход на 38 см, зияет, хиатальное сужение на 40 см. В желудке и 12 п.к. без патологии.
Выставляю: аксиальная ГПОД?
Рекомендую: Р-скопию желудка.
что такое «релапс» я не знаю. что это?
в инверсии кардиальную область у детей и подростков не осматриваю в целях сокращения времени исследования (хотя, наверное, это моя ошибка).
ещё вопрос: в свете МСТ 3.0 заключение «недостаточность кардии» имеет место быть?
Если не смотрите инверсией — это неполное обследование.
Трансхитальный пролас — по сути, разновидность грыжи ПОД.
Если не смотрите инверсией — это неполное обследование.
Трансхитальный пролас — по сути, разновидность грыжи ПОД.
у меня вопрос к вам.
В данной классификации «кардия» это пищеводно-желудочный переход (ПЖП)или пищеводно-желудочная область (которая включает 2 см над и под ПЖП (по МСТ 3.0))?
В своих лекциях классифицируют так: Эндоскопическая картина при АХГ зависит от ее степени. Основным эндоскопическим критерием в определении степени грыжи является уровень расположения кардии в отношении хиатального отверстия. Выделяют три степени АХГ:
— при I степени кардия располагается на уровне диафрагмы, брюшной сегмент пищевода лежит в грудной полости;
— при II степени кардия располагается тотчас выше диафрагмы, а в диафрагмальном отверстии видны складки желудка;
— при III степени над диафрагмой располагается кардия и проксимальная часть желудка с формированием грыжевой полости.
При АХГ I степени эндоскопические проявления минимальны. Может отмечаться некоторое спрямление Z-линии, незначительный желудочно-пищеводный пролапс по левой стенке, чрезмерная подвижность кардии.
При АХГ II степени в большинстве случаев присутствуют выраженные анатомические изменения: зияние НПС с формированием пищеводного кольца; укорочение пищевода, расположение хиатального отверстия на уровне слизистой оболочки желудка. При инверсии отмечается не плотное охватывание эндоскопа кардии, некоторое ущемление свода желудка, спрямление угла Гиса. Часто присутствует желудочно-пищеводный пролапс.
При АХГ III степени характеризуется четкими эндоскопическими признаками: значительным укорочением пищевода, формированием пищеводного кольца, наличием грыжевой полости и хиатального сужения. При инверсии можно осмотреть зону кардии и грыжевую полость. При этом видно, что складки желудка, лежащие в грыжевой полости заканчиваются, не доходя до Z-линии на 5-10 мм.
Макроскопическик достоверные эндоскопические критерии АХГ:
— укорочение пищевода;
— формирование пищеводного кольца (кольца Шацкого);
— наличие грыжевой полости;
— наличие хиатального сужения.
вопрос: как часто при ЭГДС вы пишите в заключении «Эндоскопические признаки аксиальной ГПОД»?
Спрашиваю, потому что «старшие товарищи» говорят что я занимаюсь гипердиагностикой ГПОД.
ГПОД ставлю на основании нахождения пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) проксимальние хиатального сужения на 2 см и более.
Моя частота ГПОД 1-2 (редко 3) на 7 взрослых пациентов. примерно в 25% без типичной клинической картины.
А у вас?
В своих лекциях классифицируют так: Эндоскопическая картина при АХГ зависит от ее степени. Основным эндоскопическим критерием в определении степени грыжи является уровень расположения кардии в отношении хиатального отверстия. Выделяют три степени АХГ:
— при I степени кардия располагается на уровне диафрагмы, брюшной сегмент пищевода лежит в грудной полости;
— при II степени кардия располагается тотчас выше диафрагмы, а в диафрагмальном отверстии видны складки желудка;
— при III степени над диафрагмой располагается кардия и проксимальная часть желудка с формированием грыжевой полости.
При АХГ I степени эндоскопические проявления минимальны. Может отмечаться некоторое спрямление Z-линии, незначительный желудочно-пищеводный пролапс по левой стенке, чрезмерная подвижность кардии.
При АХГ II степени в большинстве случаев присутствуют выраженные анатомические изменения: зияние НПС с формированием пищеводного кольца; укорочение пищевода, расположение хиатального отверстия на уровне слизистой оболочки желудка. При инверсии отмечается не плотное охватывание эндоскопа кардии, некоторое ущемление свода желудка, спрямление угла Гиса. Часто присутствует желудочно-пищеводный пролапс.
При АХГ III степени характеризуется четкими эндоскопическими признаками: значительным укорочением пищевода, формированием пищеводного кольца, наличием грыжевой полости и хиатального сужения. При инверсии можно осмотреть зону кардии и грыжевую полость. При этом видно, что складки желудка, лежащие в грыжевой полости заканчиваются, не доходя до Z-линии на 5-10 мм.
Макроскопическик достоверные эндоскопические критерии АХГ:
— укорочение пищевода;
— формирование пищеводного кольца (кольца Шацкого);
— наличие грыжевой полости;
— наличие хиатального сужения.
Для выяснения и подтверждения позиции кафедры РМАПО МЗ РФ в ноябре 2015 связывались с Т.К.ДУБИНСКОЙ. Данные не изменились: Основным эндоскопическим критерием в определении степени грыжи является уровень расположения кардии в отношении хиатального отверстия. Выделяют три степени АХГ и далее по тексту.
РМАПО описывают эндоскопические признаки для каждой степени т.е. эндоскопические признаки для определения 1, 2 или 3 степени АХГ.
В МСТ 3.0 классификации АХГ по степеням нет. Последние несколько лет, у нас в стационаре, при определении показаний к фундопликации, хирурги и кафедральные кураторы, внимательно изучают эндоскопическое описание и просят указывать степень АХГ. Таким образом, применять классификацию по степеням или нет, придется решать на местах.
1. достовернным эндоскопические признаком АХГ является расположение проксимальных отделов желудка выше уровня диафрагмы.
2. т.к. нет эндоскопической классификации ГПОД, то эндоскопист в заключении не ставит степень.
Наша задача подробное описание (зубчатая линия,ПЖП и хиатальное сужение).
ГОУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЛЕКЦИИ ПО ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ Учебное пособие г. Челябинск 2007
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА (ГПОД, эзофагиты, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-заболевание).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Выделяют 3 степени скользящих грыж:
I. Степень — через пищеводное отверстие в наддиафрагмальное пространство выходит только абдоминальный отрезок пищсвода, а кардия располагается в диафрагмальном отверстии.
II. Степень — над диафрагмой определяется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией и в диафрагмальном отверстии видны складки рельефа слизистой желудка.
III. Степень — когда через пищеводное отверстие в грудную полость пролабируют абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка.
Причины скользящей грыжи:
повышение внутрибрюшного давления /ожирение, спленогепатомегалия/;
инволюцияция тканей, образующих пищеводное отверстие диафрагмы;
прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода в результате длительного существующего рефлюкс-ззофагита;
эзофагоспазм, ведущий к тракции желудка в средостение.
В 15% случаев скользящие грыжи осложняются кровотечением т.к.,
A. частичное ущемление слизистой ——- стаз —— прорыв ——— кровотечение;
B. эзофагит —— отторжение фибрина —— кровотечение.
Понимаю, что вопрос «странный», но прошу ответить тех кто знает.
определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта.
Третье издание, переработанное и дополненное
(Первая публикация на русском языке)
С наилучшими пожеланиями от компании Олимпас-Москва
Издание на русском языке: Е. Д. Фёдоров
ЭНДОСКОПИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
НОМЕНКЛАТУРА OMED(Всемирной организации эндоскопии пищеварительного тракта)Зденек Маржатка : В норме КАРДИЯ расположена приблизительно на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и служит переходной зоной от трубчатою пищевода к мешотчатому желудку. В противоположность этому при скользящей хиатальной грыже верхняя часть желудка втягивается в грудную полость, и кардия исчезает; можно обнаружить более или менее отчётливое ХИАТАЛЬНОЕ СУЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА.
в 2008 году вышло МСТ 3.0
https://ru.scribd.com/doc/95546752/%D0%9C%D0%A1%D0%A2-3-0
см. 8.1.10.Определения,использующиеся для области пищеводно-желудочного перехода
под видео есть ссылка на статью, которую сносно переводит яндекс.переводчик
https://translate.yandex.ru/
Источник