Эндоскопическое удаление грыжи межпозвонкового диска по дестандо

26.04.2011

Хирургия при лечении грыж межпозвонковых дисков

В последние годы в хирургии позвоночника при лечении грыж межпозвонковых дисков получили распространение эндоскопические методы лечения. По данным литературы, встречаются прямо противоположные точки зрения относительно показаний к микроэндоскопической дискэктомии, возможностей эндоскопической хирургической техники, необходимости некоторых этапов операции.

В связи с этим целью исследования было установление показаний к микроэндоскопической дискэктомии определение возможности эндоскопической техники и уточнение основных этапов хирургического вмешательства.

В клинике ММА им. Сеченова за 4-летний период эндоскопическая дискэктомия произведена 46 больным (18 женщин и 28 мужчин в возрасте от 17 до 56 лет) с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Компрессионная радикулопатия L5 отмечена в 14 случаях, S1 — в 24. Болевой синдром был выражен во всех случаях, двигательные нарушения — у 12, чувствительные выпадения отмечались у 35 пациентов.

Длительность заболевания — от нескольких месяцев до 10 лет. Продолжительность последнего обострения была от 2 до 7 месяцев. Операции проводились по Дестандо с использованием эндоскопической техники Karl Storz. Операции проводились в положении сгибания лежа на животе с упорами под передние ости таза.

Разрез кожи составлял 2 — 2,5 см над остистым отростком верхнего позвонка. После вскрытия поясничной фасции линейно, распатором скелетировали полудужки смежных позвонков. После установки тубуса перфорация желтой связки осуществлялась в нижнем полюсе раны с частичной резекцией верхнего края нижней дужки позвонка кусачками Керрисона.

Затем кусачки разворачивали краниально между желтой связкой и дуральным мешком и полнослойно удаляли желтую связку, нижнюю треть верхней дужки с медиальным краем верхнего суставного отростка с образованием окна в эпидуральное пространство диаметром около 1 см. Нервный корешок смещали медиально и удерживали микроретрактором. Фрагменты диска удаляли дисковыми кусачками.

При необходимости осуществляли коагуляцию эпидуральных вен. Длительность оперативного вмешательства составила в среднем 1 ч. 20 мин. Все проведенные операции можно разделить на следующие группы.

Первая группа — пациенты с секвестрированными грыжами дисков со стенозом до трети позвоночного канала, без признаков спаечного эпидурита на МРТ и длительностью заболевания до 3-х месяцев (25 случаев).

Технических сложностей при проведении операции не отмечалось, за исключением случаев локализации секвестров в дурально- радикулярном углу. В таких случаях выполняли частичную резекцию верхнего края нижней дужки с последующей мобилизацией корешка медиально. Вторая группа — пациенты с грыжами межпозвонковых дисков, объем которых занимал от трети позвоночного канала до половины (14 случаев).

При этом секвестры могли мигрировать в каудальном или краниальном направлениях. Технические трудности отмечались при мобилизации корешка и дурального мешка. Увеличение окна в эпидуральное пространство — за счет резекции желтой связки в стороны до 1,5 см — позволило полностью удалить секвестры. Третья группа — пациенты с длительными сроками заболевания — от полугода до нескольких лет (7 случаев).

Основные заключения при лечении межпозвоночных грыж

Отмечались стойкие болевой и неврологические синдромы; на МРТ- наряду с грыжей диска — признаки спаечного эпидурита, остеофиты, очаги жировой дистрофии в смежных позвонках. В 2-х случаях выявлено варикозное расширение эпидуральных вен, верифицированное во время операции. Эта группа представляла собой наиболее сложную категорию в плане эндоскопического вмешательства.

Спаечный процесс затруднял оперативное вмешательство, которое осложнялось кровотечением и в 1 случае потребовало конверсии. Средняя продолжительность оперативного лечения в этой группе выше (2,5 часа).

В первой и второй группах хорошие и удовлетворительные результаты отмечены во всех случаях. В третьей группе пациентов хорошие и удовлетворительные результаты получены в 4 случаях.

Выводы.

• Комплексное обследование больных позволяет выделить три группы пациентов с грыжами межпозвонковых дисков в поясничном отделе и планировать детали операции.
• Наряду с общепризнанными преимуществами эндоскопической микродискэктомии, наилучшие результаты лечения при удалении грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе отмечаются при изолированных грыжах, без спаечного процесса, варикозного расширения эпидуральных вен и небольших сроках заболевания (до 3-х мессяцев).
• Флавэктомия, частичная резекция краев смежных полудужек являются неотъемлемыми этапами эндоскопического удаления грыж дисков, объем этих манипуляций определяется техническими трудностями операции.

Ссылки по теме:

• Межпозвоночная грыжа
• Эффективность оперативного лечения грыжи межпозвоночного диска
• Хирургическое лечение рецидивных грыж МПД

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать:

Эндоскопическое удаление грыжи позвоночника — это современный метод избавления пациента от изнуряющей боли за короткий период, быстрая реабилитация и возврат к обычной жизни. Но все ли так идеально, как воспринимается на первый взгляд.

Когда пациенту эндоскопическая операция рекомендована, а в каком случае лучше воспользоваться классическим методом иссечения грыжи с позвоночника?

Всегда ли нужна операция при межпозвоночной грыже

Физиологические изменения в разных отделах позвоночника известны не только пожилым людям, но и современной молодежи. Жалобы на боли в пояснице, шейном отделе, онемение конечностей, скованность в передвижении — это лишь часть симптомов, указывающих на деформацию скелета.

Межпозвоночная грыжа нарастает постепенно, но на раннем этапе ее можно лечить консервативными методами (лекарства, физиолечение, нормализация режима и нагрузок). Нередко диагноз грыжи устанавливается, когда человек просто не может сдвинуться с места и острая боль причиняет серьезный дискомфорт. Есть риск остаться инвалидом, потому что хрящевой нарост или поврежденный диск сдавливает нерв и кровеносный сосуд. Подача сигнала к ногам или рукам, в зависимости от локализации грыжи, нарушается. Возникает вопрос о проведении операции по удалению этого отростка.

В практике хирургов операция на позвоночник по удалению межпозвонковой грыжи с помощью эндоскопа появилась в 2007 году. До появления современного оборудования процедура занимала много времени и требовала от хирурга высокого мастерства, потому что позвоночник окружен системой нервов и кровеносных сосудов, при повреждении которых пациент оставался инвалидом.

Отказ от операции по удалению межпозвоночной грыжи при серьезной патологии не давал больному шансов, что ситуация будет лучше.

Если консервативные методы лечения грыжи позвоночника не дают положительной динамики, нужно использовать второй шанс — операцию, классическую или эндоскопическую. Все зависит от локализации проблемы и общего состояния пациента.

Что представляет собой эндоскопический метод операции

Эндоскопическая операция по удалению грыжи позвоночника стала альтернативой классической хирургии с появлением в медицине нового оборудования, точнее, спинального эндоскопа. Прибор с маленькой камерой известен в медицинской практике гастроэнтерологии уже давно. Но для хирургии размер такого эндоскопа недопустим.

Разработка спинального эндоскопа диаметром 7 мм перевернула представление о хирургии, в том числе на позвоночник. Миниатюрный аппарат проникает в организм человека через минимальные надрезы, не более 15 мм в длину. При этом не травмируются связки, сосуды. Эндоскоп раздвигает только мышечные волокна, окружающие позвоночник, и проникает к месту операции через фораминальное отверстие и полость позвоночного канала.

Для проведения операции по эндоскопическому удалению грыжи на позвоночнике требуется миниатюрный аппарат, снабженный камерой, специальным захватом для удаления тела грыжи, каналом с жидкостью для промывания и отсоса жидкости. За продвижением эндоскопа и обстановкой в месте локализации грыжи хирург наблюдает через монитор, на экран которого поступает сигнал с миниатюрной камеры.

Последовательность процедуры

Чтобы операция прошла удачно, пациента готовят к процедуре по определенной схеме:

1. Проведение полного обследования общего самочувствия — анализы крови и мочи, аппаратная диагностика КТ, МРТ для уточнения параметров межпозвоночной грыжи и ее расположения;
2. Беседа с анестезиологом на предмет аллергии, заболеваний, других операций;
3. За 6–8 часов до процедуры из рациона пациента исключается вся еда и напитки, в том числе простая вода;
4. На операционном столе хирург с помощью рентгена наносит разметку того места, где образовалась межпозвонковая грыжа, чтобы не ошибиться с местом разреза;
5. Выполняется анестезия, обычно эпидуральная, если у пациента нет противопоказаний к такому наркозу;
6. Выполняется разрез скальпелем и хирург вводит эндоскоп с подключенной к монитору хирурга камерой.

Операция длится час или два. Промежуток зависит от сложности размещения грыжи и опыта хирурга. После удаления грыжи эндоскоп аккуратно вытягивается, а на место разреза накладывается шов. Пациента перевозят в палату.

Если эндоскопическая процедура прошла успешно, через 3–4 часа после ее окончания пациент может сесть, а через 2 дня перейти на амбулаторную реабилитацию.

Наркоз

Специфика удаления межпозвонковой грыжи с помощью эндоскопа в том, что пациент может делать выбор между 2 видами наркоза:

• Общий — пациент полностью погружается в сон и на уровне сознания не присутствует в операционной.
• Местный (эпидуральный) — делается специальная блокада только на участок, где проводится разрез и удаление грыжи. Больной находится в полном сознании, может говорить с врачом о своих ощущениях.

Второй метод анестезии при эндоскопическом удалении межпозвоночной грыжи предпочтительнее. Но есть риски паралича или других последствий, если блокировку делает неопытный врач или при введении эпидуральной жидкости допустит ошибку в выборе точки для инъекции. Использование местного наркоза дает шанс на проведение успешной операции по иссечению грыжи у пожилых людей и пациентов с проблемами в сердечно-сосудистой системе, которые не могут выдержать нагрузку общей анестезии.

Показания

Есть несколько оснований, когда операция становится единственным выходом из ситуации:

• Боль в месте образования грыжи не поддается купированию средствами консервативной медицины. Для снятия болевого спазма требуется иссечение отростка и освобождение защемленного нерва или открытия спинномозгового канала.
• Диагностирован синдром сжатия нервных отростков спинного мозга.
• В области межпозвоночной грыжи диагностировано воспаление спинного мозга, идентифицируемое как поперечный миелит.
• Развитие половой дисфункции. Наблюдается как у мужчин, так и у женщин из-за давления грыжи на нервы и сосуды, обеспечивающие функциональность половых органов.
• Неврологический дефицит перешел в прогрессирующую стадию.

Перечисленные патологии возникают не у всех людей, кому диагностирована межпозвонковая грыжа. По статистике это 20–25% от общего числа подтвержденных диагнозов. На раннем этапе болезнь поддается лечению, которое предусматривает консервативная терапия. Для начала нужно испробовать безоперационные методы, чтобы снизить риск осложнений в период реабилитации или позднее.

Противопоказания

Эндоскопическая хирургия при диагнозе «межпозвоночная грыжа» противопоказана пациентам, у которых зафиксированы следующие моменты:

• Онкология, перешедшая в стадию образования метастаз в области позвоночника. Любые опухоли тоже повод для отказа от процедуры.
• Патологии в сердечно-сосудистой системе, особенно при наличии в анамнезе пациента инсульта, инфаркта, нарушения сердечного ритма, образование тромбов.
• Сужение (стеноз) позвоночного канала в области грыжи.
• Инфицирование больного участка позвоночника.
• Особая локализация межпозвоночного отростка (медианная грыжа).
• Беременность пациентки.

Для некоторых лиц ограничивающим фактором является стоимость эндоскопической операции, потому что сумма может быть неподъемной, а квота на манипуляции эндоскопом не предоставляется.

Преимущества эндоскопического метода

Конечно, отрицать достоинства эндоскопической операции на позвоночник перед классическим видом хирургии (открытым способом) нельзя:

• Быстрое восстановление пациента и возможность отправиться домой уже через 1–2 дня после операции;
• Отсутствие повреждений связок, сосудов, мышечных волокон, позвоночного диска;
• Обычно травмированный грыжей межпозвоночный диск сохраняется, потому что удалению подлежат только деформированные части;
• Малое количество крови только в области введения эндоскопа;
• Сокращение времени операции;
• Если хирург квалифицированный, то снижается риск травмирования нервной системы, проходящей через позвоночник;
• Осложнения послеоперационные возможны, но процент намного ниже, чем при открытой операции на позвоночник;
• Реабилитационный период сокращается до 2 месяцев, что оценивают люди, которые не привыкли сидеть на больничном.

Возможные осложнения

Есть у современного метода хирургии ряд побочных проявлений:

• Гематома в месте разреза и удаления грыжи эндоскопом;
• Риск травмирования нервных корешков, небольшой процент, но сказать об этом нужно;
• Спайки, рубцы в месте внедрения эндоскопа;
• Возможность инфицирования при использовании сомнительного оборудования или несоблюдения персоналом правил стерильности;
• Новое образование грыжи на месте ее иссечения через короткий промежуток после операции;
• Риск инвалидности при неправильной эпидуральной блокаде.

Если без операции не обойтись и пациент склоняется в пользу эндоскопического метода, нужно изучить информацию о клиниках и хирургах, которые заслужили много отзывов от пациентов о безупречном мастерстве.

Реабилитация

Первые сутки или двое после операции за больным ведется стационарное наблюдение, оценивается динамика самочувствия. Для снятия боли назначаются лекарства, курс которых составляет 2 недели.

1. Выписка из стационара производится на 2 сутки после удаления грыжи и отсутствии побочных проявлений.
2. Больничный выдается на 2 месяца, в течение которых выздоравливающий должен соблюдать рекомендации врача. От выполнения этих требований зависит положительная динамика восстановления позвоночного диска.
3. До 14 дня разрешены только лечебные процедуры магнитом и лазером, никаких физических нагрузок.
4. Для поддержания позвоночника и укрепления мышечного каркаса следует надевать корсет и ортопедическое белье на 3–6 часов в сутки (в течение 45 дней).
5. Через 60 дней позвоночник можно нагружать плаванием в бассейне и специальной программой ЛФК.

Заключение

Эндоскопическое удаление межпозвонковой грыжи — это не панацея от всех видов физиологических изменений в позвоночнике. У метода есть как положительные, так и отрицательные стороны, которые нужно учитывать при выборе терапии серьезного диагноза. Нужно получить консультацию у нескольких специалистов и принять правильное решение. Не стоит запускать проблему до операции.