Эпидуральные электроды при удалении грыжи позвоночника

Эпидуральные электроды при удалении грыжи позвоночника thumbnail

Грыжа межпозвонкового диска — одна из частых причин болей в спине, а от периодических спинальных болей в пояснично-крестцовой области страдает от 60 до 80% взрослого населения Земли[1]. Лечение грыж межпозвонковых дисков чаще всего длительное и консервативное, но при отсутствии эффекта можно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Наиболее распространенной в настоящее время является операция с удалением пораженного диска — дискэктомия. Также в процессе операции могут быть удалены участки связок, остеофиты, фрагменты тел или дуги позвонков (ламинэктомия). Для уменьшения давления на нервные корешки производится укрепление соседних позвонков с помощью специальных вставок или стержней. Все эти операции выполняются при открытом доступе, то есть с разрезом кожи.

Более современная версия дискэктомии — микродискэктомия. Это операция, проводимая с помощью мощного микроскопа. Использование микроскопа позволяет проводить сложные высокоточные операции, меньше повреждать окружающие ткани и уменьшить выполняемый разрез.

Еще одним направлением развития спинальной хирургии являются малоинвазивные операции, без разрезов. В этом случае сокращается период восстановления после операции и достигается хороший эстетический эффект. Все виды операций по удалению грыжи позвоночника имеют свои показания и противопоказания. Но если раньше не было никаких альтернатив, кроме открытой операции, то теперь у пациента и нейрохирурга есть выбор.

Виды малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника

Все подобные вмешательства можно разделить на две группы: эндоскопические операции по удалению грыжи межпозвонкового диска и нуклеопластика.

Эндоскопическая дискэктомия

В настоящее время это один из самых востребованных методов операции по удалению грыжи позвоночника.

Преимущества эндоскопических операций:

  • визуальный контроль уменьшает вероятность повреждения нервного корешка;
  • минимальное повреждение тканей — для операции нужен разрез около десяти миллиметров;
  • отсутствует необходимость удалять участки позвонков или связок для облегчения доступа, а значит, сохраняется естественная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента;
  • уменьшается боль в период восстановления, пациент может быть выписан из клиники уже на следующий день.

Недостатки:

  • некоторые виды грыж анатомически не подходят для эндоскопии: например, медианные грыжи в шейном сегменте позвоночника чаще требуют операцию с открытым передним доступом.

Эндоскопическая дискэктомия выполняется с использованием эндоскопа, при помощи которого хирург видит область операции. Для введения эндоскопа нужен разрез около 10 мм — этого достаточно, чтобы специальными инструментами удалить то, что сдавливает нерв. Вмешательство проводится под общим наркозом, длительность операции — около часа.

Практикуется также микроэндоскопическая дискэктомия — сочетание эндоскопической техники и микрохирургических манипуляций. Разрез при этом составляет 12 мм.

Показания к эндоскопической операции по удалению грыжи позвоночника:

  • грыжа межпозвонкового диска, подтвержденная МРТ;
  • болевой синдром более 4 недель;
  • отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Противопоказания:

  • нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте;
  • остеофиты, спондилолистез, сужение позвоночного канала;
  • повторные грыжи межпозвонковых дисков.

Как образуется грыжа межпозвонкового диска?
Межпозвонковый диск состоит из плотной фиброзной оболочки и эластичного пульпозного ядра. Упругое ядро распределяет давление на позвонок при нагрузках. При сочетании нескольких провоцирующих факторов происходит дегенерация и разрушение фиброзного кольца, и в этой области пульпозное ядро под давлением выходит за пределы своей оболочки. Сначала образуется небольшое выбухание, или протрузия. Так как диск продолжает испытывать ежедневную нагрузку, то постепенно на этом месте формируется грыжевое выпячивание. Основную опасность представляет не сама грыжа, а ее давление на спинной мозг и корешки спинномозговых нервов.

Нуклеопластика

Это операция, при которой не требуется удалять диск целиком. Мишенью для нуклеопластики является только ядро межпозвонкового диска.

Цель нуклеопластики — уменьшить давление в пульпозном ядре межпозвонкового диска. При этом уменьшается выбухание фиброзного кольца, и в результате прекращается сдавление нервного корешка. Существуют различные виды нуклеопластики в зависимости от типа действующей силы:

  • холодная плазма;
  • гидропластика (жидкость под давлением);
  • механическое воздействие;
  • радиочастотная абляция;
  • лазерное излучение.

Лазерное воздействие, или вапоризация, вызывает резкое повышение температуры, при этом происходит испарение ядра. Однако этот метод нередко приводит к осложнениям — ожогам окружающей ткани, что ухудшает заживление.

Читайте также:  Срединная грыжа шейный отдел

Наиболее распространенным методом является действие холодной плазмы, или коблация (сокращение от cold ablation, холодное разрушение). В отличие от лазерного или радиочастотного воздействия коблация не обжигает ткани. Применение холодной плазмы в медицине началось еще в 80-х годах, а первый прибор на основе холодной плазмы был предложен в 1995 году. С этого момента метод коблации активно развивался.

Процедура нуклеопластики проводится под местным обезболиванием. Точность обеспечивается постоянным рентгенологическим контролем. Через прокол 2–3 мм к ядру диска подводится игла с электродом, через который на ядро воздействует холодная плазма. В результате уменьшается размер пульпозного ядра, фиброзное кольцо больше не сдавливает нервный корешок. Вся операция занимает полчаса, госпитализация пациента не требуется.

Показания к нуклеопластике:

  • наличие грыжи или протрузии межпозвонкового диска;
  • выраженный болевой синдром;
  • отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение трех–четырех недель.

В 70–80% случаев применения нуклеопластики наблюдается положительный результат.

Однако не всегда расположение или строение грыжи позволяет применять малоинвазивные технологии. При некоторых видах грыж предпочтение отдается операциям открытого типа.

Классификация межпозвоночных грыж

Грыжи межпозвонкового диска можно распределить по уровню их расположения в позвоночнике, по положению грыжи в диске, а также по особенностям строения самой грыжи.

По локализации, или уровню расположения, можно выделить:

  • грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, самые часто встречающиеся, более 80% случаев радикулита связаны именно с грыжей диска[2];
  • грыжи шейного отдела встречаются гораздо реже, около 4% от всех дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника[3];
  • грыжи грудного отдела позвоночника являются самыми редкими.

Расположение грыжи определяет наиболее подходящий тип операции. Так, при операциях в грудном отделе позвоночника обычно не требуется укрепление позвоночного сегмента штифтами, так как грудные позвонки наименее подвижно сцеплены друг с другом. Также на разных уровнях отличается содержимое позвоночного канала. Если на уровне шеи и груди в позвоночнике расположен спинной мозг, то на уровне 1–2 поясничного позвонка он переходит в «конский хвост» — пучок нервов. Поэтому в области шеи в некоторых случаях проще подойти к позвоночнику спереди, провести операцию с открытым доступом, хотя используются и эндоскопические операции.

Симптомы грыжи межпозвонкового диска

  • В шейном отделе: головная боль, головокружение; боль в шее, отдающая в ключицу, руку или под лопатку; онемение рук.
  • В грудном отделе: нарушение осанки, боли в грудной клетке.
  • В пояснично-крестцовом отделе: боли в пояснице, отдающие в крестец, в область таза или в ноги; онемение и слабость в ногах; нарушение работы органов таза, проблемы с потенцией.

По расположению грыжи относительно средней оси позвоночника можно выделить такие виды, как:

  • срединные (медианные, центральные) — грыжи, которые расположены по центру относительно середины позвонка, могут сдавливать половину спинного мозга или полностью;
  • парамедианные — грыжи, которые смещены от центральной оси; опасность данного вида грыжи — сдавление спинного мозга с одной из сторон;
  • боковые (латеральные) — грыжи, которые растут вбок и прилежат к дужкам позвонков;
  • фораминальные — грыжи, проникающие в межпозвонковое отверстие, в котором проходят нервные корешки; особенность этих грыж — сильная боль.

Грыжи межпозвонкового диска различаются также по стадиям образования:

  • небольшое выпячивание диска — 2–3 мм;
  • протрузия — выпячивание размером более 5 мм;
  • экструзия — практически все ядро выступает за пределы межпозвонкового диска.

Заключительным этапом будет постепенное разрушение диска и срастание соседних позвонков между собой.

В отдельный тип выделена секвестрированная грыжа. Она возникает, когда от грыжевого выпячивания отделяется участок ядра и попадает в спинномозговой канал.

Пять факторов риска развития грыжи:

  1. Наследственность — существуют гены, отвечающие за прочность соединительной ткани, в том числе и в межпозвонковом диске.
  2. Малоподвижный образ жизни, длительное нахождение в одном положении приводят к плохому кровоснабжению позвоночника и преждевременному износу тканей.
  3. Чрезмерная нагрузка, особенно неправильно распределенная, приводит к повреждению межпозвонковых дисков.
  4. Дефицит воды, которая очень важна для эластичности тканей, а также недостаток белка, витаминов и микроэлементов.
  5. Травмы позвоночника, в том числе спортивные и те, которые не были вовремя пролечены.

Операция по удалению грыжи: основные этапы

Независимо от выбранного метода удаления грыжи позвоночника, процесс лечения включает в себя три этапа:

  • подготовку к операции (проведение обследования, консервативное лечение при необходимости);
  • непосредственно хирургическое вмешательство;
  • восстановительный период после операции.
Читайте также:  Что может быть если на зимней резине небольшая грыжа

Подробнее рассмотреть каждый из этапов можно на примере эндоскопического удаления грыжи диска позвоночника, так как эта операция широко применяется и хорошо себя зарекомендовала.

Подготовка к операции

Перед эндоскопической операцией врач проводит осмотр пациента, анализирует предыдущее лечение. Операция назначается только в том случае, если консервативная терапия проводилась в адекватном объеме в течение четырех месяцев и не принесла результата. Также перед операцией может потребоваться проведение МРТ позвоночника с продольными срезами. Врач оценивает результаты обследования, обсуждает с пациентом возможные исходы. Если операция проводится под общим наркозом, то пациент также встречается с анестезиологом.

Проведение операции

Операция проводится в положении пациента на боку или на животе. С помощью небольшого надреза хирург формирует канал для доступа к грыже. При этом ткани обычно не разрезаются, а аккуратно раздвигаются, в результате ускоряется восстановление после операции. В созданный канал вводится специальный эндоскоп, который позволяет хирургу увидеть область операции и аккуратно удалить все, что привело к сдавлению нервного корешка. После удаления хирург извлекает все инструменты и накладывает небольшой внутрикожный шов на место разреза. Процедура длится около часа.

Восстановление после операции

Обычно через два часа после эндоскопической операции пациенту разрешают вставать, а если все прошло хорошо, то уже через 12–24 часа выписывают домой. В некоторых случаях хирург может назначить прием нестероидных противовоспалительных средств. Также необходимо избегать нагрузок, в частности наклонов и поворотов, особенно в первые недели после процедуры.

Благодаря современным малоинвазивным операциям пациенты могут избавиться от проблем, вызванных грыжей диска, и быстрее вернуться к обычной жизни. К сожалению, даже самые современные методы не дают 100% гарантии излечения. Также бывают случаи рецидива грыж, особенно при несоблюдении рекомендаций специалиста. Поэтому для успешного лечения очень важно взвешенно выбирать врача и тип операции.

Источник

29.02.2012

Применение эпидуральной электростимуляции спинного мозга

Клиническое применение эпидуральной электростимуляции спинного мозга (ЭССМ) ведёт свой отсчёт с 1967 года, когда Shealy попытался с её помощью купировать фантомные, некурабельные болевые синдромы.

В дальнейшем Cook A.W. в 1973 году показал, что у больных с болевым синдромом и моторными дисфункциями применение ЭССМ вызывает не только уменьшение болей, но и оказывает положительный эффект на восстановление моторных нарушений при различных заболеваниях (рассеянный склероз, церебральный паралич, неполная посттравматическая миелопатия).

В России работами Лившица А.В (1976-1990), Канделя Э.И. (1986) и Нинеля В.Г. (1994) методика популяризирована для лечения спастико-болевого синдрома у больных с полным и неполным повреждением спинного мозга.

На сегодня работами Huang (2004), Катунян П.И. (2003) уточняются механизмы поражения спинного мозга при различных заболеваниях (например, роль рецепторов NMDA, апоптоз, нейротрофические факторы).

Используются принципиально новые технологии: трансплантация нейрональных и модифицированных стволовых клеток, введение в зону повреждения мозга веществ с возможностью максимального переноса кислорода — перфторан, эритропоэтин.

На этом фоне применение эпидуральной электростимуляции представляется простой и эффективной методикой восстановления функций спинного мозга с учётом выявления генераторов локомоторной активности (Шапков Ю.Т., Шапкова Е.Ю., 1994).

Целью работы исследователей из Екатеринбурга является сопоставление клинических и электронейромиографических данных при проведении временной эпидуральной электростимуляции спинного мозга на различных уровнях.

Материалом для исследования послужили 13 пациентов с миелопатией различной этиологии: 5 — с цервикальной компрессионно-ишемической миелопатией, 4 — с миелорадикулоишемией на уровне поясничного утолщения вертеброгенного генеза (после удаления грыж диска на поясничном уровне), 1 — с последствием цервикальной травмы, 2 — е последствием спинальной торакальной травмы, 1 — е последствием огнестрельного ранения на поясничном уровне. Все больные были разделены на две группы: с полным и неполным поражением спинного мозга (11).

Читайте также:  Синяки после операции паховой грыжи

11 пациентов с неполным поражением спинного мозга имели двигательный дефицит в виде нижнего парапареза и тетрапарез от двух до четырёх баллов, спастический гипертонус до 3- х баллов по Ашфорду, различной степени нарушения функции тазовых органов, нарушения различных видов чувствительности, координации и пространственного чувства, умеренные — до 5-ти баллов по визуальной аналоговой шкале — болевые синдромы. Период после начала заболевания был от месяца до 8-ми лет.

Электростимуляции шейного отдела

Методика состояла из стандартизированной перкутанной имплантации электродов для эпидуральной электростимуляции шейного или поясничного утолщений и (или) к повреждённому корешку спинного мозга.

Имплантация осуществлялась под местной анестезией в рентген-операционной с использованием электронно- оптического преобразователя «Philips300», иглы Тоухе 18G, провода- электрода временного индифферентного ПЭВИ-3. В ряде случаев имплантация осуществлялась во время открытой операции в область переднего либо заднего эпидурального пространства.

Восстановление функции шейного отдела

Сразу после имплантации на операционном столе проводилась тестовая стимуляция двумя способами: между электродами выше и ниже утолщения, и между центральным электродом на уровне утолщения и периферической двигательной точкой. Если вызывались четкие сокращения мышц, импульс проходил по зоне болевого синдрома, то коррекции установки электрода не требовалось.

Стимуляция проводилась на аппарате собственной конструкции с компьютерным интерфейсом с индивидуальным подбором параметров тока по электромиографии и электродиагностике: частота — 0,5-50 Гц, продолжительность импульса — 0,05 мс до 1-2 мс, сила тока до 20 мА, модуляция — 1:2, форма тока от экспоненты до прямоугольного.

Проводилось до 20 процедур электростимуляции, продолжительностью до 40 минут, с обязательной сменой полярности и использованием точек для лечения нарушения функции тазовых органов.

Электронейромиография (ЭНМГ) с определением СПИ, Н-рефлекса и М-ответа, и игольчатой методики проводилась до, на 2-е сутки после имплантации и после окончания курса электростимуляции, обычно через 3 и 6 месяцев на аппарате «Nicolett-Viking». У ряда больных через 3 и 6 месяцев курс ЭЭСТ повторяли.

Результаты и их обсуждение. Клинически у всех пациентов получили улучшение двигательной функции в среднем на 0,5 балла, снижения уровня спастики на 1-2 балла по шкале Ашфорда, улучшение контроля над мочеиспусканием и дефекацией, уменьшение чувствительного сегментарного дефицита и улучшение координации.

Причём, чем дольше период от начала заболевания до лечения, тем хуже был результат. Электромиографические показатели полностью подтверждали клинические данные. Это наиболее ярко было выражено у пациентов с патологией шейного отдела спинного мозга.

Выводы:

  • Эпидуральную электростимуляцию необходимо выполнять под контролем ЭНМГ и выяснять соотношение Н-рефлекса к М-ответу после 1-го сеанса, после чего производить коррекцию параметров тока, выполнять ЭНМГ-контроль в конце лечения, через 3 и 6 месяцев после лечения.
  • Выполнение ЭЭСТ по двум выше описанным методикам со сменой полярности и использованием «тазовых точек» улучшает эффективность метода по сравнению со стандартной методикой.
  • Наиболее достоверными ЭНМГ признаками улучшения проводимости спинного мозга являются: исчезновение фасцикуляций, увеличение амплитуды М-ответа произвольного сокращения в 1,5-2 раза, появление или увеличение Н-рефлекса, увеличение отношения Н/М не менее 25% (Нинель В.Г., 1994г.).
  • Восстановление функции шейного отдела спинного мозга происходит под воздействием ЭЭСТ быстрее и эффективнее, а грудного — по сравнению с предшествующими — значительно хуже и неполно, эффекты менее долговременны, что соответствует данным литературы.
  • Использование ЭЭСТ в активной нейрохирургической реабилитации пациентов с миелопатией различной этиологии является простым, дешёвым и эффективным методом лечения. Единственным недостатком методики является возможность присоединения инфекции через 1,5-2 недели после временной имплантации. Данное обстоятельство вынуждает искать новые методы имплантации для электростимуляции.

Ссылки по теме:

  • Применение метода хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга
  • Эпидуральные инъекции стероидов при поясничной грыже
  • Осложнения после эпидуральной инъекции кортикостероидов

Также стоит почитать:

Медицинские центры, врачи

Опросы, голосования

Источник