Этапы грыжесечения при паховых грыжах
Техника грыжесечения при паховой грыже
а) Показания для операции при паховой грыже:
— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (1-10% случаев)
— Летальность (менее 0,2% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.
ж) Этапы операции при паховой грыже:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
— Защита нервов
— Продольное рассечение ножки кремастера
— Разделение кремастера
— Резекция кремастера
— Диссекция грыжевого мешка
— Диссекция шейки грыжевого мешка
— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
— Обработка грыжевого мешка I
— Обработка грыжевого мешка II
— Обработка грыжевого мешка III
— Обработка грыжевого мешка IV
— Удаление предбрюшинной липомы
— Оценка поперечной фасции
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).
к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции
1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.
4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.
5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.
6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.
7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.
8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.
9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.
12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.
13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.
14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.
15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).
16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).
17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу»
Оглавление темы «Операция при грыже»:
- Техника местной анестезии при паховой грыже
- Техника грыжесечения при паховой грыже
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
- Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
- Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
- Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
- Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
- Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу
Источник
В большинстве случаев операция по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной по тем или иным причинам настаивает на общем обезболивании.
Техника местного обезболивания. Способ Брауна предусматривает регионарную анестезию п. ilioinguinalis, п. iliohypogastric us и г. genitalis, n. genitofemo-ralis. Первый вкол иглы производят на три поперечных пальца кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Конец иглы направляют к кости и вводят 20—40 мл 0,25% раствора новокаина. Из этой точки блокируют почти все нервы, иннервирующие паховую область. Не вынимая иглы, а лишь изменив ее направление, вводят новокаин (15—20 мл) под апоневроз наружной косой мышцы живота. Второй вкол иглы производят в области проекции наружного отверстия пахового канала и через эту точку вводят новокаин (10—20 мл) субфасциально, в область пахового кольца. Далее инфильтрируют подкожную клетчатку по ходу разреза и в области основания мошонки.
Опыт показывает, что не всегда удается добиться полной безболезненности операции только с помощью описанных выше приемов, поэтому целесообразно во время операции применить элементы послойной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. Такая необходимость возникает после рассечения передней стенки пахового канала. В этом случае следует инфильтрировать новокаином мышцы верхней стенки, а также район глубокого отверстия пахового канала. Болезненным моментом операции является выделение грыжевого мешка, поэтому его следует взять на зажимы, рассечь и под контролем пальца, введенного в брюшную полость, тщательно инфильтрировать новокаином ткани в области шейки грыжевого мешка. Перед пластикой пахового канала целесообразно осторожно ввести новокаин под паховую связку, особенно у места ее прикрепления к симфизу и лонному бугорку. Всего на всю операцию уходит 350—400 мл 0,25% раствора новокаина.
Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Остальные же этапы операции производят однотипно.
Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости от симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем его протяжении и создает удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, позволяет легко манипулировать в области глубокого отверстия пахового канала и пахового промежутка. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.
Второй этап операции — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается меди-альнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше воспользоваться гидравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения грыжевого мешка органы вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно рассечь спайки между ними и стенками грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисейным швом, но обязательно под контролем глаза. При перевязке шейки мешка без прошивания существует опасность соскальзывания лигатуры. При прямых паховых грыжах обоснованным приемом является перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру (рис. 17).
Рис. 17. Перемещение культи грыжевого мешка по способу Красинцева — Барнера.
Третий этап операции — ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практические хирурги почти не применяют. По данным Всесоюзной анкеты, разработанной М. М. Горелик (1974), из 55 хирургических клиник лишь в одной при операциях по поводу косой паховой грыжи производят ушивание глубокого пахового отверстия. Это, очевидно, объясняется тем, что в силу сложившихся традиций хирурги не стремятся совершенствовать способы Жирара и Бассини, особенно при сложных формах паховых грыж. Таким образом, глубокое паховое кольцо в большинстве случаев остается расширенным, являясь анатомической предпосылкой для возникновения рецидива. Учитывая, что при косой паховой грыже почти всегда имеется расширение глубокого отверстия канала, укрепление медиального отдела задней стенки пахового канала путем ушивания глубокого отверстия до диаметра 0,6—0,8 см следует считать обязательным моментом радикальной операции по поводу паховой грыжи.
Ушивание глубокого пахового отверстия удобно производить по способу Иоффе: на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия (края поперечной фасции) накладываются зажимы (рис. 18). Затем под зажимами с помощью атравматичной иглы с тонкой синтетической нитью отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последние стежки прошивают и оболочку семенного канатика. Такая техника шва предотвращает повреждение нижней надчревной артерии, которая проходит на 0,5 см медиальнее внутреннего края глубокого пахового отверстия.
Рис. 18. Ушивание глубокого пахового кольца по способу Иоффе.
Четвертый этап операции — пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учета специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. Между тем принцип индивидуализации в выборе рационального метода грыжесечения при паховой грыже часто игнорируют. К. С. Такуев (1965) с помощью анкеты выявил, что из 87 крупных клиник Советского Союза по Жирару — Кимбаровскому оперируют в41, по Жирару — Спасокукоцкому — в 23, по Мартынову — в 19, по Жирару — в 5, по Бассини — в 5, т. е. при всех видах паховой грыжи практически производят лишь пластику передней стенки пахового канала. По данным Всесоюзной анкеты, разработанной М. М. Горелик (1974), о состоянии вопроса, из 70 крупных хирургических клиник страны различно, дифференцированно оперируют косые и прямые грыжи лишь в половине из них (51,4%), а строгую индивидуализацию способов пахового грыжесечения осуществляют в единичных стационарах (7,1%). Такой подход к пластике пахового канала резко тормозит дальнейшее совершенствование оперативного лечения паховых грыж, являясь причиной частого возникновения рецидивов. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 9,1—15,9% случаев (табл. 5). В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3 (табл. 6).
Таблица 5. Частота рецидивов паховых грыж при укреплении только передней стенки пахового канала вне зависимости от формы грыжи
Таблица 6. Частота рецидивов паховых грыж при дифференцированном применении различных методов пластики пахового канала
Особенно плохие отдаленные результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При этом при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18—24% случаев [Барышников А. И., 1961], паховые грыжи больших размеров рецидивируют в 18—25% случаев [Бобков М. К., 1965], а скользящие грыжи — в 43% [Кахидзе П. С, 1956]. Частота повторных рецидивов достигает 24—42% [Барышников А. И., 1965; Melones С, 1963; Туепа Т. Т., 1971]. Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно надежно устраняется основная причина образования грыжи — слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надежно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гарантировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и других сложных формах (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидивных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при многократно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала повышенной надежности или за счет аутопластической реконструкции его стенок, или путем использования дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушиваются по принципам лечения послеоперационных грыж.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Источник
