Киста круглой связки матки и паховая грыжа
Клинические случаи предоставлены хирургом ГБУЗ ДГБ Тимохиной К.Н.
История вопроса:
Голландский анатом Антон Нукк (A.Nuck) в 1682 г. впервые описал кистозную опухоль в паховом канале, растущую по ходу круглой связки и пенетрирующую в большую половую губу.
Об авторе
Нук Антониус (Nuck Anton, 1650–1692) — голландский врач и анатом.
Родился в Хардервике. Профессор анатомии и медицины в Лейдене. Научные исследования Антониуса Нукка посвящены нормальной анатомии половой системы. В 1691 году опубликовал труд о строении матки. Разработал способ инъекции лимфатических сосудов ртутью.
Библиография
Nuck A. Adenographia curiosa et uteri foeminei anatome nova. — Leyden, 1691.
Причиной возникновения кисты канала Нукка, является неполная облитерация вагинального отростка (Processus vaginalis). При частичной облитерации проксимальной части Processus vaginalis, дистальная часть остается открытой и служит причиной образования кисты канала Нукка, что эквивалентно возникновению гидроцеле у мужчин.
Патогенез
Рис. 1 — Эмбриогенез
Во время внутриутробного развития так называемый проводник (гибернакулум) проторяет дорогу яичникам из верхних отелов брюшной полости в сторону пахового канала (Рис. 1). Проводник завершает свой путь в большой половой губе, пройдя паховый канал. Верхняя часть его в дальнейшем превращается в собственную связку яичника, нижняя в круглую связку матки. Круглая связка внутри пахового канала покрыта влагалищным отростком брюшины. Пространство между листками брюшины и круглой связкой (влагалищный отросток брюшины) в норме облитерировано к моменту рождения. При полном отсутствии облитерации формируется канал Нукка, сообщающийся в брюшной полостью, при частичной – киста канала Нукка.
Клиническая картина
В большинстве случаев (87%) киста канала Нукка располагается на правой большой половой губе.
Диагностика
Рис. 2 — Диагностика
Жалобы
Больные в основном жалуются на опухлость в области большой половой губы и боли при пальпации.
Осмотр и пальпация
У девочек ощупывают паховую область, особенно тщательно паховый промежуток. Вызывает затруднения распознавание грыжи придатков матки, когда последние спускаются в область большой половой губы. Ректальное исследование с одновременной пальпацией другой рукой области грыжевого выпячивание помогает уточнить диагноз.
Для грыжи характерен тяж, идущий в канал. Всегда исследуют контралатеральную паховую область. Положительные результаты исследования наряду с уточненными данными анамнеза делают диагноз паховой грыжи несомненным.
Рис. 3 — Фотография кисты Нукка при осмотре
Дифференциальная диагностика
В основном кисты канала Нукка дифференцируют с:
Рис. 4 — Дифференциальная диагностика кисты Нукка
Содержимым грыжевого мешка у девочек в канале Нукка, как правило, являются придатки матки, которые спускаются в область большой половой губы, склонны к ротации и быстрому некрозу. Дифференциальную диагностику проводят в основном с кистами канала Нукка, с бедренными грыжами и паховым лимфаденитом.
Ультразвуковое исследование
- Киста канала Нукка — подкожное гипоэхогенное ретенционное образование с жидкостным содержимым, расположенная по длине круглой связки (Рис. 5).
Рис. 5 — Эхографическая картина кисты Нукка
- Злокачественная лимфома — аналогично кисте, но с выраженной васкуляризацией.
- Грыжи — содержат жидкость, имеется гиперэхогенный компонент, выступающий из грыжевого отверстия в мешок, представляющий из себя сальник или кишечник. При натуживании отмечаются признаки грыжевой экскурсии. Скользящие паховые грыжи женских половых органов могут быть как врожденными, так и приобретенными. О врожденном характере грыж свидетельствует то, что они нередко наблюдаются в детском возрасте, сочетаясь при этом с такими пороками развития, как: незаращение канала Нукка, укорочение круглой связки матки, удлинение яичниковой связки, высокое расположение половых органов (яичников, труб, матки), длинное влагалище, атрезия влагалища, недоразвитие или двурогость матки. Наиболее часто в паховых грыжах встречается яичник, реже — маточные трубы, еще реже — матка. Могут наблюдаться и сочетания этих органов, например: соскальзывание яичников и труб или матки с придатками.
Рис. 6 — Грыжа яичника и маточной трубы
Рис. 7 — Эхографическая картина грыжи яичника
- Абсцессы — имеется капсула с гипоэхогенными стенками и с жидкостным компонентом, содержащим газ.
Эндометроидные кисты канала Нукка — в паховом канале и в области половой губы выявляется многокамерное образование с гомогенным гипоэхогенным содержимым и с диффузными внутренними эхоструктурами.
КТ, МРТ
Рис. 8 — Томографический срез
Лапароскопия
Киста канала Нукка слева, распространяющаяся через внутреннее отверстие пахового канала ретроперитонеально.
Int Surg Case Rep, 2014;5(11):861-4. doi: 10.1016/j.ijscr.2014.08.016. Epub 2014 Oct 8.
Laparoscopic diagnosis and treatment of a hydrocele of the canal of Nuck extending in the retroperitoneal space: A case report.
Matsumoto T, Hara T, Hirashita T, Kubo N, Hiroshiqe S, Orita H.
Аналогичная пациентка в МБУЗ ДГБ в возрасте 37 лет с кистой канала Нукка справа и не вправляемой паховой грыжей. Киста уходила глубоко в паховый канал и далее забрюшинно.
Рис. 9 — Оперативное удаление кисты Нукка с капсулой
Лечение кисты канала Нукка оперативное.
Цель операции удаление кисты с ее капсулой.
Этапы оперативного вмешательства при кисте канала Нукка:
Рис. 10 — Оперативное удаление кисты Нукка с капсулой
- Кожный разрез над пупартовой связкой достаточной длины с переходом на переднюю поверхность половой губы для полного обнажения стенки кисты.
- Вскрытие пахового канала с последующим выделением круглой связки, соединенной со стенкой кисты.
- Полное вылущивание кисты с капсулой из окружающих тканей с частичной резекцией круглой связки.
- Восстановление непрерывности круглой связки с последующей пластикой пахового канала
Клинические примеры
- Пациентка Н, 3 года, 1999 год: Киста канала Нукка справа в дистальном отделе, без сообщения с брюшной полостью
- Пациентка И, 5 лет, 2002 год: Киста канала Нукка справа сообщающаяся с брюшной полостью
- Пациентка ТТ, 6 лет, ноябрь 2017 года, ГБУЗ ДГБ ИБ 17616-с: Сообщающаяся киста канала Нукка справа. Сочетанные аномалии развития: ВПС (пластика перегородки сердца в возрасте 1.2 мес; в 1 год удаление третьей дополнительной фаланги 1 пальцев кистей рук).
- Пациентка С, (20 лет на данный момент), Оперирована в 1997 году в 7 дневном возрасте по поводу паховой грыжи с яичником в составе (без признаков некроза) справа, через неделю аналогичная ситуация слева. Прослежена. Менструальная функция не нарушена. Репродуктивная функция на данный момент еще не реализована.
- Пациентка П, в том же году прооперирована в 10 месячном возрасте с паховой грыжей с яичником в составе справа.
- Пациентка М, 3 мес. 2017 год паховая грыжа с яичником в составе справа.
Рис. 11 — Клинический пример эктопической беременности в канале Нукка
Начальное изображение взято с: Dholakia M, Singh G, Kore R, Ali I. Hernia of canal of nuck: Some considerations. Med J DY Patil Univ [serial online] 2015 [cited 2018 Jan 28];8:833-5. Available from: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2015/8/6/833/169929
Источник
Киста круглой связки представляет собой образование доброкачественного характера, которое возникает в связочном аппарате матки. Имеет второе название «киста Нукка».
Патология может возникать у женщин репродуктивного возраста и при отсутствии лечения приводить к осложнениям со стороны женского организма. Относится к редким типам патологии органов репродукции.
Связочный аппарат матки
Положение матки и придатков зависит от связочного аппарата матки, который представлен поддерживающим, фиксирующим и подвешивающим аппаратами.
Благодаря взаимодействию между связками, фасциями и мышцами тазового дна сохраняется подвижность матки и ее нормальное расположение по отношению к другим органам малого таза.
Подвешивающий и закрепляющий аппараты представлены связками. Поддерживающий аппарат представляет собой мышцы и фасции тазового дна.
Виды связок
Связки матки делятся на:
- подвешивающие;
- фиксирующие.
Подвешивающий аппарат матки представлен связками.
- Круглые.
- Широкие.
- Крестцово-маточные.
- Собственные связки яичника.
- Воронкотазовые.
Фиксирующий аппарат матки состоит из кардинальных связок и соединительнотканных тяжей с примесью гладкомышечных волокон.
Широкая
Широкая связка матки представляет собой дупликатуру брюшины, которая идет от ребер матки до боковых тазовых стенок. В верхнем отделе расположены маточные трубы, на задних листках – яичники, между листками– проходят нервы и сосуды, находится клетчатка.
Круглая
В состав круглых связок матки входят соединительная ткань и гладкие мышцы. Внешний вид подобен шнуру с длиной от 10 до 12 см.
Связки берут начало от угла матки, проходят под передним листком широкой маточной связки и подходят к внутреннему отверстию пахового канала.
После прохождения круглой связки через паховый канал она разветвляется в виде веера в клетчатке лобка и больших половых губ.
За счет круглых связок осуществляется наклон матки кпереди.
Кардинальная
Кардинальные связки начинаются от шейки матки и идут к внутренним тазовым стенкам. Кзади идут в составе соединительнотканного остова крестцово-маточных связок.
Крестцово -маточная
Крестцово-маточные связки являются складками брюшины, которые образуются из соединительной ткани и гладких мышц. Начало связок от задней поверхности матки в области перешейка. Далее, они идут кзади, охватывают прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца.
Воронкотазовая
Воронкотазовые связки считаются продолжением широких связок. Берут свое начало от маточной трубы и идут до стенок таза.
Формирование кисты круглой связки
Круглая связка матки является парной. В ее основе находится фиброзная ткань и гладкие мышцы. При выходе из пахового канала она окружена жировыми дольками.
В норме у женщин происходит заращение брюшинно-пахового отростка. При его неполном заращении от внутреннего до наружного пахового кольца возникает канал Нукка. Впоследствии при наличии факторов риска могут образовываться кисты.
Зачастую в месте пахового канала со связкой входит участок брюшины, что называется нукковой адивертикулой. При данном типе патологии могут образовываться кисты Нукка, или кисты круглой связки.
При образовании кисты полость капсулы заполняется жидкостью серозного типа, диаметр которой варьирует в значительных пределах.
При образовании кисты образуется парное или непарное слепое выпячивание брюшины по направлению к большим половым губам.
Случаи развития кисты круглой связки матки редки. Описан 41 случай обнаружения патологии в зарубежной практике по данным на 2017 год.
Дополнительно в этом месте могут возникать и длительно протекать бессимптомно:
- фибромиома;
- рак.
Причины
Основными факторами риска для возникновения патологии являются:
- гормональный дисбаланс организма женщины;
- воспалительные заболевания женских половых органов;
- механические травмы.
Среди причин, которые могут приводить к появлению патологического образования, выделяют:
- механическое повреждение эндометрия после выскабливания полости матки, аборта;
- аборт на поздних сроках беременности;
- внутриматочная контрацепция;
- травматическое повреждение половых путей;
- воспалительные процессы гениталий: кольпит, цервицит, эндометрит разной этиологии;
- эрозия шейки матки;
- полипы в полости матки;
- аденомиоз.
Чаще патологическому процессу подвержены рожавшие женщины. Однако патология может обнаружиться в любом возрасте вне зависимости от выполнения детородной функции.
Симптомы
Чаще всего образование протекает бессимптомно и является находкой при гинекологическом осмотре.
При длительном течении патологического процесса могут появляться характерные симптомы.
- Боли внизу живота. Имеют менструальноподобный характер. Часто возникают при резкой смене положения тела. В период полного покоя женщины болей нет.
- НМЦ, или нарушение менструального цикла. Изменяется характер менструаций, их продолжительность и регулярность цикла.
- Изменения характера менструальных выделений. Месячные становятся более обильными или скудными.
- Изменение массы тела без дополнительных изменений в рационе, физической нагрузке и сопутствующих заболеваний.
- Повышение температуры тела. Встречается редко.
- Бесплодие. Возникает в результате гормонального дисбаланса и НМЦ.
- Выпячивание в паховой области. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с паховой грыжей.
Диагностика
Диагностика комплексная и включает в себя основные методы.
- Сбор анамнеза. Позволяет выявить жалобу пациентки, факторы риска и возможные причины развития патологии.
- Общий осмотр. Позволяет выявить выпячивание в паховой области.
- Гинекологический осмотр. Проводится осмотр шейки матки в зеркалах и двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование. Позволяет обнаружить патологическое образование.
- Взятие мазков из влагалища и шейки матки на флору и онкоцитологию. Необходимы для выявления патологической микрофлоры при наличии кольпита или цервицита.
- Обследование на ИППП.
- Кольпоскопия простая и расширенная. Делается для выявления воспаления.
- УЗИ органов малого таза. Позволяют выявить наличие патологического образования, его размеры и локализацию. Кроме того, определяется жидкостное содержимое кисты.
- Проведение пункционной биопсии. Проводится дифференциальная диагностика со злокачественными образованиями.
- Диагностическая лапароскопия. Проводится при затруднении дифференциальной диагностики. Позволяет провести биопсию патологического образования.
На основе всех методов комплексного обследования проводится выбор дальнейшей тактики ведения и выбор метода лечения.
Методы удаления
Киста круглой связки матки подвергается хирургическому удалению, что связано с устранением факторов риска развития осложнений гинекологической патологии.
Среди методов удаления выделяют несколько.
- Радиоволновая хирургия. Позволяет снизить послеоперационные риски. Относится к малоинвазивному оперативному вмешательству. Проводится при помощи радиоволнового ножа, которым делается надрез на образовании. Вакуумом отсасывается его содержимое. После операции происходит спадение стенок и их слипание.
- Криодеструкция. Проводится воздействие жидким азотом при низкой температуре. Является малоинвазивным вмешательством. Происходит разрушение кисты. Проводится амбулаторно.
- Лазерная деструкция. Производится при помощи лазерного ножа. Является малоинвазивной и малокровной операцией. В результате вмешательства происходит запаивание кровоточащих сосудов.
- Лапароскопическая операция. Проводится через 3 прокола на передней брюшной стенке. Имеет короткий реабилитационный период.
- Лапаротомическое вмешательство. Производится через разрез на передней брюшной стенке. Дает полный обзор органов малого таза.
Выбор метода лечения индивидуален для каждой пациентки.
Показания и противопоказания к операции
Среди показаний к операции выделяют:
- наличие кисты круглой связки матки;
- разрыв кисты;
- перекрут ножки кисты;
- подозрение на малигнизацию образования;
- бесплодие.
Из противопоказаний отмечают:
- наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации;
- острые воспалительные процессы;
- хронические заболевания в стадии обострения.
Проведение
Проведение операции зависит от вида вмешательства.
При проведении лапароскопии или лапаротомии женщина находится на стационарном лечении. Операция проводится под наркозом и позволяет получить обзор органов малого таза.
При доступе в полость малого таза киста удаляется вместе с капсулой, что снижает риски рецидива гинекологической патологии.
Проведение малоинвазивных вмешательств позволяет снизить реабилитационный период и риски развития послеоперационных осложнений.
Реабилитация
Реабилитационный период после удаления кисты заключается в:
- ограничении физической активности до периода полного восстановления;
- профилактике и лечении сопутствующих заболеваний;
- корректировке гормонального фона;
- лечении воспалительных процессов.
Возможные последствия и осложнения
Киста круглой связки матки может приводить к различным осложнениям при отсутствии лечения. Последствия, к которым может привести киста без лечения, различны.
- Разрыв кисты. Может возникать при выполнении тяжелой физической нагрузке, резкой смене положения тела. Сопровождается острой болью внизу живота и ухудшением состояния женщины. Для устранения осложнения необходима срочная операция по удалению кисты.
- Перекрут ножки кисты. Провоцируется физическими нагрузками. Сопровождается резкими болями и быстрым ухудшением общего состояния. Возможно появление тошноты, рвоты, повышение температуры тела. Необходима госпитализация и оперативное вмешательство.
- Бесплодие. Вызывается гормональным дисбалансом и нарушениями менструального цикла.
- Малигнизация. Осложнение очень редкое. Киста круглой связки матки является доброкачественным образованием, однако, длительное течение без лечения может приводить к появлению атипичных клеток.
Любое осложнение может приводить к летальному исходу при отсутствии оказания женщине медицинской помощи.
Для того, чтобы избежать появления осложнений, необходимо проходить ежегодный профилактический гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза. Стоит обращаться за медицинской помощью при появлении любых жалоб со стороны репродуктивных органов и проводить своевременное лечение гинекологических заболеваний.
Источник
Опухоли круглых маточных связок встречаются очень редко. Чаще всего кисты обнаруживают на яичниках или в самой матке. Киста круглой связки матки — явление редкое, но не стоит его исключать, если появились характерные признаки. Вначале необходимо проверить организм, а уже потом ставить диагноз, что и делают опытные гинекологи и онкологи.
Определение
Кистозное образование на круглой связке детородного органа является доброкачественной патологией. Эта связка начинается в области маточных труб, распространяется по бокам малого таза через паховый канал, а заканчивается в районе половых губ.
Кисты имеют круглую форму, обычно заполнены жидкостью и в некоторых случаях достигают величины водянки.
Секрет, который скапливается внутри доброкачественного образования, является секретом наботовых желез. То есть кистозная опухоль является причиной закупоривания протоков. Из-за чего железы значительно увеличиваются в размере, и в них скапливаются чешуйчатый эпителий.
Как киста отличается от миомы или опухоли? Термин « опухоль» обычно описывает изменение ткани. Это может быть доброкачественным или злокачественным. Злокачественные изменения тканей называются раком. Этот диагноз вызывает беспокойство как у пациенток, так и у врачей.
Киста круглой связки или фибромиома официально считаются опухолями доброкачественного характера. Они удачно лечатся и не грозят женщине смертью, если своевременно обнаружить такие образования.
Причины
Такое заболевание чаще всего диагностируется у женщин в возрасте старше 30 лет. Это связано с тем, что большинство в этом возрасте уже родили деток, и именно это является причиной появление доброкачественных образований на круглой связки и в других местах репродуктивной системы.
Основные причины патологического состояния:
- Повреждение тканей. Операция, например, кесарево или другое повреждение слизистой оболочки матки могут привести к развитию такого заболевания.
- Гормональный дисбаланс является частой причиной появления кистозных образований. Поэтому доктора рекомендуют несколько раз в год сдавать кровь на анализ.
- Также причиной образования кисты могут быть такие заболевания, как кистозный фиброз.
- Искусственное прерывание беременности или аборт на поздних сроках тоже не исключение. Из-за нарушения естественных процессов начинает дисбаланс в уровне гормонов. Кроме того, из-за недостаточного опыта доктора может развиться серьезное воспаление, которое в будущем и спровоцирует развитие таких опухолей.
- Факторами риска к развитию кист круглой связки являются воспалительные заболевания органов малого таза, эрозия шейки матки, полипы.
Лучше следить за репродуктивной системой следует и женщинам, использующим внутриматочную контрацепцию.
Симптомы
В большинстве случаев это заболевание не вызывает никаких жалоб, и следовательно, остается незамеченным. Часто они обнаруживаются во время обследования женщины по другой причине. Однако если кисты многочисленны или очень велики, или если они пальпируются снаружи, то могут вызвать очень болезненные симптомы.
Симптомы кисты круглой связки матки:
- Менструальные расстройства. Изменяется не только продолжительность критических дней, но и регулярность цикла. Менструация может быть более длительной или короткой, а также приходить несколько раз в месяц.
- Боли внизу живота — частый спутник кистозных образований матки, и опухоль круглой связки не исключение. Этот симптом появляется при резкой смене положения тела. Когда женщина отдыхает признаков боли практически нет.
- Из-за кистозного образования начинается гормональный дисбаланс в организме, в результате увеличивается вес. Если изменений в рационе нет, пища такая же как и раньше и физическая нагрузка не снизилась, стоит задуматься о своем здоровье. Возможно таким образом организм сигнализирует о нарушениях.
- Кистозные образования также приводят в диарее или запору.
- Редко встречается повышение температуры тела.
Нередко кисту круглой связки матки путают с паховой грыжей. Поэтому дифференциальной диагностики избежать не получится, а это дополнительные анализы и инструментальные методы обследования.
При беременности
У большинства женщин кисты обнаруживаются на яичниках. Поскольку кисты круглой связки имеют небольшие размеры и не вызывают никаких симптомов, нет опасности для ребенка или будущей матери.
Исключение составляют очень большие образования, которые могут привести к осложнениям. Если киста лежит перед родовым каналом или ограничивает рост ребенка, может потребоваться запланированное кесарево сечение.
Если возникают лихорадка, сильная боль и кровотечение, врачи проводят операцию по удалению доброкачественной опухоли во время беременности, чтобы избежать других осложнений.
Диагностика
В первую очередь осуществляется сбор анамнеза. Врач должен уточнить характер менструальных выделений, с какой периодичностью они идут и какие симптомы при этом присутствуют.
Затем проходит пальпация половых органов, при которой доктор может обнаружить кистозное образование, даже небольшого размера. Это круглая опухоль, которая выпячивает в паховой области.
Во время гинекологического осмотра на кресле у женщины берут мазки для выявления других инфекций и кист. Проводят обязательный осмотр шейки матки в зеркалах. Возможно проведения кольпоскопии. Эта процедура подразумевает осмотр шейки матки женщины. С помощью кольпоскопа можно осмотреть не только влагалище, шейку матки, но и прилегающие мышцы.
Чтобы выяснить является ли заболевание следствием вирусной инфекции, необходимо провести расширенный осмотр. При этом используют уксусную кислоту или люголь.
В случаях боли в животе гинеколог выполняет ультразвуковое обследование (сонография). Кисты в матке или на круглой связке могут быть хорошо отображены. Данная манипуляция с 92% вероятностью позволяет поставить правильный диагноз, а также отличить доброкачественную опухоль от паховой грыжи.
Также проводят бактериологический анализ. Это обязательное диагностическое мероприятие, которое требуется при образованиях на круглой связке и таких симптомах как зуд, боль и неприятные выделения.
Лечение
Хирургическое удаление кисты является наиболее эффективным методом лечения. После чего проводится медикаментозная терапия. Современные хирургические процедуры позволяют удалить доброкачественные образования без полостного вмешательства.
Существует несколько методов удаления. К ним относят терапию радиоволнами, криодеструкцию или лазерную деструкцию. Последнюю процедуру рекомендуется проводить пациенткам, у которых есть проблемы со свертываемостью крови или сахарный диабет.
Осложнения
Существует вероятность того, что киста лопнет. Поскольку она заполнена только тканевой жидкостью, нет опасности для здоровья. Однако если кровеносный сосуд на поверхности кисты затронут, может произойти внутреннее кровотечение. Такие патологии требуют экстренной операции.
Киста — это доброкачественное заболевание, но оно в некоторых случаях может перерасти в злокачественную опухоль. Разрыв злокачественной кисты может привести к распространению карциномы.
Так называемое перекручивание ножки представляет собой еще одно возможное осложнение. Здесь киста поворачивается один раз вокруг собственной оси и сужает кровеносные сосуды. Симптомы могут включать лихорадку, некроз, рвоту, тошноту. В этом случае также необходима немедленная операция. Во время удаления доброкачественной опухоли врачи вырезают и затронутые ткани.
Профилактика
Лучшая профилактика от любых заболеваний, а также против кист — это здоровая иммунная система.
Что необходимо делать:
- Соблюдать сбалансированную диету с достаточным количеством питательных веществ и витаминов.
- Избегать кислотообразующих продуктов питания.
- Адекватная гидратация в виде чистой воды способствует удалению отходов из организма.
- Массаж стимулирует кровообращение и лимфатический поток.
Женщины с таким заболеванием должны проходить гинекологическое обследование минимум 3 раза в год. Лучше своевременно обнаружить патологию, потратить несколько месяцев на терапию, чем оставшуюся жизнь лечить последствия.
Поделиться:
Источник