Классификация грыж по нихус
Хирургия грыж живота ¦ Классификация паховых грыж
Паховая грыжа представляет собой патологическое выпячивание брюшины вместе с внутренними органами брюшной полости (кишечником, большим сальником, мочевым пузырём, яичниками) в просвет пахового канала. У мужчин ввиду характерных особенностей анатомического строения данная патология встречается значительно чаще, чем у женщин.
На современном этапе, несмотря большие успехи, достигнутые в области герниологии, по-прежнему сохраняется целый ряд дискутабельных вопросов, к числу которых относится и отсутствие единой, общепринятой классификации паховых грыж. Как показывает практика, подавляющее большинство отечественных хирургов пользуется традиционным для нашей страны разделением этих грыж на косые и прямые, при этом выделяя среди них первичные и рецидивные.
В принципе, достаточно долго такая классификация удовлетворяла специалистов в связи с тем, что при прямых грыжах производилось укрепление только задней стенки пахового канала, а при косых – передней. Однако постепенно эта тактика была пересмотрена и укрепление задней стенки стали выполнять и в случае прямых, и косых паховых грыж, обосновав этот подход с патогенетической точки зрения.
Кроме того, в настоящее время всё чаще применяются новые технологии реконструкции пахового канала по типу пластики без натяжения с имплантацией сетчатых эндопротезов.
Поэтому и возникла необходимость в разработке классификации, учитывающей степень тяжести повреждения задней стенки пахового канала и облегчающей проведение объективной оценки различных вариантов оперативных вмешательств, что крайне важно с позиций практической хирургии. К тому же, имея дело с рецидивными грыжами врач должен располагать информацией как о типе грыжевого выпячивания, так и о ранее проведенной операции.
По сути классификации Lichtenstein, Gilbert, Rutkow и Robinss, Bendavid, Schumpelick, Alexander, Zollinger имеют очень много общего: все они выделяют прямые, косые и бедренные грыжи, но во многих из них в отличие от обычной, традиционной классификации прямые и косые паховые грыжи разделяются по степени повреждения тканей задней стенки пахового канала и нарушения структуры внутреннего пахового кольца.
Что касается известной классификации, предложенной L.M.Nyhus, она, помимо прочего, также охватывает и рецидивные грыжи и учитывает локальные отягощающие факторы, что важно для осуществления выбора оптимального метода герниопластики. Кстати, дополнительно здесь выделены и так называемые панталонные грыжи, представляющие собой комбинацию прямой и косой паховой грыжи.
Итак, классификация паховых грыж Nyhus (1993 г.) выглядит следующим образом:
- I тип – это косые грыжи при нормальных размерах внутреннего пахового кольца. Обычно они встречаются в детском возрасте и у молодых людей. Грыжевой мешок в данном случае не выходит за пределы пахового канала, а задняя стенка последнего в проекции медиальной паховой ямки абсолютно интактна.
- II тип – это опять же косые грыжи, но уже имеющие смещённое и расширенное внутреннее паховое кольцо, но не сопровождающиеся выпячиванием задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок при этом может занимать собой весь паховый канал, однако в мошонку не опускается.
- III тип делят на три подгруппы:
- III А – это все прямые паховые грыжи, как малые, так и большие;
- III В – это косые паховые грыжи с большим, расширенным в диаметре внутренним паховым кольцом. Сюда же относятся и вышеупомянутые панталонные грыжи, а также скользящие грыжи. Грыжевой мешок здесь довольно часто находится в мошонке;
- III С – это бедренные грыжи.
IV тип – это все рецидивные грыжи:
- IV А – прямые паховые;
- IV В – косые паховые;
- IV С – бедренные;
- IV D – сочетанные.
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник
Хирургия абдоминальных грыж > Паховая грыжа – Классификация
ПАХОВАЯ ГРЫЖА — это состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник, яичники) выходят за пределы передней брюшной стенки через паховый канал.
У мужчин встречаются значительно чаще (риск 27% у мужчин и 3% у женщин). Паховый канал представляет собой полость треугольного сечения, в которой у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин семенной канатик.
Паховые грыжи относятся к наиболее распространенным грыжам брюшной стенки.
Паховые грыжи чаще локализуются справа, а также могут быть двусторонними. Содержимым паховой грыжи, как правило, является прядь сальника или петля тонкого кишечника, реже – органы малого таза у женщин (яичник, маточная труба), стенка грыжевого мешка образована листком брюшины.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ:
Косая грыжа — грыжевое содержимое выходит через семенной канатик, который состоит из семявыводящего протока, кровеносных и лимфатических сосудов и окружен общей оболочкой. Содержимое грыжи располагается внутри семенного канатика. Воротами косой грыжи является внутреннее паховое кольцо. Косая грыжа бывает врожденной и приобретенной. Косые грыжи подразделяются на паховые (в пределах пахового канала) и пахово-мошоночные (грыжа, выходящая за пределы пахового канала и опускающаяся в мошонку у мужчин и в большую половую губу у женщин).
Прямая грыжа — внутренние органы перемещаются в паховый канал, минуя семенной канатик. Она бывает только приобретенной. Прямая паховая грыжа от косой отличается расположением грыжевого мешка. Он располагается под кожей вне семенного канатика.
Комбинированная паховая грыжа — у пациента имеется несколько отдельных грыжевых мешков на одной стороне, которые не сообщаются между собой. В случае комбинированной грыжи могут сочетаться прямые и косые грыжи.
По подвижности грыжевого мешка различают ущемленные и не ущемленные паховые грыжи.
При ущемленной грыжевое выпячивание и его содержимое не способны вернуться в физиологическое положение.
При не ущемленной возможно самостоятельное вправление грыжи.
Также выделяют врожденные и приобретенные грыжи.
Врожденные возникают в результате патологий внутриутробного развития, приобретенные появляются, как правило, после эпизодов значительного повышения давления в брюшной полости, например, подъема тяжестей, переноски грузов и подобных действий.
Также существуют клинические классификации паховой грыжи, учитывающие степень растяжения внутреннего пахового кольца и выраженность поражения задней стенки пахового канала, а также включающие рецидивные грыжи. Эти классификации созданы для оптимального выбора метода хирургического лечения.
Например:
Классификации Lichtenstein, Gilbert, Rutkow и Robinss, Bendavid, Schumpelick, Alexander, Zollinger имеют очень много общего: все они выделяют прямые, косые и бедренные грыжи, но во многих из них в отличие от обычной, традиционной классификации прямые и косые паховые грыжи разделяются по степени повреждения тканей задней стенки пахового канала и нарушения структуры внутреннего пахового кольца.
Что касается известной классификации, предложенной L.M.Nyhus, она, помимо прочего, также охватывает и рецидивные грыжи и учитывает локальные отягощающие факторы, что важно для осуществления выбора оптимального метода герниопластики. Кстати, дополнительно здесь выделены и так называемые панталонные грыжи, представляющие собой комбинацию прямой и косой паховой грыжи.
Классификация паховых грыж Nyhus (1993 г.) выглядит следующим образом:
I тип – это косые грыжи при нормальных размерах внутреннего пахового кольца. Обычно они встречаются в детском возрасте и у молодых людей. Грыжевой мешок в данном случае не выходит за пределы пахового канала, а задняя стенка последнего в проекции медиальной паховой ямки абсолютно интактна.
II тип – это опять же косые грыжи, но уже имеющие смещённое и расширенное внутреннее паховое кольцо, но не сопровождающиеся выпячиванием задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок при этом может занимать собой весь паховый канал, однако в мошонку не опускается.
III тип делят на три подгруппы:
III А – это все прямые паховые грыжи, как малые, так и большие;
III В – это косые паховые грыжи с большим, расширенным в диаметре внутренним паховым кольцом. Сюда же относятся и вышеупомянутые панталонные грыжи, а также скользящие грыжи. Грыжевой мешок здесь довольно часто находится в мошонке;
III С – это бедренные грыжи.
IV тип – это все рецидивные грыжи:
IV А – прямые паховые;
IV В – косые паховые;
IV С – бедренные;
IV D – сочетанные.
Паховая область – это наиболее распространенная локализация грыж, составляет 70-90% всех вентральных грыж.
+7 (495) 545-17-44 — эффективное лечение грыжи живота в Москве и за рубежом
Источник
Большинство отечественных хирургов пользуются традиционной для нашей страны классификацией паховых грыж.
- 1. По происхождению:
- • врожденные;
- • приобретенные.
- 2. По механизму образования:
■ косые;
■ прямые;
■ надпузырные.
3. По степени развития:
■ начальные;
■ канальные;
■ полные;
■ большие;
■ очень большие.
4. По клиническому течению:
■ неосложненные (вправимые);
■ осложненные (ущемленные, воспаленные, невправимые, с травматическим повреждением).
Важным в клинической практике является разделение грыж на косые и прямые. Косая паховая грыжа, в зависимости от происхождения, может
Рис 2.17. Косая пахово-мошоночная грыжа (схема):
1 – семенной канатик (funiculus spermaticus); 2 – грыжевое содержимое (петля кишки); 3 – грыжевой мешок (вскрыт) в составе оболочек семенного канатика
быть врожденной или приобретенной, прямая – только приобретенной.
Возникновение врожденных паховых грыж тесно связано с эмбриогенезом нижнего отдела брюшной стенки, опусканием яичек в мошонку. Известно, что паховый канал начинает формироваться на VII месяце внутриутробной жизни. В течение VIII и IX месяцев яичко от внутреннего кольца через паховый канал опускается в мошонку. Вместе с яичком и семенным канатиком выпячивается париетальная брюшина, которая имеет вид трубки и называется влагалищным отростком, на дне которого и находится яичко. К началу родов отросток зарастает. Если этого не происходит, остается сообщение между брюшной полостью и яичком, что и является предпосылкой к образованию врожденных паховых грыж. Грыжа может возникнуть сразу же после рождения ребенка, при первом напряжении живота (крик, плач), или проявить себя в детском или взрослом возрасте (при узком отростке). Обязательным признаком врожденной паховой грыжи является расположение яичка и органов брюшной полости вместе в грыжевом мешке.
На процесс опускания яичка могут влиять следующие факторы (В. В. Грубник, 2001):
- 1. Искажение генной информации.
- 2. Тератогенные воздействия (физические, химические, биологические).
- 3. Дефицит дифференцирующих гормонов матери и плрда, регулирующих процесс миграции яичка.
Следствием действия этих факторов являются отставание в развитии мезенхимальных структур паховой области (мышц, апоневрозов, связок), задержка опускания яичка или его отклонение от нормального пути, а также различной степени выраженности нарушения процессов облитерации влагалищного отростка брюшины. В случае, когда влагалищный отросток остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с брюшной полостью. При отсутствии облитерации средней части брюшинного отростка в течение жизни может возникнуть водянка семенного канатика, нижней трети – водянка яичка.
Приобретенные косые паховые грыжи образуются в процессе жизни человека. При этом в глубокое (внутреннее) кольцо пахового канала выпячивается брюшина, в которую выходят органы брюшной полости и формируется грыжа. Грыжевой мешок и органы, в нем находящиеся, проходят весь паховый канал и выходят через наружное его кольцо в паховой области. Так как грыжа повторяет ход пахового канала, она получила название косой паховой грыжи (рис. 2.17).
В зависимости от степени развития грыж О. П. Крымов выделял такие виды косых паховых грыж:
■ начальную;
■ канальную;
■ канатиковую;
■ пахово-мошоночную;
■ грыжу больших размеров (hernia magna);
■ грыжу очень больших размеров (hernia permagna).
В зависимости от места расположения грыжевого мешка различают грыжи:
- 1. Hernia inguinalis preperitonealis – при которой грыжевой мешок находится между брюшиной и поперечной фасцией.
- 2. Hernia inguinalis intersticialis – при расположении грыжевого мешка между мышечными слоями.
- 3. Hernia inguinalis superficialis – грыжевой мешок расположен в подкожной клетчатке над апоневрозом.
- 4. Hernia inguinalis encystica (Cooper) – грыжа Купера, для которой характерно наличие двух грыжевых мешков, вложенных друг в друга; встречается крайне редко.
Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах выходит через внутреннее глубокое кольцо пахового канала и находится вне семенного канатика. Такие грыжи имеют шаровидную форму, не опускаются в мошонку, появляются при снижении эластичности тканей передней брюшной стенки, нередко бывают двухсторонними.
Согласно современным воззрениям, при хирургическом лечении паховых грыж патогенетически обоснованным является укрепление задней стенки пахового канала как при прямых, так и при косых грыжах. В связи с этим была создана классификация грыж, учитывающая тяжесть повреждения задней стенки пахового канала, которая помогает объективно оценить различные методы пластики пахового канала, что чрезвычайно важно для выбора наиболее универсального метода. Более всего отвечает этим требованиям классификация, предложенная L Nyhus в 1993 г., которой, по данным опроса, проведенного в 2003 г., пользуется большинство герниологов Европы и Америки.
Классификация паховых грыж по Lloyd М. Nyhus:
I тип – косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Обычно встречается у детей и молодых людей. Задняя стенка пахового канала в проекции медиальной паховой ямки интактна, грыжевой мешок находится внутри пахового канала (рис. 2.18).
II тип – косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок может занимать весь паховый канал, однако в мошонку не опускается (рис. 2.19).
III тип – разделен на 3 группы (рис. 2.20):
III А – все прямые грыжи (большие и малые);
III В – косые грыжи с большим, расширенным внутренним паховым кольцом; грыжевой мешок часто находится в мошонке. К этой группе относятся также типичные панталонные (комбинация косой и прямой грыжи) и скользящие грыжи;
III С – бедренные грыжи.
IV тип – все рецидивные грыжи:
IV А – прямые;
IV В – косые;
IV С – бедренные;
IV D – сочетание рецидивирующих грыж.
Эта классификация является международным стандартом для сравнения результатов открытой и лапароскопической герниопластики паховых грыж.
В 1998 г. R. Stoppa к этой классификации добавил отягощающие факторы местного (скользящая грыжа, множественность, большая грыжа, технические трудности, риск инфекции) и общего (ожирение, коллагеновая недостаточность, возраст, заболевания дыхательной системы, дизурия, запоры) характера, которые являются основанием для перевода каждого типа грыж в следующий (например: грыжи с фактором отягощения из I типа переходят во II тип).
Рис. 2.18. Классификация no Lloyd М. Nyhus:
Тип I (А): 1 – a. et v. epigastrica
Рис. 2.19. Классификация по Lloyd М. Nyhus:
Тип II (Б): 2 – a. et v. testicularis; 3 – a. et v. ilica externa; 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis
Рис. 2.20. Классификация no Lloyd M. Nyhus:
Tun III (В): 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis; 5 – ductus deferens
Четкое разделение no категориям является необходимым условием для объективной сравнительной оценки методов лечения грыж и частоты их рецидивирования. Кроме того, широкое применение классификации L. Nyhus позволяет точнее определить показания к применению протезирующих методов герниопластики.
Источник
