Клиника при невправимых грыжах

Невправимость
(полная либо частичная) является наиболее
частым осложнением грыж живота и
заключается в том, что они становятся
фиксированы в грыжевом мешке и перестают
вправляться в брюшную полость. Возникает
данная проблема вследствие развития
спаечного процесса, на фоне которого
образуются соединительнотканные
сращения между стенками грыжевого мешка
и его содержимым.

При
данном осложнении, как правило, изменяется
прежняя клиническая картина, к примеру,
начинают беспокоить ранее отсутствовавшие
тянущие боли в области образования, в
ряде случаев иррадиирующие в поясницу.
При физикальном осмотре врач отмечает,
что выпячивание уже не исчезает ни при
принятии пациентом горизонтального
положения, ни при лёгком сдавливании
грыжи. Хотя, в принципе, последняя, будучи
невправимой, может при действиях
подобного рода несколько уменьшиться
в своих размерах, но полного вправления
с возможностью пропальпировать грыжевое
кольцо так и не наступит.

При
начальных степенях невправимости грыжи
большинство пациентов не испытывает
каких-либо особых болезненных ощущений,
проходимость кишечника на ранних этапах
сохранена. С течением времени постепенно
развиваются симптомы калового застоя,
возникновению которого способствует
наличие в грыжевом мешке петель толстой
кишки. Вскоре присоединяются запоры,
тошноты, общая слабость, недомогание,
боли в подложечной области, ухудшается
аппетит, снижается работоспособность.
Нередко отмечаются дизурические явления,
в частности болезненное учащённое
мочеиспускание, скорее всего обусловленное
прилеганием мочевого пузыря либо его
дивертикула к стенке грыжевого мешка.

Постоянная
травматизация дислоцированных внутренних
органов сопровождается различными
реактивными изменениями, страдает
крово- и лимфообращение, происходит
скопление фибринозного выпота, и, в
конце концов, образуются более плотные
и обширные сращения, формирующие
конгломерат, препятствующий нормальному
функционированию задействованных в
его образовании анатомических структур.

 Во
время осмотра больных с невправимыми
грыжами обнаруживают по­ложительные
симптомы кашлевого толчка, пальпируемое
обра­зование мягкоэластической
консистенции. При аускультации над ним
определяется кишечная перистальтика,
а при перкуссии — тимпанит (содержимое
— кишечник) или притупление (содержи­мое
— сальник).

Лечение
невправимой грыжи только
хирургическое. Удаление
грыжи выполняется планово, а при
подозрении на ущемление грыжевого
содержимого – экстренно. Операция схожа
с таковой при вправимых грыжах, однако
имеет свои особенности. При невправимой
грыже мешок вскрывают, как только
выполнена анестезия апоневроза и
наружного пахового отверстия. Это
необходимо для выяснения характера
содержимого мешка и причин, мешающих
его вправлению.

Если
возвращению в брюшную полость грыжевого
мешка мешают только спайки, то их
рассекают и вправляют находящиеся
внутри петли кишечника.

После
этого мешок выделяют, перевязывают у
шейки и пересекают. Дальше выполняют
операцию как при обычной грыже.
Если
содержимым мешка является сальник,
который из-за спаек невозможно вправить,
и его выделение излишне травматично,
то выполняется резекция сальника.

При
подготовке к операции больных с
объемистыми грыжами, чаще паховыми,
пупочными и послеоперационными,
необходимо учитывать, что во время
операции обратное введение в брюшную
полость содержимого грыжевого мешка
может изменить внутрибрюшное давление
с последующим нарушением сердечной
деятельности и дыхания. Для профилактики
этих осложнений при подготовке больных
с большими паховыми, пупочными,
послеоперационными грыжами необходимо
выдерживать в постели со слегка при
поднятым ножным концом кровати и после
вправления содержимого грыжевого мешка
на область грыжевого выпячивания
накладывать пилот или мешочек с песком
(рис. 12). Такое положение (в течение
нескольких часов ежедневно) позволяет
больному привыкнуть и лучше переносить
операцию и послеоперационный период.

Накануне
операции больные соблюдают обычный
режим и диету, назначается клизма,
вечером — ванна и бритье операционного
поля. Перед операцией больной должен
помочиться. За 30 минут до операции
вводится подкожно 1 мл 1 % раствора
наркотика (морфина, омнопона, промедола).
В операционную больного доставляют на
каталке.

Обязательным
является правило трех катетеров: катетер
в центральную вену, зонд в желудок,
катетер в мочевой пузырь.

Производим
катетеризацию центральной и периферической
вен с целью инфузионной дезинтоксикационной
терапии в объеме 40 мг на кг веса под
контролем центрального венозного
давления и почасового диуреза, включающая
в себя:

Производят
катетеризацию мочевого пузыря с целью
определения почасового диуреза.

Производят
зондирование желудка с целью его
декомпрессии + диагностической целью.

В
первые 1—2 дня после операции часто
наблюдается паретическое состояние
кишечника, метеоризм, что является
реакцией на операционную травму. На 3й
день после операции назначаются небольшие
клизмы из гипертонического раствора
(5—10%) поваренной соли.

Снятие
швов производится на 7й день, у пожилых
больных — позднее на 2—3 дня. При операциях
по поводу больших послеоперационных,
пупочных, рецидивных грыж швы снимаются
позже на 2—3 дня; иногда можно на 6—7й
день провести частичное снятие швов
(через один).

Грыжа
с вправимой становится невправимой ,
т.е. фиксированной в грыжевом мешке, и
перестает вправляться в брюшную полость.

Причиной:является
спаечный процесс между содержанием
грыжи и ее мешком. Спайки развиваются
в результате травматизации грыжевого
содержимого при вправлении, бандажом.
Клиническа:
безболезненна?характеризуется
невозможностью как пассивного, так и
активного вправления грыжевого
содержимого в брюшную полость. В этой
связи, при пальпации грыжи сложно
определить размеры дефекта в тканях
передней брюшной стенки. Не меняет
размеры в горизонтальном положнении.
Важным
симптомом, отличающим невправимую
грыжу от
ущемленной, есть положительный
симптом кашлевого толчка.
При невправимой
грыже он
свидетельствует о свободном размещении
содержания в грыжевых воротах, а также
о том, что содержимое грыжи может
перемещаться там и увеличиваться в
объеме. Развитие невправимой грыжи
нередко затрудняет дифференциальную
диагностику этого осложнения с другими
— ущемлением, развитием опухоли в грыже.
Решающим диагностическим тестом в таких
случаях является симптом кашлевого
толчка.

Невправимость
грыжи требует хирургического лечения
для предупреждения более опасных
(острых) осложнений,по тем же принципам
,что и при свободной грыже.

50. Стеноз привратника. Причины, патогенез водно-электролитных и других нарушений, клиника, лечение.

Причиной
чаще являются язвы двенадцатиперстной
кишки, реже — препилорические язвы и
язвы пилорического канала.

Формирование
стеноза происходит в результате
рубцевания язвы, в не­которых случаях
— вследствие сдавления двенадцатиперстной
кишки вос­палительным инфильтратом,
обтурации просвета кишки отеком слизистой
оболочки, пилороспазмом или опухолью
желудка.

Причины
и степень сужения определяются с помощью
гастродуоденоскопии и биопсиии
рентгенологического исследования. В
ответ на затруд­нение эвакуации из
желудка мышечная оболочка его
гипертрофируется. В дальнейшем
сократительная способность мышц
ослабевает, наступает расширение желудка
(гастрэктазия).

Клиническая
картина и диагностика. В
клиническом течении стеноза раз­личают
три стадии: I
стадия — компенсации, II стадия —
субкомпенсации и III стадия — декомпенсации.

Стадия
компенсации не имеет выраженных
клинических признаков. На фоне обычных
симптомов язвенной болезни больные
отмечают в эпигаст-ральной области
после приема пищи продолжительные боли,
чувство тяже­сти и полноты; изжогу,
отрыжку. Эпизодически бывает рвота,
приносящая облегчение больному, с
выделением значительного количества
желудочного содержимого.

В
стадии субкомпенсации чувство тяжести
и полноты в эпигастрии уси­ливается,
появляется отрыжка с неприятным запахом
тухлых яиц вследствиедлительной задержки
пищи в желудке. Часто беспокоят
коликообразные бо­ли, связанные с
усиленной перистальтикой желудка,
сопровождающейся урчанием в животе.
Почти ежедневно возникает обильная
рвота. Нередко больные вызывают ее
искусственно. Рвотные массы содержат
примесь не­переваренной пищи.

Для
стадии субкомпенсации характерно
снижение массы тела. При ос­мотре
живота у худощавых больных видна
волнообразная перистальтика же­лудка,
меняющая контуры брюшной стенки. Натощак
определяется «шум плеска» в желудке.

В
стадии декомпенсации прогрессируют
гастростаз, атония желудка. Пе­рерастяжение
желудка приводит к истончению его
стенки, потере возмож­ности восстановления
моторно-эвакуаторной функции. Состояние
больно­го значительно ухудшается.
Отмечается многократная рвота. Чувство
распирания в эпигастральной области
становится тягостным, заставляет больных
вызывать рвоту искусственно или промывать
желудок через зонд. Рвотные массы
(несколько литров) содержат зловонные,
разлагающиеся многоднев­ной давности
остатки пищи.

Больные
с декомпенсированным стенозом обычно
истощены, обезвоже­ны, адинамичны, их
беспокоит жажда. Отмечается уменьшение
диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен.
Язык и слизистые оболочки полости рта
су­хие. Через брюшную стенку у похудевших
больных могут быть видны кон­туры
растянутого желудка. Толчкообразное
сотрясение брюшной стенки ру­кой
вызывает «шум плеска» в желудке.

При
рентгенологическом исследовании в I
стадии выявляют несколько расширенный
желудок, усиление его перистальтики,
сужение пилородуоденальной зоны. Полная
эвакуация контрастной массы из желудка
замедлена на срок до 6—12 ч. Во II стадии
желудок расширен, натощак содержит
жид­кость, перистальтика его ослаблена.
Пилородуоденальная зона сужена. Че­рез
6—12 ч в желудке выявляют остатки
контрастного вещества; эвакуация
содержимого происходит через 24 ч и
позже. В III стадии желудок резко рас­тянут,
натощак в нем большое количество
содержимого. Перистальтика рез­ко
ослаблена. Эвакуация контрастной массы
из желудка задержана более чем на 24 ч.

Степень
сужения пилородуоденальной зоны
определяют при эндоскопи­ческом
исследовании.

У
больных с пилородуоденальным стенозом
вследствие исключения нор­мального
питания через рот, потери с рвотными
массами большого количе­ства желудочного
сока, содержащего ионы Н, К, Na,
C1,
а также белок, на­блюдаются обезвоживание,
прогрессирующее истощение, нарушение
элек­тролитного баланса (гипокалиемия,
гипохлоремия) и кислотно-основного
состояния (метаболический алкалоз).

Признаками
водно-электролитных нарушений являются
головокруже­ние и обмороки при резком
переходе больного из горизонтального
в вер­тикальное положение, частый
пульс, снижение артериального давления,
тенденция к коллапсу, бледность и
похолодание кожных покровов, сни­жение
диуреза. Гипокалиемия (концентрация К+
ниже 3,5 ммоль/л) кли­нически проявляется
мышечной слабостью. Нарушение содержания
электролитов в крови влияет на
нервно-мышечную возбудимость. В тяже­лых
случаях на фоне гипохлоремии развивается
желудочная тетания — об­щие судороги,
тризм, сведение кистей рук («рука
акушера» — симптом Трус-со), подергивание
мышц лица при поколачивании в области
ствола лицево­го нерва (симптом
Хвостека).

Дифференциальная
диагностика. Пилородуоденальный
стеноз язвенного происхождения следует
отличать от стенозов, обусловленных
опухолями выходного отдела желудка.
Эндоскопическое (включая биопсию) и
рентге­нологическое исследования
позволяют уточнить диагноз. Наличие
пилородуоденального субкомпенсированного
или декомпенсированного стеноза является
абсолютным показанием к операции.

Лечение.
Больным
с признаками обострения язвенной болезни
при ком­пенсированном и субкомпенсированном
стенозе проводят курс консерва­тивного
противоязвенного лечения в течение 2—3
нед. В то же время корригируют
водно-электролитные и белковые нарушения.
Риск операции снижается.

Больные
с компенсированным стенозом могут быть
оперированы после короткого (5—7 дней)
периода интенсивного противоязвенного
лечения.

Больные
с субкомпенсированным и декомпенсированным
стенозом, предоперационной подготовке,
в которую должны быть включены следую­щие
мероприятия.

1. Нормализация
   водно-электролитных нарушений (

2. Парентеральное
   или зондовое энтеральное питание,
   обеспечивающееэнергетические потребности
   организма за счет введения растворов
   глюко­зы, аминокислот, жировой эмульсии
   и др.

3. Противоязвенное
   лечение по полной программе.

4. Систематическая
   декомпрессия желудка (аспирация
   желудочного со­держимого через зонд).

Хирургическое
лечение. При
компенсированном стенозе при достаточной
проходимости пилородуоденальной зоны
может быть выполнена селектив­ная
проксимальная ваготомия. Если во время
операции через стенозирован-ный участок
не удается провести толстый желудочный
зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой
или пилоропластикой. При субкомпенсиро-ванном
стенозе, когда сохранена сократительная
способность мышц желуд­ка, показана
ваготомия с дренирующей желудок
операцией.

Резекция
половины желудка или антрумэктомия со
стволовой ваготоми-ей показаны при
декомпенсированном стенозе и при язвах
II типа, когда наряду с пилородуоденальным
стенозом имеется язва желудка.

Отдаленные
результаты правильного оперативного
лечения стенозов две­надцатиперстной
кишки не отличаются от результатов
лечения неослож-ненных язв.