Косыми паховыми грыжами называют
Энциклопедия / Заболевания / Желудочно-кишечный тракт / Паховая грыжа
Автор статьи — Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.
Паховой грыжей принято называть выпячивание органов брюшной полости через паховый канал под кожу. Паховый канал представлен щелью между мышцами живота. По нему проходят нервные волокна, семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин.
Наиболее часто заболевание встречается у мужчин, это обусловлено анатомическим строением – паховый канал у них короче и шире, чем у женщин.
Принято выделять врожденные и приобретенные паховые грыжи.
Врожденные наблюдаются чаще всего у детей, среди взрослых они наблюдаются редко.
Паховая грыжа у ребенка
Образование врожденных паховых грыж происходит вследствие пороков развития. Так при опускании яичек у мальчиков в мошонку опускается и часть брюшины, которая впоследствии зарастает. Но иногда зарастания не происходит и образуется кармашек, который и формирует грыжевой мешочек. В этот грыжевой мешок и происходит выпячивание органов брюшной полости.
У девочек этого не происходит (опускания яичек) и, соответственно, и паховые грыжи возникают очень редко.
Приобретенные паховые грыжи
Приобретенные грыжи являются самыми распространенными.
К ним может привести наличие следующих признаков:
- слабость соединительной ткани;
- факторы, при которых происходит повышение внутрибрюшного давления:
- хронические запоры;
- хронический частый кашель;
- беременность;
- поднятие тяжестей;
- ожирение.
К предрасполагающим факторам можно отнести следующие:
- наследственная предрасположенность;
- частые беременности и роды у женщин;
- мужской пол;
- пожилой возраст;
- быстрая потеря массы тела.
В грыжевой мешок чаще всего попадают петли кишечника, маточные трубы, яичники.
По причине возникновения грыжи делятся на:
- врожденные;
- приобретенные.
По месту и характеру образования паховые грыжи делят на:
- прямые – происходит выпячивание внутренних органов не по семенному канатику. Обусловлены данные грыжи слабостью соединительной ткани;
- косые – происходит выпячивание внутренних органов через семенной канатик, косыми они называются, так как паховый канал имеет косой ход – сверху вниз и снаружи внутрь.
По наличию ущемления:
- неущемленные;
- ущемленные – когда происходит ущемление внутренних органов в грыжевом мешке.
По положению грыжевого мешка паховые грыжи делятся на:
- паховые – грыжевой мешок располагается в паховом канале;
- пахово-мошоночные – грыжевой мешок располагается в мошонке;
- пахово-мошоночно-яичковые – грыжевой мешок располагается в мошонке и вокруг яичка.
Также грыжи бывают:
- односторонние;
- двусторонние.
Чаще всего паховые грыжи односторонние.
Признаки врожденной грыжи
При наличии у новорожденного паховой грыжи обнаруживаются следующие признаки:
- в паховой области выпячивание округлой формы;
- увеличение выпячивания в вертикальном положении;
- увеличение грыжи при кашле, чихании;
- грыжевое выпячивание легко вправляется;
- вздутие живота.
Признаки приобретенной грыжи
Основными симптомами считают:
- боль и дискомфорт в паховой области, которые усиливаются при ходьбе и физической нагрузке;
- выпячивание в паховой области, исчезающее или уменьшающееся лежа;
- при кашле выпячивание увеличивается в размерах;
- у мужчин если грыжевой мешок расположен в мошонке, происходит увеличение мошонки на стороне грыжи;
- запоры – при попадании в грыжевой мешок петель кишечника;
- при попадании в большой грыжевой мешок мочевого пузыря у больного возникают нарушения мочеиспускания.
При появлении ущемления содержимого грыжевого мешка, у больного возникают:
- выраженные боли внизу живота;
- при пальпации возникает резкая боль;
- грыжа не вправляется;
- повышение температуры тела.
Ущемленная паховая грыжа относится к состояниям, требующим оказания экстренной медицинской помощи. При развитии ущемленной паховой грыжи проводится оперативное лечение.
При появлении признаков заболевания необходимо обязательно обратиться к хирургу.
Если у больного присутствуют признаки ущемленной паховой грыжи необходимо срочно вызвать скорую помощь.
Установить предварительный диагноз хирург может сразу после осмотра больного. Для этого он визуально осматривает паховую область и пальпирует паховое кольцо.
Обязательно проводится осмотр лежа и стоя, при натуживании и кашле.
При необходимости пациенту проводится:
- ультразвуковое исследование мошонки;
- герниография – введение в брюшную полость рентгеноконтрастного вещества для определения грыжи;
- ирригоскопия исследование кишечника.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Паховая грыжа требует обязательного оперативного лечения. Вылечить паховую грыжу без проведения операции невозможно. Если не проводить вовремя оперативного лечения, то это может привести к развитию осложнений.
Также паховая грыжа не лечится народными методами, так как это приводит к нарастанию симптомов и развитию осложнений.
Лечением паховых грыж занимается хирург.
При отсутствии осложнений и противопоказаний, пациенту проводится плановое хирургическое лечение в стационаре. Проведение операции возможно под общим наркозом или под местной анестезией.
Проводится иссечение грыжевого мешка, при наличии в нем органов брюшной полости, хирург вправляет их обратно.
После этого проводится укрепление передней брюшной стенки. Для этого проводится пластика окружающими тканями или вшиванием сетчатого трансплантата.
При наличии у больного на данный момент противопоказаний к оперативному лечению возможно проведение временного консервативного лечения — ношение бандажа.
Важно! Бандаж способствует облегчению состояния и не является методом излечения. После устранения противопоказаний проводится оперативное лечение.
После проведения оперативного лечения пациент несколько дней находится в стационаре для наблюдения и обработки швов. Швы снимаются через 7-10 дней.
Сейчас возможно проведение операций лапароскопическими методами, когда на передней брюшной стенке делается несколько небольших проколов. Пациент выписывается из стационара через несколько дней после проведения лечения. Боли при этом в области проколов в послеоперационном периоде незначительные.
Полное восстановление после удаления паховой грыжи происходит через 3-6 месяцев. В этот период следует избегать тяжелого физического труда. Питание должно быть легкопереваримой пищей, чтобы у пациента не возникало запоров.
При развитии ущемленной паховой грыжи проводится экстренное оперативное лечение.
В начале хирург вскрывает грыжевой мешок и оценивает состояние органов, содержащихся в нем. Так как если ткани кишечника в грыжевом мешке омертвели, их иссекают. А затем уже иссекается грыжевой мешок и укрепляется передняя брюшная стенка.
После проведения современных методов лечения паховых грыж их рецидивирование встречается крайне редко при условии соблюдения всех рекомендаций в послеоперационный период.
При неадекватном или недобросовестном лечении паховой грыжи возможны серьезные осложнения:
- ущемление паховой грыжи;
- развитие копростаза – застоя каловых масс. Копростаз развивается при попадании в грыжевой мешок толстого кишечника. У больного наблюдается запор, боли в животе, тошнота, рвота.
- воспаление грыжи – происходит при инфицировании грыжевого мешка. Проявляется повышением температуры тела, покраснением кожных покровов над грыжей, увеличением размеров грыжи.
- омертвление (некроз) тканей органов, находящихся в грыжевом мешке. Возникает при ущемлении грыжи.
- Проведение физических упражнений направленных на укрепление мышц живота.
- Поддержание нормальной массы тела.
- Обязательное ношение бандажа во время беременности.
- Прохождение регулярных медицинских осмотров.
- Избегание длительных и частых тяжелых физических нагрузок.
Источник: diagnos.ru
Источник
Содержание
- Паховая грыжа
- Причины паховых грыж
- Классификация паховых грыж
- Симптомы паховой грыжи
- Диагностика паховой грыжи
- Лечение паховой грыжи
- Прогноз и профилактика паховых грыж
Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).
Паховая грыжа
Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.
Причины паховых грыж
По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.
Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.
Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.
Классификация паховых грыж
По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).
Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.
Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.
Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.
Симптомы паховой грыжи
Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.
Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.
При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.
При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.
Диагностика паховой грыжи
Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.
Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.
Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.
Лечение паховой грыжи
Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).
На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение может проводиться лапароскопическим способом.
Прогноз и профилактика паховых грыж
В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.
Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.
Источник
Классификация грыж
КОМБИНИРОВАННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
Сочетает в себе продольную лапаротомию с поперечными и косыми разрезами переднебо-ковой стенки живота.
Показания.Случаи, когда в процессе операции выявляется недостаточность срединной лапаротомии и брюшная стенка рассекается дополнительным разрезом кнаружи от верхнего или нижнего угла первоначального доступа.
Комбинированные доступы обеспечивают подход почти ко всем органам верхнего этажа брюшной полости. Преимущество имеют то-ракофреноабдоминальные доступы (Куино, Петровского—Почечуева).
Доступ Куино
Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по седьмому межреберью до пупка. При этом вскрываются плевральная и брюшная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю поверхность печени (рис. 12-12).
Доступ Петровского-Почечуева
Рис. 12-12. Торакоабдоминальный доступ по Куино (а—вид спереди, б — вид сбоку).(Из: Дедерер ЮМ, Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)
Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по седьмому межреберью к середине белой линии живота с последующим проведением его вниз и окаймлением пупка слева. При этом вскрывается плевральная брюшная полости и рассекается диафрагма (рис. 12-13).
ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Грыжей передней брюшной стенки (hernia abdominalis), или наружной грыжей живота, называют выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные отверстия в мы-шечно-апоневротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшееся в результате операции или травмы.
Составными элементами наружных грыжпередней брюшной стенки живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 12-36).
• Грыжевыми воротами называют слабое место в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок.
• Грыжевым мешком называют выпячивание
париетальной брюшины, проникающее через грыжевые ворота под кожу. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шей ка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.
• Грыжевым содержимым могут быть кишеч-
ные петли, сальник и другие органы.
Грыжи живота разделяют на две группы: наружные (hemiae abdominales externae) и внутренние (herniae abdominales internae), входящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшной полости.
• Внутренние грыжи диагностируют, как пра-
вило, во время лапаротомии по поводу острой кишечной непроходимости. К ним относятся:
♦ грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного кармана (hernia recessus duodenojejunalis);
♦ грыжа сальниковой сумки (hernia bursae omentalis);
♦ ретроцекальная грыжа (hernia retrocecalis);
♦ диафрагмальные грыжи и др.
• Наружные грыжи встречаются значительно
чаще внутренних (рис. 12-37).
Классификация грыж по анатомическим признакам в зависимости от области, где происходит грыжевое выпячивание:
• Паховые грыжи (косые и прямые).
• Бедренные грыжи.
• Грыжи белой линии живота (эпигастральные
грыжи).
• Пупочные грыжи.
• — Грыжи спигелиевой линии.
• Поясничные грыжи.
• Запирательные грыжи.
Классификация грыж по этиологии:
• Врождённые грыжи.
• Приобретённые грыжи.
• Послеоперационные грыжи. » Рецидивные грыжи.
• Травматические грыжи.
Классификация грыжпо клиническим признакам:
• Вправимые грыжи (herniae reponibilis) — гры-
жевое содержимое свободно выходит из брюшной полости и легко вправляется обратно.
• Невправимые грыжи {herniae inreponibilis) отличаются от вправимыхналичием сращений грыжевого содержимого со стенками мешка и невозможностью его вправления; признаков непроходимости кишечника нет (рис. 12-38).
• Ущемлённые грыжи {herniae incarceratae).
УЩЕМЛЁННЫЕ ГРЫЖИ
Ущемлённые грыжи составляют 4,5% от числа всех острых хирургических заболеванийбрюшной полости. Из всех ущемлённых грыж на долю паховых приходится от 50 до 75%, обычно они возникают у мужчин. Правосторонние грыжи наблюдаются гораздо чаще, чем левосторонние.
Грыжа считается ущемлённой, когда в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление выпавших внутренних органов с последующим нарушением кровоснабжения, иннервации и функции органов, что приводит к развитию кишечной непроходимости и некрозу ущемлённых органов. Ущемление грыжевого содержимого — самое тяжёлое осложнение грыжи.
Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление.
• Эластическое ущемление происходит вслед-
ствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краёв. Ущемления в глубоком отверстии пахового канала почти всегда сильнее, чем в поверхностном. Эластические ущемления встречаются в 75-85% случаев (рис. 12-39).
• При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и её брыжейку. Данный вид ущемления наблюдают редко, он, как правило, развивается медленно при застарелых больших невправимых пахово-мошоночных грыжах (см. рис. 12-39, а).
Взапущенных случаях каловое ущемление заканчивается эластическим, т.е. образуют ся комбинированные формы ущемлённых грыж. В связи с большей степенью изменений в приводящем отрезке кишки, чем в отводящем, становится понятным, почему при определении верхних границ резекции в приводящем отрезке ошибки бывают гораздо чаще.
Среди разновидностей ущемления различают пристеночную грыжу(грыжа Рихтера—Лит-трё) и ретроградное ущемление.• Пристеночные ущемлённые грыжи характеризуются сдавлением в узком ущемляющем кольце не всей стенки кишки, а только небольшой её части, обычно противоположной брыжейке по свободному краю. В 1785 г. Рихтер, впервые описавший пристеночные грыжи, назвал их малыми грыжами, в настоящее время их обычно называют пристеночными рихтеровскими грыжами. В среднем пристеночные грыжи встречаются в 2—4% случаев, реже у мужчин, чем у женщин. Пристеночная грыжа Рихтера—Литтре возникает при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедренных грыжах, несколько реже — при паховых грыжах. Ввиду того что пристеночное ущемление не нарушает проходимость кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена При косых грыжах пристеночные ущемления стенки кишки в большинстве случаев происходят в глубоком отверстии пахового канала. В достаточно редких случаях при больших обыкновенных грыжах в дивертикуле грыжевого мешка может происходить ущемление стенки выпавшей кишки. Кишечная петля легко может вправиться, кроме этого небольшого ущемлённого отдела. Эта разновидность пристеночных грыж очень опасна тем, что может быть принята за полностью вправимую грыжу, тогда как являются частично невправимой. Ретроградное ущемление возникает, когда ущемлённые петли (чаще тонкой, реже толстой) кишки располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости (в виде латинской буквы W). При ущемлении двух кишечных петель и более кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в промежуточных петлях, расположенных между выпавшими и имеющими с ними общую брыжейку. Ретроградные ущемления составляют от 1 до 3% ущемлённых паховых грыж. Почти 80% случаев ретроградных ущемлений приходится на паховые грыжи, причём при косых паховых грыжах ущемлению в большей степени подвергается петля, находящаяся в брюшной полости, и в меньшей степени — петля, распо- ложенная в грыжевом мешке (см. рис. 12-39, г).Если при операции в грыжевом мешке находят две петли, стало правилом, даже если эти ущемлённые петли небольших размеров и не изменены, неспешить с их вправлением, а обязательно вывести и осмотреть соединяющую их среднюю петлю, чтобы удостовериться в отсутствии омертвения.
СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ
Особым видом грыж являются так называемые скользящие грыжи (см. рис. 12-39,д), при которых грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой брюшиной (например, мочевой пузырь, слепая и восходящая ободочная кишки и др.). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может обратно войти в брюшную полость.
Чтобы представить себе происхождение и локализацию косых и прямых паховых грыж, необходимо рассмотреть анатомическое строение нижней половины передней брюшной стенки, развитие мошонки и опускание яичка. Только таким путём можно разобраться в возникновении паховых грыж (см. главу 10).
Различают врождённыеи приобретённые паховые грыжи(рис. 12-40).• Врождённые паховые грыжи бывают только косыми.
♦ При врождённых паховых грыжах у мальчиков грыжевой мешок образован влагалищным отростком брюшины {processus vaginalis peritonae), который выпячивается в процессе опускания яичек и образует серозный покров яичка (tunica vaginalis testis). При этом грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, расположенный на всём протяжении между внутренним отверстием пахового канала и находящимся на дне мошонки мезоперитонеально покрытым яичком вместе с грыжевым содержимым, т.е. он является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой яичка (см. рис. 12-40, а).При этом грыжевой мешок снаружи покрыт поперечной фасцией живота, мышцей, поднимающей яичко (т. cremaster), поверхностной фасцией, мясистой оболочкой (tunica dartos) и кожей мошонки. В случаях же приобретённых косых паховых грыжгрыжевой мешок вместе с содержимым располагается отдельно от яичка (рис. 12-40,б). Семенной канатик прочно фиксирован к наружной стенке грыжевого мешка. Не-заращение влагалищного отростка брюшины может быть односторонним или двусторонним, полным или частичным. У мальчиков незаращение встречается гораздо чаще, а с возрастом у мужчин — намного реже. Справа незаращение бывает гораздо чаще, чем слева.
♦ У женщин косые грыжи формируются несколько иначе. Влагалищный отросток брюшины (нукков канал) проходит в передней брюшной стенке, образуя паховый канал. Гораздо позже яичники, направляемые круглой связкой матки, подходят к паховому каналу. Круглая связка проходит через паховый канал рядом с нук-ковым дивертикулом сзади, сверху в большую губу и окружающие ткани. Нукков дивертикул к моменту рождения в некоторых случаях остаётся полностью или частично незаращённым и может служить местом для выхождения врождённых косых паховых грыж.
• Приобретённая паховая грыжа образуется, когда под влиянием различных воздействий на область наружной паховой ямки, при полном заращении влагалищного отростка брюшины и слабости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, возникают условия для его расширения, растяжения и формирования грыжевого мешка с выхождением внутренних органов.
КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией (fascia sperma-tica externa), а элементы семенного канатика — кпереди и медиально от грыжевого мешка.
По А. П. Крымову, в зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж.
• Начинающаяся грыжа (hernia inguinalis obliqua
incipiens) определяется с помощью введённого через наружное отверстие пахового канала пальца в момент покашливания больного и сразу же исчезает при расслаблении мышц брюшного пресса (рис. 12-41, а).
• Канальная грыжа (hernia obliqua canalis inguinalis) проявляется тогда, когда дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала (рис. 12-41, б).
• Косая паховая грыжа семенного канатика (hernia inguinalis obliqua funicularis) — грыжа, которая выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика (рис. 12-41, в).
• Косая пахово-мошоночная грыжа (hernia
obliqua inguino-scrotalis) — грыжа, которая
спускается в мошонку и растягивает её иног
да до значительных размеров (рис. 12-41, г).
Косые паховые грыжи бывают врождённы
мии приобретёнными (см.рис. 12-40).
Косая паховая грыжа у мужчин может спускаться в мошонку, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала).
Причиной более частого образования косых паховых грыж является то, что, во-первых, косая грыжапреодолевает гораздо меньшее сопротивление, чем прямая, так как направляется почти параллельно ходу волокон внутренних косых мышц живота и мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster), во-вторых, укрепление медиальной и латеральной паховых ямок неодинаковое. В то время как дно медиальной паховой ямки составлено, кроме брюшины, ещё и поперечной фасцией, дно латеральной паховой ямки этой фасции не имеет.
Для косых паховых грыж характерны следующие признаки (рис. 12-42):
• Выходные ворота находятся в области лате-
ральной паховой ямки (fossa inguinalis lateralis).
• Грыжевой мешок лежит параллельно паховой связке, имеет косое направление по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior).
• Грыжевой мешок выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку, где покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка.
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала.
ПРЯМЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых выхождение внутренних органов в грыжевоммешке, покрытом поперечной фасцией, происходит через медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis) в паховый канал вне семенного канатика (рис. 12-43).
Прямая паховая грыжа проходит наружу через грыжевые ворота треугольной формы, которые сверху ограничены слабым нижним краем внутренней косой мышцы и высокорасположенной слаборазвитой сухожильно-апоневротичес-кой частью поперечной мышцы, с медиальной стороны — наружным краем влагалища прямой мышцы, снизу и глубже — верхним краем гребня лобковой кости, покрытой гребенчатой связкой (lig. pectinate, связка Купера), и верхним краем глубокого отдела паховой связки, с латеральной стороны — краем чаще расширенного глубокого кольца пахового канала.
Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через поверхностное паховое кольцо, не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster), которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Так как грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне семенного канатика, её называют грыжей рядом, вне семенного канатика.
В зависимости от степени развития различают следующие виды прямых паховых грыж(по Н.И. Кукуджанову):
• Начинающаяся прямая паховая грыжа (hernia
inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала (рис. 12-44, а).
• Прямая (интерстициальная) паховая грыжа
{hernia inguinalis directa), когда выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 12-44,б).
• Прямая пахово-мошоночная грыжа, или пол-
ная прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa scrotalis). Грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и спускается в мошонку (рис. 12-44, в). Формы прямых паховых грыж
• Распространённая форма: происходит выпячивание всей задней стенки вследствие того, что сухожильно-апоневротический слой при высокой треугольной форме пахового промежутка почти отсутствует, а межъямочко-вая связка (lig. inerfoveolare, связка Хессель-баха) не выражена.
Редкая форма: через небольшое отверстие или щель в сухожильных слоях выпячивается узкий грыжевой мешокПрямая паховая грыжа всегда является приобретённойи не имеет склонности к ущемлению. Прямые паховые грыжи наблюдаются реже косых, в основном в пожилом возрасте у мужчин и чаще всего бывает двусторонними. Они почти не встречаются в детском возрасте.
Редкой разновидностью прямой паховой грыжи является надпузырная грыжа,выходящая через надпузырную ямку (fossa supravesical).
Источник