Кровотечение при диафрагмальной грыже

Кровотечения вследствии грыж пищеводного отверстия диафрагмы встречаются в 1,1-1,3% всех ЖКК [M.I. Тутченко з ствавт., 2005]. Из трех видов наиболее часто встречающихся диафрагмальных грыж (глава 3 стр.) скользящие грыжи отмечаются в 75-90%, параэзофагеальные — в 5-15% и обусловленные коротким пищеводом — в 4-10%. Около 15-20% диафрагмальных грыж осложняется кровотечением.

В большинстве случаев кровотечение не является интенсивным и проявляется прогрессирующей железодефицитной анемией и наличием мелены или в виде положительного анализа кала на скрытую кровь. Нередко скользящая диафрагмальная грыжа может дать массивное кровотечение со рвотой «кофейной гущей» и острым нарушением гемодинамики вплоть до тяжелого геморрагического шока.

Признаки ЖКК в сочетании с проявлениями, характерными для рефлюкс эзофагита (изжога, боли за грудиной, отрыжка, тошнота после приема пищи) позволяют заподозрить диафрагмальную грыжу. Однако, симптомы поражения пищевода могут отсутствовать или имитировать симптомы других заболеваний (стенокардия, панкреатит). Если эти проявления возникли непосредственно после повышения внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, натуживание), то следует подумать об ущемленной грыже.

Нередко остро возникшие боли в эпигастрии сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки, имитируя прободную язву желудка. Чтобы исключить ее необходимо искусственно расслабить мускулатуру живота, предложив больному глубоко дышать и согнуть нижние конечности в коленных и тазобедренных суставах.

Классическим методом обнаружения диафрагмальной грыжи остается рентгенологическое исследование. Большую фиксированную диафрагмальную грыжу можно увидеть даже без применения контрастного средства по наличию газового пузыря в заднем средостении. Применение сернокислого бария позволяет увидеть расширение нижней части пищевода, извитой ход его, развернутый угол впадения пищевода в желудок (тупой угол Гиса), наличие в наддиафрагмальной части пищевода грубых продольных складок слизистой оболочки, переходящих на желудок.

При больших грыжах обнаруживается часть желудка в грудной полости. Чтобы увидеть небольшую нефиксированную грыжу обследование больного производят в положении Тренделенбурга применяя многоосевую трохоскопию. Тогда под действием веса контрастного вещества часть желудка продвигается через отверстие диафрагмы и выпячивается в грудную полость.

Однако при наличии крови в желудке такое исследование малоэффективно, поэтому откладывается и производится через несколько дней после обеспечения гемостаза. Таким образом рентгеновское исследование не может служить целям экстренной диагностики острого желудочного кровотечения.

Важным методом выявления источника кровотечения является эндоскопическое исследование при котором обнаруживаются кровоточащие эрозии или язвы слизистой оболочки кардии. Иногда они имеют вид продольного одного или нескольких дефектов и эндоскопист ошибочно принимает их за синдром Маллори-Вейса. При наличии крови не всегда удается обнаружить недостаточность кардиальной розетки пищевода. Деформация желудка вызванная смещением его свода в средостение («перевернутый желудок») затрудняет или не позволяет ввести гастроскоп в желудок с целью его осмотра.

В большинстве случаев остановка кровотечения проводится консервативно: сочетание гемостатической терапии с эндоскопическим гемостазом (диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, аппликационные средства и др.) по той же методике, как и при синдроме Меллори-Вейса с той разницей, что постельный режим назначается в полусидячем положении. Экстренные оперативные вмешательства проводятся редко, в основном, при нарушении пассажа по желудку и симптомах ущемления его в грыжевых воротах с возможностью некроза ущемленной части.

Учитывая то, что после достижения гемостаза рецидивы желудочного кровотечения практически неизбежны, после улучшения состояния больного, восстановления показателей гемодинамики, проводят рентгенологическое исследование. Если диагноз диафрагмальной грыжи подтверждается, больному показано оперативное вмешательство в плановом порядке после соответствующей подготовки.

Производится лапоротомия, разделение спаек, низводят ущемленную часть желудка и выполняют фундопластику по Ниссену, используя сетчатый трансплантант при больших размерах грыж, получая удовлетворительные отдаленные результаты [В.В. Грубник, А.В. Малиновский, 2009]. При нефиксированных скользящих диафрагмальных грыжах выполняют лапароскопическую операцию — наложение 3-4 швов на ножки диафрагмы позади пищевода до сужения отверстия в диафрагме до 2,5 см в диаметре. Выполняют эту манипуляцию при наличии толстого зонда в пищеводе.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа представляет собой изменение нормального анатомического положения таких органов, как желудок, пищевод, петли кишечника.

Анатомия

Существует естественный анатомический разделитель между грудной и брюшной полостью – диафрагма. Это мышечная пластина, которая крепится к рёберной поверхности. В ней содержится естественное отверстие – пищеводное. Через него проходят пищевод и крупные сосуды.

В норме желудок, кишечник и брюшной отдел пищевода располагаются ниже диафрагмы, а грудной отдел пищевода – выше. При некоторых причинах, например увеличение внутрибрюшного давления, нижележащие органы выпячиваются через диафрагмальное отверстие в грудную полость.

Это патология, так как нарушается привычная деятельность и функционирование органов, формируется грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

Многие называют данное явление грыжей между пищеводом и желудком. Механизм её формирования одинаков с предыдущей патологией.

В роли грыжевого выпячивания выступает сместившаяся стенка желудка или пищевода, она так же выходит через диафрагмальное отверстие. За счёт сдавления воротами отверстия образуется опухолевидная грыжа между желудком и пищеводом.

Патология часто обнаруживается у лиц пожилого возраста, старше 55 лет. Чаще недуг можно встретить у женщин ввиду особенностей строения внутренних органов и участия в родовой деятельности.

При родах происходит увеличение внутрибрюшного давления, что в дальнейшем может сказаться на развитии недуга.

Не всегда патология даёт о себе знать, может протекать без клинических признаков. Часто маскируется под иные болезни: гастрит, язвенная болезнь желудка, панкреатит, холецистит, стенокардия.

Причины грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Пищеводно диафрагмальная грыжа возникает в ряде факторов и причин. Это не только приобретённое заболевание, у детей это может быть врождённым пороком.

Формируется вследствие мутаций или поломок при формировании и закладки органов и систем. Развитию болезни у взрослых людей способствует атрофия, слабость и растяжение мышц диафрагмы, растяжение диафрагмального кольца.

Основные причины развития диафрагмальных грыж:

Эмбриональный порок у новорождённых и маленьких детей.

При этом наблюдается укорочение размеров пищевода или аномалии развития желудка. Для устранения недуга требуется хирургическое вмешательство на раннем этапе.

Наследственность.

Наблюдается у лиц, родственники которых страдали похожими патологиями.

При стабильном увеличении давления в брюшной полости: натуживания при запорах, беременность, пупочной грыже.
При отёчном синдроме некоторых патологий: асцит, сердечная недостаточность.
Хронических процессах желудочно-кишечного тракта: гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, гепатит и цирроз печени.
При онкологии в брюшной полости.
Переедания, неправильный образ жизни.
Избыточный вес.
Массивные физические нагрузки, поднятие тяжестей.
Длительная рвота на фоне отравлений или токсических явлениях в организме человека.
Ожоги пищевода кислотами и щелочами, иными химическими соединениями.
Травмы живота: удары острыми или тупыми предметами.
Кашлевой рефлекс при хронических болезнях лёгких: туберкулёз, ХОБЛ.
Заболевания соединительной ткани, в том числе мышечного аппарата: системная красная волчанка, слеродермия.
Гормональные сбои и нарушения в организме: синдром Кушинга, Тиреотоксикоз, Гипертиреоз.
Оперативные вмешательства в грудной и брюшной полости.

Степени диафрагмальных грыж

Учёные выделяют всего три степени проявления недуга. Все они различаются по клинике проявлений, симптомам, объёму поражения, нарушению функционирования. В связи с этим, врач назначает для каждой степени свою тактику лечения.

1 степень

Уровень поражения не значительный, возникает при резком повышении давления брюшной полости или длительных хронических заболеваниях. Мышцы диафрагмы атрофированы в меньшей степени.

Диафрагмальное кольцо немного расширено. Свою локализацию меняет пищевод и желудок. В норме абдоминальная часть пищевода находится в брюшной полости.

При диафрагмальной грыже 1 степени брюшная часть поднимается выше диафрагмы и переходит в грудной отсек. Желудок под диафрагмой, но очень близко к ней приближен.

Функции органов страдают умеренно. Лечение консервативное медикаментозное, соблюдение режима дня и диеты.

2 степень

Пищевод полностью располагается в грудной клетке. Верхняя часть желудка смещена до уровня пищеводного отверстия, связочный аппарат сильно расслаблен.

Возникают симптоматические проявления в виде болевого синдрома, отрыжки, изжоги, тяжести в эпигастрии. Нарушается нормальная работа желудка и пищевода. Лечится комбинированно – оперативно и при помощи фармакологических лекарств.

3 степень

Самая запущенная и тяжёлая степень. В грудную клетку перемещаются все структурные отделы, которые должны быть ниже диафрагмы. Выражена симптоматика, состояние больного сильно страдает.

Высокий риск осложнений в виде ущемления грыжи, кровотечений, перфорации. Лечится только оперативно.

Симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У многих пациентов грыжа диафрагмы пищевода на ранних стадиях не проявляет себя симптомами и признаками. Симптоматика развивается на 2-3 степени.

Иногда патологию путают с иными болезнями пищеварительной системы из-за схожести жалоб. Выделяют ряд общих изменений, которые характерны для недуга.

К ним относят:

Боль в области мечевидного отростка или за грудиной.

Пациенты говорят, что боли где-то по середине грудной клетки или в проекции желудка. Является самым ранним симптомом. Носит жгучий или ноющий характер.

При осложнениях или поздних стадиях боль носит опоясывающий характер. По данному признаку болезнь можно путать с острым панкреатитом.

Особенностью болевого синдрома является то, что он усиливается или возникает после употребления или во время приёма пищи. Боль может начаться после физических нагрузок: наклонов туловища вперёд, беге, поднятия тяжёлых грузов. Утихает синдром после смены положения тела, рвотного рефлекса, употребления холодной воды.

Постоянным синдромом служит отрыжка.

В связи с тем, что меняется положение пищевода, развивается гасроэзофагеальная рефлюксная болезнь. На этом фоне нарушается ток пищевых масс по пищеводу.

Они часто забрасываются в верхние отделы, формируется отрыжка. В отличие от иных болезней желудка, она не носит тухлый или гнилостный характер. Бывает отрыжка газами или съеденной пищей, после неё пациенту становится легче.

Изжога.

Развивается на фоне ГЭРБ при грыже диафрагмы. Носит постоянный характер, может быть спровоцирована приёмом любой пищи, особенно острой, кислой, жирной, жаренной.

На 3 стадии изжогу вызывает даже приём обычной воды, трудно устраняется медикаментозно. Больные из-за этого беспокойные, измученные, не спят по ночам.

Дисфагия.

Затруднение пассажа пищевого комка по пищеварительному тракту. Развивается из-за сужения или ущемления пищевода. Сначала трудно проходит твёрдая пища, затем и жидкая. Больные отмечают нарушения глотания, часто попёрхиваются едой.

Икота.

Присоединяется на голодный желудок или наоборот, после переедания. Не является специфическим знаком, но часто сопровождает патологию.

Горечь во рту
Осиплость голоса.
Неустойчивость стула.
Нарушение сердечного ритма.

На основании данного симптома, болезнь путают со стенокардией. Характерно учащение пульса, рост артериального давления.

Отдышка.

На фоне смещения внутренних органов формируется одышка. Сначала она появляется после физической нагрузки или еды, затем и в покое.

Сухой непродуктивный кашель.

Врачи ставят диагнозы по лёгочной системе, но терапия не приносит результатов. Тогда стоит заподозрить грыжу диафрагмы.

При осложнениях появляется кровотечение, кал окрашивается в чёрный цвет. Возникает анемия, бледность кожи, тахикардия. Артериальное давление может прогрессивно падать.

При появлении перечисленных признаков необходимо как можно скорее обратиться к врачу.

Диагностика диафрагмальной грыжи

Сделать диагностику и рентген грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может только доктор. Он назначит необходимые мероприятия, которые помогут установить диагноз.

Сначала врач беседует с пациентом, собирает всю необходимую информацию о его жалобах. Обязательным является осмотр и пальпация живота, при этом может прощупаться сама грыжа.

Для оценки воспалительных реакций больной сдаёт общий анализ крови, в большинстве случаев он оказывается в норме. Может быть лейкоцитоз или увеличение скорости оседания эритроцитов.

Для уточнения пищеварительных функций следует сдать кал на общий анализ. В зависимости от формы и степени патологии могут присутствовать различные изменения: избыток слизи, непереваренные волокна и т.д.

Правильно трактовать анализ поможет лечащий доктор. Следующим этапом являются инструментальные методы исследования.

Рентген

Является информативным и малоинвазивным способом определения патологии. Назначают рентген органов брюшной и грудной полости с контрастным веществом, выполняется натощак, утром.

Контраст вводят внутривенно или просят пациента его выпить, затем оценивают его оседание и проходимость по полым органам.

Рентген-признаками грыжи служат:

Задержка контрастного вещества в грыжевом мешке.
Расширение диафрагмального кольца.
Смещение пищевода и желудка вверх.
Изменение положения купола диафрагмы.
Высокое расположение на снимке сфинктера пищевода.

При недостаточности информации прибегают к эндоскопическим методам – фиброгастродуоденоскопиии. Она позволяет осмотреть слизистую, смещение положения диафрагмы, желудка, пищевода, наличие язвенных дефектов, расширение пищеводного отверстия, обнаружить само грыжевое выпячивание.

Оценку сфинктерного аппарата осуществляют эзофагеальной монометрией. Она помогает наблюдать за моторикой пищевода, провести оценку консервативной терапии.

Для полного обследования могут обращаться к методам компьютерной и магнитно-резонансной томографии, дающих представление и сведения о структурах в объёмном виде. Недостаток метода – его дороговизна.

Как лечить диафрагмальную грыжу

Полное и правильное лечение грыжи диафрагмы желудка назначает только доктор. Терапия является комплексной и состоит из нескольких слагаемых:

Соблюдение режима дня и диеты.
Консервативная терапия фармакологическими лекарственными препаратами.
Оперативное вмешательство при необходимости.

Лечение без операции

При отсутствии явных жалоб, дискомфорта, нарушения функции и осложнений может быть назначена консервативная терапия. Она сводится к соблюдению диеты, снижению веса и регулярному приёму медикаментов.

Врачи советуют соблюдать простые рекомендации, которые смогут обеспечить лечение и устранение симптомов.

Диета при диафрагмальной грыже без операции:

Питание должно быть дробным.

Кушать следует небольшими порциями через равные промежутки времени до 5 раз в день. Обязательно соблюдать завтрак, обед и ужин. Между ними устраивать полдник и перекусы фруктами или кисломолочными продуктами.

Последний приём пищи завершать за 3 часа до сна, он должен быть не плотным.
Избегать переедания и голодания.
Не ложиться после еды, это может усугубить рефлюкс.
Избегать переутомлений и сильной физической нагрузки.
Не носить стесняющую одежду.

Что может входить в рацион

На завтрак разрешено каши на воде, кефир, творог, отварное яйцо вкрутую. Для обеда рациональнее всего составить меню из супов на первое.

Суп должен быть не жирный, бульон прозрачный, без обжарки. На второе – отварные овощи, салат из свежей зелени, пропаренное мясо птицы или рыба.

Полдник состоит из молочных продуктов, творога, фруктового салата. На ужин следует приготовить всё пропаренное или отваренное: картофель, мясо птицы, рисовую или гречневую кашу. Рекомендована варёная рыба.

Из напитков разрешены: чай, кисель, компот. Категорически запрещены продукты жаренные, острые, жирные, копчёные, консервированные. Воспрещены газированные напитки, алкоголь, табак, соки.

Для лечения грыжи пищеводного отверстия без операции назначают лекарственные средства, их несколько основных групп. К каждому пациенту должен быть индивидуальный подход. Все средства назначаются с учётом симптоматики и побочных реакций.

Ингибиторы протоновой помпы, входят в стандарт лечения, к ним относят Омепразол. Они снижают моторику желудка и секрецию соляной кислоты. Устраняют воспаление, болевой синдром.
Антациды: маалокс и альмагель. Снимают изжогу, обволакивают пищевод, защищают слизистую поверхность от воспаления.
Прокинетики: метоклопрамид. Снимают спазм мускулатуры, купируют тошноту, рвоту.
Спазмолитики: дротаверин, дюспаталин. Снимают болевой синдром, изжогу, улучшают моторику кишечника.

Хирургия

К оперативным способам лечения обращаются в тех случаях, когда не помогает длительное консервативное лечение и присоединяются осложнения. Оно достигается двумя способами.

Открытый – путём разреза брюшной стенки. Лапароскопический — проколами в брюшную полость. Его применяют более активно в настоящее время.

При операции иссекают грыжевой мешок, осматривают его содержимое, возвращают на анатомическое место. Диафрагмально отверстие ушивают. На него накладывают удерживающую сеточку, которая не даст грыже снова образоваться.

Выделяют операции:

Крурорафия – ушивание диафрагмы и её связок;
Гастропексия – на месте фиксируют желудок и его связачный аппарат;
Фундопликация – оперативные вмешательства на фундальном отделе желудка.

Лечение народными средствами

Фитотерапию проводить лучше сборами и отварами. Все травы можно собрать самостоятельно или приобрести в аптечных сетях.

Для первого сбора понадобятся в высушенном виде травы: листья мать-и-мачехи, мяты перечной, одуванчика, корень дягиля. Каждого препарата в среднем по 30 грамм.

Смешать ингредиенты, залить тёплой, до 80 градусов, водой 500 мл, накрыть крышкой, настоять 2-3 часа. Пить по 150 мл 4 раза в день.

Ромашковый чай облегчает симптоматику, снимает воспаление. Цветки ромашки высушить, измельчить. 1 чайную ложку сбора залить кипятком, настоять 30 минут, процедить, пить как чай. Готовый чай продаётся в аптеках.

Сухой сбор. Понадобятся: льняное семя, корень алтея, плоды аниса. Всё высушить, взять равные пропорции, перетереть в кофемолке. Употреблять по 1 чайной ложке сухой смеси 3 раза в день.

Источник