Куперова связка при грыжах

В англоязычной литературе пластика носит название «Cooper ligament repair». Принципом пластики является формирование задней стенки пахового канала путем подшивания апоневротического влагалища прямой мышцы живота к связке Купера на всем ее протяжении до бедренных сосудов. В основе идеи этой пластики лежит понимание роли связки Купера как анатомического образования, способного выдерживать значительные нагрузки без разрушения при наложении швов под натяжением. Используется передний паховый доступ.

Выделяется семенной канатик. Иссекаются гипертрофированные волокна m. cremaster. Грыжевой мешок выделяется, вскрывается, прошивается у шейки, иссекается. Поскольку поперечная фасция при больших паховых грыжах истончена, автор предлагает иссекать истонченную поперечную фасцию. Поперечная фасция рассекается на всем протяжении пахового канала от наружного края прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала. Иссекается нижний листок истонченной поперечной фасции, вскрывается фасциальный футляр наружных подвздошных и бедренных сосудов. На всем протяжении до бедренных сосудов освобождается от окружающей ее клетчатки связка Купера

Пластика по McVay. Вид задней стенки пахового канала после об работки грыжевого мешка и рассечения поперечной фасции. Оболочки семен ного канатика ушиты. Куперова связка освобождена от окружающих тканей

1 -рассеченный апоневроз на ружной косой мышцы;

2 — внутренняя косая мышца;

3 — семенной канатик;

4 — паховая связка;

5 — куперова связка;

6 — лакунарная связка;

7 — рассеченная поперечная фасция и видимая за ней Предбрюшинная клетчатка;

8 — послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы;

9 — нижние надчревные сосуды;

10 — бедренная вена (для наглядности не изображен фасциалъный футляр бедренных сосудов)

После иссечения фасции определяется дефект задней стенки. Верхним краем дефекта является поперечная мышца живота с ее апоневрозом и фасцией, нижним — связка Купера медиально и фасция бедренных сосудов латерально. Выполняется вертикальный послабляющий разрез апоневротического влагалища прямой мышцы живота длиной 4-7 см. Пластику задней стенки начинают от лонного бугорка и продолжают по Куперовой связке нерассасывающимся шовным материалом 2/0 (рис. 3.34). Швы (от 8 до 10) накладывают на расстоянии 3 мм друг от друга. Последний шов накладывается в нескольких миллиметрах от бедренной вены. В латеральный шов захватывают поперечную фасцию, Куперову связку, гребенчатую фасцию и глубокие слои Пупартовой связки, ликвидируя таким образом бедренный канал. После реконструкции задней стенки пахового канала семенной канатик укладывается в свое обычное положение и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним.

Пластика по McVay. Соединенный апоневроз поперечной и внутренней косой мышц подшивается к Куперовой связке вместе с верхним листком рассеченной поперечной фасции после предварительного рассечения влагалища прямой мышцы. Применяются узловые швы нерассасывающейся нитью. Швы накладываются последовательно, вплоть до бедренной вены. Для закрытия бедренного канала накладываются швы с захватом подвздошно-лонного тракта. Швы латеральнее семенного канатика не накладываются. Внутреннее паховое кольцо должно пропускать кончик зажима рядом с семенным канатиком:

I-II-III-IV — швы последовательно наложены на соединенный сухожильный край внутренней косой и поперечной мышц и связку Купера;

V-VI-VII-VIII — швы, соединяющие апоневротический край широких мышц, поперечную фасцию, бедренную фасцию и паховую связку (или подвздошно-лонный тракт)

— Вернуться в оглавление раздела «Грыжи. Определение грыж. Классификация грыж. Диагностика грыж. Лечение грыж. Пластика грыжевых ворот.»

Последовательность операции по поводу паховой грыжи однотипна при различных методах и состоит из следующих этапов:

Первый этап формирование доступа к паховому каналу. Обнажение пахового канала достигается разрезом кожи, производимой параллельно паховой связке и выше ее на 2 см длиной около 1012 см. Соответственно ране рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота и обнажается пупартова связка.

Второй этап выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка перед его отсечением производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем глаза.

Третий этап ушивание глубокого пахового отверстия до нор­ мальных размеров (0,60,8 см) при его расширении или разрушении.

Четвертый этап операции пластика пахового канала.

Способ Кукуджанова . При этом способе операции укрепление задней стенки пахового канала производится: а) в медиальном отделе пахового промежутка путем подшивания наружного края влагалища прямой мышцы живота к верхней лобковой (Куперовой) связке 34 швами; б) в латеральном отделе к паховой связке подшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с краями рассеченной поперечной фасции. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают дупликатурой над семенным канатиком. Достоинством этой операции является не только механическое укрепление задней стенки пахового канала, но и уменьшение пахового промежутка с восстановлением клапанной функции пахового канала.

Способ Мартынова. Этапы операции такие же, как при способе Жирара. Пластику производят путем подшивания внутреннего листка апоневроза косой мышцы живота к пупартовой связке с последующим формированием дупликатуры из апоневроза.

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составля­ ют 58% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5:1), что обусловлено анатомическими особенностями строения таза у них. Врожденных бедренных грыж не бывает, так как бедренного канала как анатомического образования, в отличие от пахового канала, не существует.

По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечнолакунарную, предсосудистую, сосудисто лакунарную, гребешковую. Наиболее частой, типичной, является сосудистолакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами. Грыжевой мешок, выйдя изпод пупартовой связки, располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.

Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение.

Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.

Лечение. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые.

Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком наибольшее число рецидивов.

Способ Локвуда. Разрез делают над грыжевым выпя­ чиванием параллельно и ниже паховой связки. После удаления гры­жевого мешка грыжевые ворота закрывают путем подшивания 34 швами пупартовой связки в области внутреннего бедренного кольца к надкостнице лонной кости.

Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.

Паховые способы. Преимуществами паховых способов являются возможность максимально высокой перевязки и отсечения грыжевого мешка, а также удобное и надежное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Операции паховым доступом дают меньше рецидивов. К недостаткам их можно отнести большую длительность и техническую сложность выполнения.

Способ Руджи. Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлением пахового канала.

Способ Парлавеччио. Этапы операции, как и при способе Руджи. Пластика грыжевых ворот производится путем наложения швов между лонной и паховой связками. Вторым рядом швов подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы к паховой связке.

Укрепление задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного канатика (способ Бассини, Кукуджанова и др.).

Показания: Прямые грыжи пахового канала.

Инструментальное обеспечение:

-муляж пахового канала;

-скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк № 4-6, кетгут № 1-2, шелк № 1-2.

Техника:

I. Оперативный доступ:

— разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

2.1. Пластика грыжевых ворот по Бассини:

— под семенной канатик (круглую связку матки) подводят марлевую держалку и приподнимают его кверху;

Рис. 21. Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах по Бассини:

1 – подшивание поперечной фасции, поперечной мышцы живота, внутренней косой мышцы живота к паховой связке;

2 – сшивание листков апоневроза наружной косой мышцы живота.

— позади семенного канатика (круглой связки матки), узловыми шелковыми швами подшивают края внутренней косой и поперечной мышц живота с захватыванием поперечной фасцией к паховой связке (рис. 21.1). В наружном углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Во внутреннем углу раны подшивают 1-2 узловыми шелковыми швами край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка;

— семенной канатик (круглую связку матки) укладывают на образованную мышечную стенку и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота край в край (рис.21.2).

Таким образом, паховый канал, как анатомическое образование, перестает существовать.

Недостаток способа – возможна травматизация семенного канатика, поскольку он лежит на поверхности наружной косой мышцы живота, а не «спрятан» в паховом канале.

2.2.Пластика по Кукуджанову:

— семенной канатик (круглую связку матки) берут на марлевую держалку и отводят книзу и кпереди;

— поперечную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку (связку Купера);

— оттянув кпереди семенной канатик, накладывают 20 матрацных шва на поперечную фасцию и гребенчатую и верхнюю лобковую связки (рис. 22.1);

Рис. 22 Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах по Кукуджанову:

1 – подшивание матрацными швами поперечной фасции и гребенчатой связки к паховой связке;

2 – подшивание влагалища прямой мышцы живота к гребенчатой и верхней лонной связкам.

— в медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы живота подшивают к верхней лобковой связке, что обеспечивает перемещение нижней части внутренней косой мышцы книзу, уменьшение размеров пахового промежутка и укрепление задней стенки пахового канала (рис. 22.2);

— подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. При подшивании верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке внутреннюю косую мышцу в первые медиальные швы не берут, чтобы не сдавить семенной канатик;

— для полного закрытия задней стенки пахового канала в наружной части его дополнительно подшивают внутреннюю косую мышцу к паховой связке, чтобы уменьшить высоту щелевидно-овального пахового промежутка;

— семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дупликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

III. Ушивание операционной раны.

Строение бедренного канала

Бедренный канал формируется только в процессе выпячивания брюшины при прохождении бедренной грыжи через слабое место нижней стенки живота – медиальный отдел сосудистой лакуны, ограниченной:

— спереди — паховой связкой;

— сзади — гребенчатой связкой (Куперова связка), лежащей на гребне лобковой кости;

-медиально — лакунарной связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку и гребню лобковой кости;

-латерально — подвздошно-гребенчатой дугой.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, причем вена лежит медиальнее артерии (рис. 22А). В медиальном углу сосудистой лакуны расположено бедренное кольцо, которое при наличии грыжи (рис. 22Б) ограничивает сверху бедренный канал.

Границы бедренного кольца:

— передняя, задняя и медиальная границы совпадают с теми же границами сосудистой лакуны;

— латеральная граница — бедренная вена податлива, и может быть отодвинута кнаружи грыжевым мешком.

Расстояние между лакунарной связкой и бедренной веной у мужчин в среднем равно 1.2 см, у женщин-1.8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возникновения бедренной грыжи, поэтому у женщин они встречаются значительно чаще, чем у мужчин(5:1).

Рис. 23. Сосудистая и мышечная лакуны правой паховой области.

А: 1мышечная лакуна –; 2 – подвздошно-гребенчатая дуга; 3 – паховая связка;

4 – бедренная артерия; 5 – бедренная вена; 6 – сосудистая лакуна; 7 – бедренное кольцо; 8 – лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера; 9 – лакунарная связка; 10 – семенной канатик; 11 – гребенчатая мышца; 12 – запирательный сосудисто-нервный пучок; 13 – бедренный нерв; 14 – подвздошно-поясничная мышца.

Б: — ГМ – грыжевой мешок бедренной грыжи.

Бедренное кольцо со стороны полости живота покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название «бедренная перегородка». В пределах бедренного кольца, в сосудистой лакуне между бедренной веной и лакунарной связкой, остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера.

При прохождении грыжи формируются стенки бедренного канала:

— передняя — широкая фасция бедра;

— задняя — гребенчатая связка;

— латеральная — бедренная вена (рис. 22Б).

Длина бедренного канала составляет 1-3 см, в зависимости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глубокой пластинке широкой фасции на гребенчатой мышце.

Снизу бедренный канал заканчивается подкожной щелью, ограниченной:

— латерально — серповидным краем;

— сверху и снизу — верхним и нижним рогами.

Подкожная щель прикрыта спереди решетчатой фасцией.

Бедренное кольцо может спереди и медиально огибать запирательная артерия при варианте ее отхождения от наружной подвздошной артерии или запирательной ветвью нижней надчревной артерии. Такой вариант отхождения запирательной артерии называется «венцом смерти», так как рассечение лакунарной связки вслепую при ущемленной бедренной грыже часто приводило к повреждению этого сосуда и смертельному кровотечению.