Лапароскопия при грыже диафрагмы
Для чего выполняется данная процедура?
Диафрагмальная грыжа (diaphragmatic / hiatal hernia) является наиболее распространенным заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно оценкам, около 10% взрослого населения страдает этим заболеванием. Наличие этой грыжи приводит к тому, что органы брюшной полости (желудок, а иногда и другие органы, например, селезенка или толстая кишка) перемещаются в полость грудной клетки. Грыжа образуется вследствие дефекта отверстия диафрагмы, через которое пищевод проходит из полости грудной клетки в брюшную полость.
Факторами возникновения диафрагмальной грыжи могут быть: избыточный вес, беременность, очень продолжительный кашель, атрофические изменения в позвоночнике, травма в области диафрагмы, а также врожденные пороки. Вместе с тем во многих случаях не существует точной причины, ответственной за возникновение грыжи.
Существуют несколько видов диафрагмальной грыжи. Наиболее распространенным (95% случаев) является вид, называемый «скользящей грыжей» (sliding hernia). При этом виде грыж пищеводное отверстие диафрагмы не «разрывается», однако отмечается слабость образующих его мышц, и поэтому отверстие не прилежит плотно к пищеводу.
Такое состояние позволяет нижней части пищевода и верхней части желудка проходить через пищеводное отверстие в полость грудной клетки, и таким образом пищеводно-желудочный переход перемещается из брюшной полости в грудную. Эта грыжа называется «скользящей», поскольку все компоненты пищеводно-желудочного перехода свободно «проскальзывают» из полости живота в полость грудной клетки и обратно. Скользящая грыжа в большинстве случаев не имеет симптомов и не приводит к функциональным проблемам. Когда она вызывает жалобы, то почти во всех случаях это будут жалобы на желудочно-пищеводный рефлюкс (изжогу).
Вторым и менее распространенным видом диафрагмальной грыжи является «параэзофагеальная грыжа» (paraesophageal hiatal hernia). При такой грыже имеет место дефект пищеводного отверстия диафрагмы, что позволяет желудку, покрытому брюшиной (серозной оболочкой, покрывающей часть органов брюшной полости) проходить в полость грудной клетки.
Пищеводно-желудочный переход остается в брюшной полости, а часть желудка проникает в полость грудной клетки, и через некоторое время весь желудок может проникнуть в полость грудной клетки.
Третий тип грыжи является комбинацией первых двух, а четвертый тип определяется как состояние, при котором другие органы брюшной полости (кроме желудка) проходят через отверстие между брюшной полостью и полостью грудной клетки. Такие грыжи, как правило, имеют большие размеры, и через них в полость грудной клетки, помимо желудка, могут проходить также петли толстой кишки и даже селезенка.
Лечение диафрагмальной грыжи зависит от ее типа и сопровождающих ее симптомов. Скользящая грыжа, как правило, не имеет симптомов, а если они и появляются, то в большинстве случаев речь идет о симптомах, связанных с забросом кислого содержимого желудка в пищевод (пищеводно-желудочным рефлюксом), который приводит к изжоге и повреждению тканей, покрывающих внутреннюю часть нижнего отдела пищевода.
По мнению специалистов, скользящая грыжа, не вызывающая явных симптомов, обнаруженная случайным образом, не требует лечения. В том случае, если пациент страдает рефлюксом (то есть изжогой), ему, как правило, предлагают консервативное лечение, включающее в себя изменение пищевых привычек и прием антацидных препаратов. Если консервативное лечение не помогло, то пациента в большинстве случаев направят на операцию по коррекции диафрагмальной грыжи и коррекции клапана, разделяющего пищевод и желудок.
Три других вида грыжи зачастую вызывают симптомы, включающие в себя боль после приема пищи, ощущение раннего насыщения, проблемы с дыханием во время приема пищи или после него, слабая боль при глотании, вызываемая давлением желудка на нижнюю часть пищевода. Кроме того, у пациента может развиться анемия (малокровие) в результате хронического кровотечения из слизистой оболочки стенки желудка в результате постоянного вращения желудка вокруг своей оси. По этой причине первичным лечением трех типов грыжи, отличных от скользящей, является операционное лечение. Его цель – избежать осложнений, которые данные типы грыжи могут вызвать у пациента. Среди этих осложнений: обструкция (закупоривание) желудка; вращение желудка вокруг своей оси; недостаточное кровоснабжение желудка; ишемический некроз стенки желудка (вследствие давления на кровеносные сосуды, питающие желудок); развитие ишемических язв (возникающих вследствие недостаточного кровоснабжения), которые могут кровоточить и даже подвергнуть опасности жизнь пациента.
Операции по коррекции диафрагмальной грыжи могут проводиться открытым методом (то есть посредством проведения большого разреза на животе) или лапароскопическим (малоинвазивным) методом, который проводится посредством нескольких малых разрезов, через которые в организм пациента вводятся хирургические инструменты и видеокамера с источником света. У лапароскопического метода есть несколько преимуществ по сравнению с открытым методом, среди них: эстетические преимущества (очень маленькие рубцы), меньший риск инфекционных осложнений, менее выраженная боль после операции, меньшее время госпитализации и более быстрый процесс выздоровления после операции.
Во всех случаях перед принятием решения о проведении операции важно проконсультироваться с общим хирургом – специалистом в области операционного лечения грыжи, а также обсудить с ним возможные типы лечения, преимущества и недостатки каждого из них, а также индивидуальную степень соответствия пациента каждому из них.
Как на практике выполняется данная процедура?
Операция по коррекции диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом проводится под общим наркозом, и поэтому пациент будет погружен в глубокий сон на протяжении всей операции и совсем не будет осознавать своего состояния. Непосредственно перед началом операции пациент будет подключен к инфузии, через которую анастезиолог будет вводить ему успокоительные препараты, для того чтобы помочь ему снизить ощущение тревоги.
В начале операции в брюшную полость пациента будет введен углекислый газ через специальную иглу (цель этой процедуры заключается в том, чтобы облегчить перемещение операционных инструментов внутри живота). После этого на брюшной стенке будут выполнены 3–4 небольших разреза (длиной 1–2 см). В один из разрезов будет введен лапароскоп (небольшая видеокамера с источником света), которая будет снимать операционное поле. Хирург сможет наблюдать за операционным полем при помощи экрана, который будет установлен напротив него. Через другие разрезы будут введены операционные инструменты (например, ножницы, электрический диатермокоагулятор, зажимы, шовный материал и игла).
Сама операция включает в себя низведение до нормального уровня органов брюшной полости, поднявшихся в грудную полость через поврежденную диафрагму. После этого повреждение диафрагмы будет устранено посредством наложения швов или при помощи специальной сетки, которая нужна для того, чтобы закрыть большие дефекты диафрагмы, которые невозможно зашить, не создавая напряжения в ее тканях.
В конце операции хирург извлечет из тела операционные инструменты и откачает углекислый газ, закроет или заклеит операционные разрезы и наложит на них повязку.
В некоторых случаях, в зависимости от медицинского состояния пациента, будет принято решение о переходе к операции открытого типа (вместо использования лапароскопического метода). Это не считается операционным осложнением, а является правильным расчетом хирурга, цель которого – обеспечить безопасное лечение для пациента.
Какой вид наркоза будет использоваться в ходе данной процедуры?
Общий наркоз.
Сколько времени должна длиться данная процедура?
1-2 часа.
Каков процент успеха данной процедуры и с какими рисками она связана?
Как и любая хирургическая инвазивная процедура, операция по коррекции диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом может быть связана с рисками и осложнениями, о которых важно знать перед принятием решения о прохождении операции.
Операционные осложнения включают в себя кровотечение, занесение инфекции и повреждение соседних внутренних органов (главным образом, желудка и пищевода). Специфические осложнения для данной операции включают в себя проблемы с пищеварением (включая вздутие живота), боли при глотании и рвоту (эти проблемы чаще всего проходят через несколько месяцев); они происходят приблизительно в 10% случаев.
Повторные операции происходят примерно в 5% случаев, главным образом из-за повторного появления грыжи.
Риски, связанные с наркозом, включают в себя нарушение проходимости дыхательных путей, внезапное резкое снижение артериального давления и частоты пульса, а также причинение ущерба зубам или голосовым связкам вследствие введения трубок в дыхательное горло. В наиболее редких случаях возможна аллергическая реакция на анестетики, однако этот риск минимален для тех пациентов, которые уже проходили операцию под общим наркозом.
Лапароскопическая операция по коррекции диафрагмальной грыжи считается успешной и безопасной медицинской процедурой, успешность которой составляет примерно 95%.
Как подготовиться к операции и пребыванию в больнице?
Перед операцией необходимо сделать ЭКГ, снимок грудной клетки и плановые анализы крови, в частности, биохимический и элетролитный анализ крови (включая кальций, магний и фосфор), а также пройти анализ функции печени и анализ крови на свертываемость.
Первичная диагностика диафрагмальной грыжи может быть проведена посредством простого рентгеновского снимка, однако в большинстве случаев она проводится посредством выполнения снимков пищеварительной системы после глотания бария.
Визуализация с помощью бария считается основным методом диагностики диафрагмальной грыжи. При помощи этого метода на снимке можно увидеть, как барий проходит по пищеварительной системе, и таким образом можно легко обнаружить ее структурные дефекты.
Еще одним диагностическим методом является гастроскопия, при которой пациенту через рот вводится (после введения местного анестетика) прибор, по форме напоминающий тонкую трубку, который доходит до желудка. На конце этого прибора расположена видеокамера, позволяющая увидеть на внешнем мониторе внутреннюю часть пищевода и желудка.
Перед визитом к оперирующему хирургу важно подготовить медицинскую документацию. Важно рассказать оперирующему хирургу и анестезиологу всю медицинскую историю пациента. Особенно важно рассказать об операциях и госпитализациях, которые пациент проходил в прошлом, о хронических болезнях, которыми пациент болел, о рецептурных препаратах и биодобавках, которые он принимал, а также об имеющихся у него аллергиях.
За неделю до операции необходимо прекратить прием противосвертывающих препаратов (таких как аспирин или кумадин). Очень важно проконсультироваться с семейным врачом или хирургом по поводу необходимости в замещающем лечении.
Непосредственно в день операции, за 8 часов до ее начала, необходимо полностью воздерживаться от приема пищи и воды. Перед проведением операции необходимо снять зубные протезы (если они у Вас есть), а также украшения и личную одежду. Кроме того, рекомендуется воздерживаться от курения (или максимально уменьшить количество выкуриваемых сигарет).
Что будет происходить после операции?
По окончании операции пациент будет находиться около двух часов в послеоперационном отделении. Это необходимо для того, чтобы обеспечить ему медленное и надежное пробуждение после операции. После этого он будет переведен в обычное отделение, а еще через несколько часов ему помогут встать с кровати и сесть в кресло.
В первые дни после операции желательно принимать пищу небольшими порциями, но часто. Не следует ожидать сильных болей (в любом случае боль можно контролировать при помощи болеутоляющих средств), однако нередки случаи, когда пациент испытывает дискомфорт в области плечевого пояса вследствие раздувания живота углекислым газом во время операции.
Выписка из больницы в большинстве случаев возможна по прошествии от одного до трех дней после операции.
А что произойдет после выписки из больницы?
Необходимо воздерживаться от поднятия тяжестей в первый месяц после операции.
Через несколько дней после операции пациент будет приглашен на контрольный визит к оперирующему врачу.
Важно, чтобы пациент рассказывал о своих ощущениях, о новых медицинских проблемах, которые у него появились, а также о своем общем самочувствии. Если температура тела у пациента поднимется выше 38 градусов или если у него внезапно появятся другие тревожные симптомы, необходимо немедленно сообщить об этом оперирующему врачу или дежурной медсестре.
Если Вы или Ваши близкие нуждаетесь в проведении квалифицированной программы диагностики или лечения, Вам рекомендуется обратиться к представителю нашего международного отдела, который поможет Вам в организации приезда в Израиль и в проведении профессиональной медицинской программе.
Источник
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит — заболевание пищевода и диафрагмы, причиной которого является расширение пищеводного отверстия диафрагмы вследствие растяжения связок, фиксирующих пищевод и желудок. В результате этих явлений верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа пищеводного сфинктера.
Рис. 1. Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).
Рис. 2. Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).
Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу желудочного содержимого в пищевод с развитием хронического воспаления его слизистой оболочки. Данный воспалительный процесс пищевода называется рефлюкс-эзофагит. Иногда этот длительно текущий процесс приводит к развитию рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270% через 5 лет и на 350–490% — в зависимости от возраста — через 12 лет.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В настоящее время ГПОД является одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте занимает 2–3 место среди гастроэнтерологических заболеваний.
Наиболее часто возникающими симптомами грыжи пищеводного отверстия являются:
• Боли – самый типичный признак патологии. Они бывают жгучими, возникают в подложечной, загрудинной области, иногда – левом подреберье, значительно усиливаются при движении, физических нагрузках, наклонах.
• Мучительная, длительная изжога – возникает и после приема пищи, и натощак, усиливаясь при нахождении в положении лежа и при наклоне вперед.
• Отрыжка кислым, горьким, воздухом, а также срыгивание, нередко на фоне болевого синдрома.
• Весьма характерно затрудненное глотание, ощущение застрявшего в горле комка, боль во время процесса глотания. Попытки проглотить пищу могут сопровождаться нарастанием болевого синдрома, возникновением чувств дискомфорта за грудиной, перерастающего в боли распирающего характера, нередко иррадиирующие в левое плечо, лопатку (как при стенокардии).
• Появляются чувство жжения, неудовлетворенность вдохом, нехватки воздуха.
• В отдельных случаях может безо всяких причин повышаться артериальное давление.
• В ночное время отмечаются сильные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, повышенное слюноотделение.
• Может появиться осиплость голоса.
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита:
основывается на клинической картине, описанной выше, и инструментальных методах обследования. Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики ГПОД и РЭ, включают:
• фиброгастроскопию — во время которой оценивается состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявляется пролабирование слизистой желудка в пищевод,
• рентгенологическое исследование пищевода и желудка, во время которого выявляется собственно ГПОД, ее размеры, фиксация, а также оценивается моторика пищевода и желудка и наличие рефлюкса бариевой взвеси в пищевод,
• суточная рН-метрия пищевода и желудка, во время которой определяется уровень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
терапевтическое лечение ГПОД направлено на снятие симптомов: пока пациент принимает лекарственные препараты, соблюдает строгий режим питания, строго выполняет все назначения врача, то его состояние относительно комфортное. При прекращении лечения все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания. Установлено, что при применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока в ьтечении 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет — увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. Также, снижение уровня кислоты в желудке нарушает переваривание пищи и ее недопереваренные остатки попадают в толстую кишку, где вызывают гнилостные процессы и приводят к развитию тяжелого дисбактериоза кишечника.
Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ГРЫЖИ ПИЩЕВОДА)
При отсутствии эффекта от консервативной терапии ГПОД показано оперативное лечение.
Оперативное лечение заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.
Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
• неэффективность консервативного лечения;
• наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
• большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
• параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
• дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).
Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы:
хирургические методы лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера путем крурорафии)
хирургическое создание механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.
В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно препятствующую развитию эзофагита.
Операция фундопликации по Ниссену не лишена существенных недостатков. Классическая фундопластика может приводить к существенному ухудшению качества жизни пациента. В результате этой операции формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент полностью утрачивает возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание или рвота. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли в желудке также возникают при приеме большого количества пищи. Также классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции.
Поэтому большинство европейских хирургов в своей практической работе используют парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов, которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы — отрыжку и рвотный рефлекс, о важности которых для поддержания качества жизни пациентов говорилось выше.
С начала 90-х годов, для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стал использоваться лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом, поэтому прежде чем приступить к выполнению подобных операций, следует пройти длительную подготовку на специальных тренажерах.
Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные (сочетанные) операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на сфинктере фатерова соска, и собственно на диафрагме и желудке.
Рис. 4. Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тупе (270 град)
Рис. 5. Места проколов брюшной стенки при лапароскопической операции для ликвидации ГПОД
После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2–3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении полугода.
В отдаленном периоде пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты. Лапароскопическая операция при ГПОД — самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.
Источник