Лечение не осложненных грыж
Лечение грыж брюшной полости — оперативное, потому что:
1. Самоизлечение невозможно.
2. Другие виды лечения (ношение бандажа, склерозирующая терапия и т.д.) — неэффективны и даже опасны.
3. Грыжи брюшной полости часто осложняются, сопровождаясь при этом высокой смертностью.
В настоящее время показания для оперативного лечения грыж брюшной полости существенно расширены.
Противопоказаниями являются:
1. Грыжи новорожденных.
2. Грыжи стариков (при наличии тяжёлых фоновых заболеваний).
3. Наличие инфекционного очага в организме.
4. Перед родами.
5. После тяжёлых заболеваний со снижением защитных сил организма.
6. Тяжёлые интеркуррентные заболевания (сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени с асцитом и признаками портальной гипертензии, онкологические процессы, состояние после химиолучевого лечения и др.).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ВКЛЮЧАЕТ:
* вправление длительно существующей и гигантской грыжи с укладыванием пелота и тугим циркулярным обшиванием живота (при этом создаются условия, которые отражают послеоперационное состояние брюшной полости); оценку резервных и компенсаторных возможностей организма (путём тредмил-теста, спирометрии, проведения функциональных проб);
* подготовку сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кашель в раннем послеоперационном периоде — рецидив грыжи);
* санацию инфекционных очагов в организме;
* подготовку желудочно-кишечного тракта;
* санацию операционного поля (длительную обработку кожи антисептиками).
Операция выполняется под местной (по А.В. Вишневскому), проводниковой, спинальной, перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом с миоплегией.
ЭТАПЫ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ:
1) рассечение кожи и других наружных оболочек;
2) выделение и обработка грыжевого мешка;
3) вскрытие его и вправление органов в брюшную полость;
4) прошивание и иссечение грыжевого мешка;
5) пластика брюшной стенки (грыжевых ворот);
6) ушивание наружных грыжевых оболочек.
Выше перечислены основные этапы герниотомии, однако в ряде случаев выполняются энтеролиз. резекция органа (большого сальника, кишки и т.д.), дренирование брюшной полости и др. виды пособий.
Принципиальные моменты при этой операции — грыжесечение и пластика грыжевых ворот. Важнейший принцип их проведения — безукоризненное техническое исполнение.
МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ:
1. Фасциально-апоневротическая.
2. Мышечно-апоневротическая.
3. Мышечная.
4. Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация).
5. Комбинированные (использование аутотканей и чужеродных материалов).
При выполнении фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, при сращении которых происходит прочное восстановление топографо-анатомических соотношений тканей брюшной стенки.
Цели достигают:
1) простым соединением швами краёв апоневроза;
2) созданием дубликатуры апоневроза над грыжевыми воротами;
3) закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасцией на питающей ножке;
4) использованием свободных лоскутов апоневроза. Примерами таких операций служат способы Мартынова, Ру-Герцена (при паховой грыже), Сапежко-Дьяконова (при пупочной грыже), Напалкова, Вишневского, Мартынова (припослеоперационной грыже).
При выполнении мышечной и мышечно-апоневротической пластики следует помнить, что избыточное(как, впрочем, и недостаточное) натяжение мышц при затягивании лигатур может привести к нарушению их функции, избыточному рубцеванию и дегенерации, а, следовательно, к рецидиву грыжи.
Наиболее часто используют мышечно-апоневротическую пластику грыжевых ворот — при паховой грыже методы Бассини, Постемпского, Жирара-Спасокукоцкого, Кукуджанова, при пупочной или послеоперационной грыже способы Мейо-Вредена, Шампионера и др.
Применение пластикигрыжевых ворот с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов предусматривает использование трансплантатов, которые делятся на:
— аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);
— аллогенные (взятые от донора — организма того же вида, что и организм реципиента);
— ксеногенные (взятые в организме другого вида);
— эксплантаты (небиологические ткани):
— комбинированные трансплантаты (сочетание биологической и небиологической ткани).
Показания к применениюв хирургии грыж пластических материалов:
1) рецидивные (особенно, многократно рецидивирующие) грыжи;
2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций или апоневроза;
3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности.
4) гигантские грыжи, когда пластика брюшной стенки местными тканями
создаёт реальную угрозу резкого уменьшения объёма брюшной полости.
5) «сложные» паховые грыжи с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связочного аппарата.
Из аутологичных тканей наиболее часто используют широкую связку бедра, фасции, утильную аутокожу (методы Шиловцева, Мачабели, Корабельникова, Якова, Renn, Schreiber и др.), мышечные лоскуты на сосудистой основе.
Из аллогенных и ксеногенных тканей применяют криоконсервированные ткани — твёрдую мозговую оболочку, широкую фасцию бедра, апоневротические растяжения, перикард, брюшину.
Из небиологических тканей с целью пластики брюшной стенки используются высокомолекулярные синтетические полимеры — поливинилалкоголь, капрон, лавсан, поролон, нейлон, перлон, айвалон, тефлон, марлекс, терилен и др. (в настоящее время для их имплантации применяют видеолапароскопическую технику).
В послеоперационном периодепроводится профилактика сердечной и лёгочной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, нагноения раны. Швы с раны снимаются на 7-12 сутки. Постельный режим соблюдается до 5-7 дня. После выписки из стационара щадящий режим и ограничение физического труда до 6 месяцев — 1 года.
Результаты при плановом грыжесечении хорошие. Летальность — казуистическая.
Рецидив грыжи возникает в 4—12 % случаев.
Его причины: плохая пластика грыжевых ворот, травматичная операция (в т.ч. с повреждением сосудистых и нервных структур), нагноение послеоперационной раны, ранняя физическая активизация больного (раннее вставание, ранний физический труд), легочные осложнения, слабость тканей.
75.Осложнения грыж: клиника, диагностика и лечение осложненных грыж. Принципы выполнения операций.
ущемление грыжи — это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке с нарушением его кровообращения и иннервации.
Ущемлённым может быть любой орган брюшной полости: кишечник, сальник, яичник, мочевой пузырь и т.д. Наибольшую опасность представляет ущемление кишечника.
По механизму выделяют:
• эластическое ущемление кишки (в результате резкого повышения внутрибрюшного давления происходит выхождение кишки —> боль —> спазм мышц брюшной стенки —> сдавление кишки в зоне грыжевых ворот с нарушением в ней артериального, венозного кровообращения и иннервации —> некроз); при этом виде ущемления сразу развивается абсолютная артериальная ишемия кишки с развитием её гангрены через 1,5-2 часа;
• каловое ущемление кишки (в результате нарушения оттока содержимого изотводящей петли кишки при сохранённом поступлении его в приводящую петлю происходит растяжение кишечной стенки —> постепенное сдавление интрамуральных вен кишечной стенки при сохранённом артериальном притоке —> транссудация в просвет грыжевого мешка, кишки и интерстициальное пространство —> ещё большее повышение внутрикишечного давления —> сдавление кишки в грыжевых воротах или грыжевом мешке с прекращением кровотока по артериям —> начало абсолютной ишемии кишки —> некроз); при этом виде ущемления начало некротических изменений отсрочено до 4-5 часов от начала осложнения; смешанное ущемление кишки(присутствуют оба компонента ущемления).
В практическом плане следует выделить:
пристеночное (дивертикулоподобное) ущемление кишки (ущемление Рихтера) — при этом ущемляется лишь часть диаметра кишечной стенки. Диагностика этого осложнения сложна из-за очень малых размеров грыжевой опухоли и позднего развития клиники кишечной непроходимости; ретроградное (W-образное) ущемление кишки (ущемление Майдля); при этом наибольшие признаки ишемии отмечаются в петле, находящейся в брюшной полости. Для того, чтобы избежать ошибки в оценке жизнеспособности органа, необходимо интраоперационно произвести оценку и этого участка кишки.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УЩЕМЛЕНИЯ:
• ранние (боль в области грыжевой опухоли, грыжа перестаёт вправляться, грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, постепенно увеличивающимся в размерах); появляются признаки кишечной непроходимости, интоксикации, воспалительный синдром;
• поздние (признаки перитонита, кишечной непроходимости, интоксикации, каловой флегмоны брюшной стенки, кишечного свища).
Лечениеущемлённой грыжи оперативное, т.к. другого вида лечения нет, промедление приводит к развитию некроза органа (кишки) и перитониту. Насильственное вправление ущемлённой грыжи может привести к травме грыжевого содержимого, а также к «ложному вправлению» (рис. 20).
ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:
• рассечение наружных грыжевых оболочек;
• вскрытие грыжевого мешка (без рассечения грыжевых ворот);
• фиксация ущемлённого органа;
• рассечение грыжевых ворот;
• реанимация ущемлённого органа (новокаиновая блокада, согревание) и оценка его жизнеспособности;
• при жизнеспособности органа — его вправление в брюшную полость; при нежизнеспособности -резекция органа;
• грыжесечение, пластика грыжевых ворот, ушивание раны.
При флегмонозной грыже (грыже с длительным сроком ущемления, развитием некроза органов, каловой флегмоны грыжевого мешка и наружных грыжевых оболочек) последовательность выполнения этапов операции несколько отличается. Вначале выполняется 1-й (абдоминальный) этап вмешательства: лапаротомия -» резекция кишки (по правилам резекции при кишечной непроходимости) —> формирование межкишечного анастомоза (при условии назо-гастро-интестинальной интубации) или формирование энтеростомы —> санация брюшной полости и её дренирование (по правилам лечения перитонита) —> ушивание лапаротомной раны. Затем выполняется 2-й этап операции: разрезом над грыжей производится иссечение всех воспалённых наружных оболочек
и грыжевого мешка —> удаляется некротизированная часть кишки —> рана дренируется тампонами (без выполнения пластики брюшной стенки).
При ущемлённой грыже (как и при кишечной непроходимости) кишка резецируется по следующему правилу: в проксимальном направлении — 30-40 см, в дистальном — 15-20 см.
В экстремальных условиях, в «безвыходной ситуации» (когда выполнение оперативного вмешательства не представляется возможным), допустимы следующие мероприятия при ущемлённой грыже. Необходимо добиться самопроизвольного вправления грыжи.
Источник
Неосложненные грыжи
При неосложненных грыжах больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота.
Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи, – визуально определяемое опухолевидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, кашлем (симптом «кашлевого толчка»), а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость.
При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании.
По степени развития различают грыжи:
1) начинающиеся;
2) неполные, или внутриканальные;
3) полные;
4) грыжи огромных размеров.
Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкуссии дает тимпанический звук, а при аускультации – ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотный орган (например, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рентгенологическое исследование с введением в мочевой пузырь контрастного вещества.
Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания.
Абсолютные противопоказания к оперативному лечению: относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокачественные новообразования.
Относительные противопоказания к оперативному лечению – ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности.
Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи.
Большинство грыжесечений проводится под местным обезболиванием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям.
Эти больные не требуют специальной предоперационной подготовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ванну, им бреют волосы (за 1 – 2 ч до операции, так как в противном случае может развиться раздражение кожи, как следствие – воспаление и плохое заживление раны послеоперационной) на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь.
Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилактики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста.
После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2 – 3 месяцев.
Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопоказаниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Таким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи.
Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких причин:
1. Повышающие внутрибрюшное давление:
1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);
2) кашель;
3) крик;
4) затрудненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);
5) игра на духовых инструментах;
6) тугое затягивание живота;
7) тяжелые роды;
8) рвота;
9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).
2. Ослабляющие брюшную стенку:
1) беременность, растягивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;
2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;
3) всевозможные травмы брюшной стенки.
Профилактическим средством, предупреждающим образование грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражнения, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы передней брюшной стенки.
Для предупреждения грыж в детском возрасте большое значение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Похожие главы из других книг:
ЛЕКЦИЯ № 7. Диафрагмальные грыжи. Френико—перикардиальные грыжи
Врожденные диафрагмальные грыжи являются своеобразным пороком развития диафрагмы, при котором происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в
1. Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы
Среди врожденных пороков диафрагмы наиболее часто встречаются ложные грыжи собственно диафрагмы, несколько реже – истинные.Клиническое течение, прогноз и техника оперативных вмешательств в
4. Грыжи переднего отдела диафрагмы. Осложненные френико—перикардиальные грыжи
Перемещение органов брюшной полости через щель Лоррея, или отверстие Морганьи, в загрудинное пространство принято называть грыжами переднего отдела диафрагмы. Различают парастернальные и
Послеоперационные грыжи
Соответственно месту оперативного вмешательства послеоперационные грыжи могут быть различной локализации. Чаще всего они образуются при оперативном доступе по белой линии живота. У мужчин они возникают после операций на желудке, у женщин –
Неосложненные формы
В этой фазе испытанным средством является Aesculus — экстракт конского каштана. Это лекарство уже стало стандартным средством лечения заболеваний вен и входит во многие фитотерапевтические и комплексные препараты. Тонизирующее действие его на
24. Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы. Клиника
Врожденные дефекты диафрагмы, через которые перемещаются органы брюшной полости в грудную, обычно бывают трех видов: щелевидный дефект в области пояснично-реберного отдела (щель
Межпозвонковые грыжи
Мне всего 22 года. Измучили боли в спине, диагноз — межпозвонковые грыжи. Консервативное лечение никаких результатов не дало. Более того, после приема лекарств обострился эрозивный гастродуоденит, панкреатит. Подскажите, как справиться с
К главам XIV и XV. Грыжи полулунной (спигелиевой) линии, невропатические и патологические грыжи
Гешелин С. А. Наблюдение грыжи спигелиевой линии. Новый хирургический архив, 1959, 2, 109.Демко М.Е. К вопросу о грыжах спигелиевой линии. Сборник научных трудов Днепропетровского
Заговоры от грыжи
* «Первым разом, добрым часом, Господи Божечко, помоги, поблагослови, Мать Пречистая, помоги, поблагослови, не я помогаю, Мать Пречистая помогает, выговариваю, вымовляю с раба Божьего (имя) грыжу, грыжицу, скулу, скулицу. Я тебя выговариваю, вымовляю,
Заговоры от грыжи
1. Прочесть молитву «Отче наш», а потом произнести такие заговорные слова:«Грыжа, грыжа, я тебя съем!» – сказать три раза. «Чем я тебя породил (породила), тем я тебя и вызволю!» – говорить три раза.Как только произносятся слова «я тебя съем», больное место
Заговор от грыжи
Из письма:«Два года назад моей матери сделали операцию – пупочная грыжа. Полтора года спустя у нее снова появилась грыжа, но уже на другом месте. Посоветуйте, как можно помочь моей матушке». Водите обмылком вокруг грыжи, приговаривая:Грязь-грызунья,
Посаженные грыжи
Если в то время, когда свинья роет землю носом, бросить в землю просо и сказать слова для порчи, то у человека, на которого наводят эту порчу, по всему телу появятся грыжи: на позвоночнике, на веках, на пупке, в паху и т. д.Чтобы избежать этой напасти,
От надсадной грыжи
У мужчин грыжа чаще всего возникает от тяжелой физической работы. Я знаю людей, которые не могли обходиться без бандажа и готовились к операции, но с Божией помощью и с помощью этого заговора вылечились. При необходимости слово «раб» поменять на слово
От грыжи на костях
Зашла в костяную светлицу
Государыня грыжа, красная девица.
Матерь Божья грыжу к белому телу не пускает,
От костей грыжу костяную отдирает.
Грызи-ка ты, грыжа, сама себя,
А не Божьего раба (имя).
На ныне, на века, на все светлые времена.
Ключ, замок,
Грыжи
674. Паховая грыжа.Наиболее часто встречающийся вид грыжи (пупочная грыжа) обсуждается в разделе 216.Следующая по распространенности — это паховая грыжа. В мышечной стенке живота человека имеется небольшой канал, называемый паховым каналом, который предназначен для
Источник