Лечение ущемленных грыж на догоспитальном этапе
Наружная грыжа живота (hernia abdominalis externa) — заболевание, при котором органы брюшной полости вместе с покрывающей их париетальной брюшиной выходят через естественные или патологические отверстия в брюшной стенке под кожные покровы.
Ущемление является самым частым и наиболее опасным осложнением наружных грыж живота. Частота ущемления наружных грыж, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 20%, а послеоперационная летальность составляет от 3 до 24%.
В этой связи вопросы диагностики и лечебной тактики при ущемленных на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи являются такими же актуальными, как и вопросы хирургической тактики в стационарах.
Патологическая анатомия
Основным механизмом развития ущемленной грыжи является сдавление вышедших в грыжу органов в грыжевых воротах. В результате сдавления грыжевого содержимого в грыжевых воротах резко нарушается кровоснабжение, и быстро развиваются некротические изменения в органах и тканях, находящихся в грыжевом мешке.
При наличии в нем сегмента тонкой или толстой кишки возникает странгуляционная кишечная непроходимость — самая неблагоприятная из форм этого осложнения. Возникающие тяжелые вегетативные расстройства и эндогенная дисфункция в короткие сроки приводят к полиорганной недостаточности.
Следует помнить, что тяжесть возникающих расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, поэтому все лечебно-диагностические мероприятия при ущемленной грыже на догоспитальном этапе медицинской помощи должны носить неотложный характер.
В зависимости от локализации и размеров грыжи ущемлению могут подвергаться разные внутренние органы и даже их сочетания. Чаще всего в грыжевом мешке оказывается петля тонкой кишки — 63-68% случаев, сальник ущемляется в 16-20% наблюдений, а толстая кишка — в 6-8% случаев. Другие органы брюшной полости в наружных грыжах ущемляются редко.
В зависимости от преобладающего механизма сдавления грыжевого содержимого выделяют эластическое и каловое ущемление в грыже. При эластическом ущемлении сдавление грыжевого мешка и находящихся в нем органов вызывается узкими грыжевыми воротами (по типу «удавки»). Такой механизм ущемления чаще всего возникает при сильных физических нагрузках, кашле и натуживании.
При каловом ущемлении механизм сдавления обусловлен увеличением объема грыжевого мешка за счет переполнения приводящей в грыжу петли кишки химусом или каловыми массами, что наиболее характерно при невправимых грыжах. Вполне очевидно, что во многих случаях имеет место комбинированный механизм ущемления.
В зависимости от положения ущемленной кишки по отношению к ущемляющему кольцу различают полное, пристеночное (рихтеровское) и ретроградное ущемление. При ретроградном ущемлении пострадавшей является петля кишки, располагающаяся в брюшной полости и сдавленная между уходящими в грыжу двумя другими петлями кишечника.
Патологическая анатомия при ущемленной грыже обусловлена давлением ущемляющего кольца на брыжейку и стенку кишки, что приводит к расстройству крово- и лимфообращения, причем в первую очередь в стенке кишки нарушается венозный отток, вплоть до развития тромбоза вен.
Сосудистая гипертензия приводит к пропотеванию плазмы крови в полость грыжевого мешка с образованием «грыжевой воды». По мере развития некротических изменений в стенке кишки выпот может инфицироваться, что в запущенных случаях приводит к развитию гнойных осложнений в окружающих грыжу тканях и формированию флегмоны грыжевого мешка.
Классификации вентральных грыж
В научной литературе приводятся различные классификации наружных грыж живота, авторами которых были такие видные отечественные хирурги, как М. Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко, А. И. Мариев и другие, в основе которых лежат анатомические, этиологические и клинические принципы.
Согласно анатомической классификации среди наружных грыж выделяют паховые, бедренные, пупочные, промежностные, поясничные грыжи, грыжи белой и спигелиевой линии живота и грыжи, выходящие через седалищное или запирательное отверстие.
Этиологическая классификация подразделяет наружные грыжи на врожденные и приобретенные грыжи. Согласно ей, выделяют предуготованные грыжи, которые возникают в типичных, так называемых «слабых», местах передней брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные и др. грыжи).
Выделяют также рецидивные, послеоперационные и посттравматические грыжи, возникающие вследствие различных повреждений брюшной стенки, и грыжи неврологического происхождения, образованию которых предшествуют нарушения иннервации с последующей атрофией мышц брюшной стенки.
Согласно клинической классификации выделяют неосложненные (вправимые) грыжи, при которых грыжевое содержимое легко вправляется в брюшную полость, и осложненные грыжи. Среди осложненных грыж отдельно выделяют невправимые (фиксированные) грыжи, при которых грыжевое содержимое полностью не вправляется в брюшную полость; ущемленные грыжи; грыжи, осложненные копростазом или спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке, и грыжи, осложненные воспалением.
Целесообразно отдельно представить классификацию послеоперационных вентральных грыж, предложенную в 2004 г. В. В. Жебровским и Ф. Н. Ильченко как наиболее полную классификацию послеоперационных грыж, в которой авторы выделили три наиболее часто встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах.
- 1-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии живота без нарушения целостности прямых мышц.
- 2-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии живота с нарушением целостности прямых или боковых мышц живота.
- 3-й вариант — грыжевой дефект имеет признаки обоих вариантов, но отличается обширной площадью (15×15 см и более) и неправильной формой.
С практической точки зрения при послеоперационных вентральных грыжах наиболее удобна «SWR classification» — классификация, предложенная в 2000 г. J. Р. Chevrel и А. М. Rath.
- Согласно этой классификации, послеоперационные вентральные грыжи подразделяются на срединные (М), боковые (L) и сочетанные (ML) грыжи.
- По ширине грыжевых ворот (W) их подразделяют на грыжи W1 (грыжевые ворота до 5 см), грыжи W2 (грыжевые ворота от 6 до 10 см), грыжи W3 (грыжевые ворота от 11 до 15 см) и грыжи W4 (грыжевые ворота более 15 см).
- По частоте рецидивов (R) согласно данной классификации при послеоперационных вентральных грыжах выделяют первый рецидив грыжи — R1, второй рецидив — R2, третий рецидив грыжи — R3 и т.д.
Отечественная клиническая классификация послеоперационных вентральных грыж подразделяет их на вправимые, частично вправимые и невправимые грыжи. Выделяют одиночные, множественные, рецидивные и неоднократно рецидивирующие грыжи, а также неосложненные и осложненные послеоперационные грыжи. Среди осложненных грыж выделяют грыжи, осложненные ущемлением, воспалением, флегмоной грыжевого мешка и спаечной кишечной непроходимостью.
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина ущемленных грыж типична. У больного, имеющего наружную грыжу брюшной стенки, внезапно появляются боли в области ранее свободно вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от пострадавшего органа.
Боли, как правило, возникают после сильной физической нагрузки или эпизода резкого повышения внутрибрюшного давления (кашель, натуживание). Характерно и усиление боли в области грыжи при любой дополнительной физической нагрузке.
Возникает также невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи. Появляется напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания. При осмотре такого пациента определяется отсутствие передачи «кашлевого толчка» в грыжу. Этими клиническими признаками проявляется неосложненная наружная ущемленная грыжа.
При наличии ущемленной грыжи с кишечной непроходимостью у больного к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости. Так, при наличии странгуляции у больного дополнительно появляются жажда, сухость во рту, тахикардия, возникает периодически повторяющаяся рвота. Больной жалуется на задержку отхождения газов и отсутствие стула. При обследовании такого пациента наблюдаются вздутие живота, усиление перистальтики и клинически определяется «шум плеска».
При каловом механизме ущемления клиническая картина более стертая и на первый план выступают признаки обтурационной кишечной непроходимости с характерными схваткообразными болями.
Если тяжесть общего состояния больного опережает симптомы острой кишечной непроходимости, то следует заподозрить некроз ущемленного в грыже органа. При наличии ущемленной грыжи с гангреной ущемленного органа к вышеперечисленным симптомам присоединяются симптомы эндотоксикоза, лихорадка, возникает гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания и свидетельствующий о развитии флегмоны грыжевого мешка. Возможно при этом и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.
Тактика врача на догоспитальном этапе
На догоспитальном этапе больной с подозрением на ущемленную грыжу, а также жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости должен быть целенаправленно осмотрен на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода наружных грыж: проекции наружных паховых колец, пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).
При наличии у больного послеоперационных рубцов должна быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний и (или) их ущемлений.
При симптомах острой кишечной непроходимости врачом скорой медицинской помощи и хирургом амбулаторного звена дополнительно должны быть осмотрены и места выхода наружных грыж редких локализаций:
- переднемедиальная сторона внутренней поверхности бедра — запирательная грыжа;
- линия, соединяющая пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, — грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи);
- в поясничной области треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта — поясничные грыжи,
- проекция большого и малого седалищного отверстия — седалищные грыжи.
Осмотр больного производится в положении как стоя, так и лежа.
Ущемленную грыжу клинически следует дифференцировать с такими заболеваниями, как пахово-бедренный лимфаденит; варикозное расширение большой подкожной вены; острый орхоэпидидимит и фуникулит; гематома мошонки, водянка оболочек яичка; новообразования пупочной области (mts), а также абсцессы и инфильтраты.
Однако на догоспитальном этапе при постановке конкурирующих с ущемленной грыжей диагнозов врачу догоспитального этапа следует помнить непреложное правило: при дифференцировке диагноза между ущемленной грыжей и другим заболеванием все сомнения должны быть решены в пользу диагноза «ущемленная грыжа». Такая установка позволяет избежать серьезных клинических ошибок, имеющих жизнеопасные последствия для пациента.
Вторым необходимым правилом для врача догоспитального этапа должно быть и то, что диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о наличии у больного ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления пациента в хирургический стационар в положении лежа на носилках.
Следует подчеркнуть, что выполнение врачами догоспитального этапа скорой медицинской помощи вышеуказанных положений, даже при наличии у больного ущемления наружной грыжи, приводит к своевременной доставке больного в стационар, сокращению временного интервала до оказания хирургической помощи, а также существенно уменьшает количество осложнений, связанных с развитием острой кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка и др.
При приезде врачей догоспитального этапа на вызов к больному с подозрением на ущемленную грыжу и на амбулаторном приеме у хирурга в поликлинике, пациенту следует целенаправленно задать вопрос о времени, с которого произошло невправление ранее самостоятельно вправлявшейся наружной грыжи, и времени возникновения болевого синдрома в ней.
Данный вопрос является принципиальным, так как по времени, прошедшему с момента ущемления наружной грыжи до осмотра пациента, в сочетании с клиническими признаками, можно косвенно судить о степени произошедших изменений в ущемленных органах. Полученные данные анамнеза должны служить дополнительным фактором для принятия правильного тактического решения врачом догоспитального этапа скорой медицинской помощи, а также определять неотложность транспортировки больного в стационар для оказания ему полноценной хирургической помощи.
На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи и вводить обезболивающие наркотические препараты. Следует помнить, что попытки вправления грыжи недопустимы, так как на практике хорошо известны случаи, когда эти действия приводили к разрыву ущемленной кишечной петли, образованию обширной гематомы ее брыжейки, отрыву шейки грыжевого мешка или мнимому вправлению грыжевого содержимого в брюшную полость.
При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи на догоспитальном этапе больной должен быть направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения, особенно если временной интервал между ущемлением грыжи и ее вправлением был велик.
При наличии ущемленной грыжи больной транспортируется в стационар только в положении лежа на носилках. При неосложненной грыже во время транспортировки ему не требуется специальных лечебных мероприятий.
При наличии признаков острой кишечной непроходимости (и)или эндотоксикоза, гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), развитии симптомокомплекса «острого живота» (положительный симптом Щёткина-Блюмберга) на догоспитальном этапе осуществляется катетеризация периферической вены и инфузия 400 мл 5% раствора глюкозы или 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, которая осуществляется во время транспортировки. Во время транспортировки контролируются витальные функции пациента.
Учитывая, что ущемленная грыжа является общехирургической патологией, а операции по ее устранению выполняют хирурги, имеющие опыт и навыки в хирургии органов брюшной полости, основным местом госпитализации такого пациента должен быть стационар, имеющий в своем составе отделение общей хирургии.
С учетом временного фактора, играющего принципиальную роль в развитии некротических изменений в ущемленных органах при данной патологии, следует руководствоваться скорее принципом территориальной близости такого стационара, чем его узкой специализацией.
Заключение
Результаты оперативного лечения ущемленных грыж в стационарах во многом зависят от правильных диагностических и тактических действий врачей на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи.
Своевременная диагностика ущемленной грыжи на догоспитальном этапе позволяет вовремя доставить больного в стационар, сокращает временной интервал до операции при наличии ущемленной грыжи и устраняет возможность развития таких жизнеопасных ее осложнений, как острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка, перитонит, полиорганная недостаточность и другие.
М. В. Ромашкин-Тиманов, И. М. Барсукова, А. А. Терешичев
2015 г.
Источник
Цели лечения
Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.
Показания к госпитализации
При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже при самопроизвольном вправлении грыжи, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемлённых грыж. Обезболивающие препараты, ванны, тепло или холод больным с ущемлёнными грыжами противопоказаны. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.
Хирургическое лечение
Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.
Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления — одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.
Варианты мнимого вправления
- В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
- Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.
Типичные клинические симптомы ущемлённой грыжи после мнимого вправления перестают определяться. Между тем наличие резкой болезненности при исследовании живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить правильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.
В сомнительных случаях (невправимая, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос необходимо решать в пользу экстренной операции.
При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию (обычно путём лапаротомии), а затем — герниопластику (если нет перитонита и состояние пациента позволяет её произвести).
Хирургическая тактика при спонтанном вправлении ущемлённой грыжи
Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или в приёмном покое), то больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.
Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.
Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.
Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.
Предоперационная подготовка и обезболивание
Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.
Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима.
Обезболивание
Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.
Особенности проведения хирургического вмешательства
Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередная задача хирурга — быстро обнажить и зафиксировать ущемлённый орган для предотвращения его ускользания в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот (рис. 49-3).
Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.
Возможен другой вариант, при котором хирург рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.
Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:
- цвету — нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;
- наличию перистальтики;
- пульсации артерий брыжейки, вовлечённой в странгуляцию.
Отсутствие пульсации указывает на непроходимость сосудистого русла и необратимые изменения ущемлённого органа.
Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной петли, которая располагается в брюшной полости.
Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.
Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.
Резекцию ущемлённой тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам: вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на её сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к формированию анастомоза «бок в бок». Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендоанастомоза или илеотрансверзоанастомоза.
Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.
При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить её жизнеспособность.
Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы, червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из дополнительного срединного лапаротомного доступа.
Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Грыжевой мешок не иссекают при обширных грыжах, у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях его только перевязывают и пересекают у шейки, а внутреннюю поверхность смазывают спиртом для адгезии брюшинных листков.
Далее, в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать более простые, малотравматичные способы герниопластики, которые не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. Разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургии их применяют редко, обычно у больных с ущемлёнными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные).
Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.
Объём и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемлённой грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяют исходя из особенностей и тяжести этого патологического состояния. При необходимости расширения объёма хирургического вмешательства и эвакуации токсичного содержимого из приводящих отделов кишечника прибегают к выполнению срединной лапаротомии.
Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемлённой грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимателен при оценке жизнеспособности ущемлённого органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится резецировать этот орган с наложением эпицистостомы.
При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.
При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).
Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.
После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная задача хирурга — сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно произвести позже в плановом порядке.
Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Источник