Метод сапежко при грыжах белой линии живота
Оглавление темы «Грыжесение. Кишечные швы.»:
1. Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.
3. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
4. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.
5. Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.
6. Лапаротомия. Доступы к органам полости живота. Лапаротомные доступы.
7. Косые лапаратомные разрезы. Поперечные лапаратомные разрезы. Комбинированные лапаратомные разрезы.
8. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.
9. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
10. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже.
У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.
Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам.
При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).
Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.»
Источник
Пупочная грыжа
Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак — наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.
Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.
При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).
Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.
Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.
Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).
Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б — этапы хирургического вмешательства.
Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.
И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.
Грыжа белой линии живота
Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается редко. Гораздо чаще за ущемлённую грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.
В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.
Послеоперационная вентральная грыжа
Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.
Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.
Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Источник
ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÐÈ ÃÐÛÆÀÕ ÁÅËÎÉ ËÈÍÈÈ
 ñâÿçè ñ âåëè÷èíîé ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ è ñîîòâåòñòâåííûìè àíàòîìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè áåëîé ëèíèè îïåðàòèâíûå ìåòîäû è îáúåì èõ áóäóò ìåíÿòüñÿ â ñòîðîíó áîëüøåé èëè ìåíüøåé ñëîæíîñòè, ÷òîáû â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè îáåñïå÷èòü ðàçëè÷íûìè êîíñòðóêòèâíûìè ñïîñîáàìè ñîõðàíåíèå îñíîâíûõ ôóíêöèé áðþøíîãî ïðåññà è ñïîñîáñòâîâàòü íàèëó÷øèì îòäàëåííûì ðåçóëüòàòàì.
Ãðûæè áåëîé ëèíèè íà âñåõ ó÷àñòêàõ åå ìîæíî ðàçäåëèòü íà òðè ãðóïïû: ïåðâàÿ ãðûæè áåëîé ëèíèè, ìàëûå ïî ðàçìåðàì, à òàêæå ïðåäáðþøèííûå ëèïîìû, ïðè êîòîðûõ ïîêàçàíà îïåðàöèÿ; âòîðàÿ ãðûæè áîëüøèõ ðàçìåðîâ áåç äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà; òðåòüÿ ãðûæè áåëîé ëèíèè ñ îïðåäåëÿþùèìñÿ äèàñòàçîì ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Äîïîëíèòåëüíî ê ýòèì ãðóïïàì ìîæíî âûäåëèòü è ìíîæåñòâåííûå ãðûæè áåëîé ëèíèè. Îáåçáîëèâàíèå ïðîâîäèòñÿ ïî À. Â. Âèøíåâñêîìó. Ïî íàìå÷åííîé ëèíèè ðàçðåçà ïðîèçâîäèòñÿ èíúåêöèÿ íîâîêàèíà äëÿ îáðàçîâàíèÿ «äåðìàëüíîãî æåëâàêà», âñëåä çà êîòîðûì èäåò ïðîïèòûâàíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè. Ïðîéäÿ ðàçðåçîì ÷åðåç æèðîâóþ êëåò÷àòêó äî àïîíåâðîçà, äàëüíåéøóþ ïðåïàðîâêó íåîáõîäèìî ïðîèçâîäèòü òîëüêî ïîñëå ââåäåíèÿ ðàñòâîðà íîâîêàèíà ïîä àïîíåâðîç (ïåðåäíþþ ñòåíêó âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà). Äîïîëíèòåëüíî ââîäèòñÿ ðàñòâîð íîâîêàèíà âûøå è íèæå ãðûæåâûõ âîðîò, êîòîðûé îõâàòûâàåò øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà è ïðîäâèãàåòñÿ äàëüøå â ïðåäáðþøèííóþ êëåò÷àòêó.
Ïðè ìàëûõ ãðûæàõ áåç äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö îïåðàöèÿ íå ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîé è ïðîõîäèò ïî îáû÷íîìó ïëàíó ïîñëîéíûé ðàçðåç, ðàññå÷åíèå àïîíåâðîçà, âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà è âñêðûòèå åãî, ïåðåâÿçêà øåéêè, îòñå÷åíèå ìåøêà, ïîãðóæåíèå êóëüòè ïîä àïîíåâðîç è çàêðûòèå äåôåêòà ñ äóáëèêàòóðîé àïîíåâðîçà. Åñëè äèàãíîç ãðûæè áåëîé ëèíèè âî âðåìÿ îïåðàöèè íå ïîäòâåðæäàåòñÿ è õèðóðã îáíàðóæèâàåò òèïè÷íóþ ïðåäáðþøèííóþ ëèïîìó, âìåøàòåëüñòâî ïðîäîëæàþò òàê æå, êàê è ïðè ãðûæå áåëîé ëèíèè. Íåîáõîäèìî òùàòåëüíî âûäåëèòü íîæêó ëèïîìû è, çàõâàòèâ åå äâóìÿ ïèíöåòàìè, ðàññå÷ü, ÷òîáû óáåäèòüñÿ â îòñóòñòâèè õîòÿ áû è íåçíà÷èòåëüíîãî âûïÿ÷èâàíèÿ áðþøèíû. Äàëåå ïåðåâÿçûâàþò íîæêó ëèïîìû è ïîñëå îòñå÷åíèÿ åå íàêëàäûâàþò êåòãóòîâûå øâû íà ïðåäáðþøèííóþ êëåò÷àòêó è øåëêîâûå íà êðàÿ ðàññå÷åííîãî àïîíåâðîçà.
Ïðè ìàëûõ ãðûæàõ ïðèìåíÿþòñÿ êàê ïðîäîëüíûé (ñðåäèííûé), òàê è ïîïåðå÷íûé ðàçðåçû. Ïîñëå ñðåäèííûõ ðàçðåçîâ ïî áåëîé ëèíèè èìååòñÿ íàêëîííîñòü ê ðàñòÿæåíèþ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ ïîä âëèÿíèåì òÿãè êîñûõ è ïîïåðå÷íûõ ìûøö, ÷òî ìîæåò â äàëüíåéøåì ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. Ïîýòîìó öåëåñîîáðàçíåå çàâåðøàòü òàêèå îïåðàöèè äóáëèêàòóðîé àïîíåâðîçà. Ïðè ìàëûõ ãðûæàõ êîæíûé ðàçðåç ìîæíî ïðîâåñòè ïðîäîëüíî, à äàëåå ðàçðåç àïîíåâðîçà ïîïåðå÷íî. Ïðè ìíîæåñòâåííûõ ãðûæàõ áåëîé ëèíèè ïðîäîëüíûé ðàçðåç îáëåã÷àåò îäíîâðåìåííûé ïîäõîä ê íåñêîëüêèì ãðûæàì (ïðåäáðþøèííûì ëèïîìàì).
Ïðè ñðåäíèõ è áîëüøèõ ãðûæàõ áåëîé ëèíèè ïîïåðå÷íûé ðàçðåç îáîñíîâàí è àíàòîìè÷åñêè, è ôèçèîëîãè÷åñêè, òàê êàê äàåò âîçìîæíîñòü áîëåå ñâîáîäíî íàëîæèòü øâû áåç îñîáîãî íàòÿæåíèÿ è íàäåæíî óäâîèòü áðþøíóþ ñòåíêó ñ èñïîëüçîâàíèåì òêàíåé â îáëàñòè îïåðàöèîííîãî ðàçðåçà.
Ïîñëå òùàòåëüíîé îòñåïàðîâêè àïîíåâðîçà ó ãðûæåâûõ âîðîò ïîñëåäíèé ðàññåêàþò â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè. Ïîïåðå÷íûé ðàçðåç òàêæå ñîîòâåòñòâóåò è äëèííèêó ùåëè â àïîíåâðîçå (ãðûæåâûì âîðîòàì), êîòîðûé ÷àùå áûâàåò òàêæå ïîïåðå÷íî ðàñïîëîæåííûì. Ðàññå÷åíèå àïîíåâðîçà â ñòîðîíû óäîáíî ïðîâåñòè íà ïîäâåäåííîì ïîä êðàÿ ðàçðåçà æåëîáîâàòîì çîíäå èëè çîíäå Êîõåðà.
Ãðûæåâîé ìåøîê çàõâàòûâàþò äâóìÿ ìÿãêèìè çàæèìàìè è ðàññåêàþò ó äíà åãî. Ïîñëå îñìîòðà ïîëîñòè ïðîèçâîäÿò ïðîøèâàíèå øåéêè ìåøêà è ïåðåâÿçêó åå ó îñíîâàíèÿ. Ïðè ïðîäîëüíîì ðàçðåçå íàèáîëåå ïðîñòûì è ëåãêî âûïîëíèìûì ÿâëÿåòñÿ ïðèíöèï îïåðàöèè ïî Ê. Ì. Ñàïåæêî, ïðè êîòîðîì àïîíåâðîòè÷åñêèå ïëàñòû (êðàÿ ðàçðåçà) íàêëàäûâàþòñÿ îäèí íà äðóãîé (êàê çàïàõèâàþòñÿ ïîëû ñþðòóêà). Ïðè ýòîì îäèí êðàé ðàññå÷åííîãî àïîíåâðîçà ïîäøèâàþò ê áðþøíîé ïîâåðõíîñòè äðóãîãî êðàÿ, ïîñëå ÷åãî âòîðîé êðàé (áîðò) íàêëàäûâàþò è ïîäøèâàþò ïîâåðõ ïåðâîãî, îáðàçóÿ óäâîåíèå ñòåíêè æèâîòà â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò (ñþðòó÷íûé øîâ ïî Ñàïåæêî).
Íåäîñòàòêîì ýòîãî ñïîñîáà, ïðåæäå âåñüìà ðàñïðîñòðàíåííîãî, ÿâëÿåòñÿ èíòåðïîçèöèÿ áðþøèíû ìåæäó äâóìÿ ëèñòêàìè àïîíåâðîçà, ÷òî â èçâåñòíîé ñòåïåíè ìåøàåò õîðîøåìó ñðàñòàíèþ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîõðàíåí ïðèíöèï «ñþðòó÷íîãî øâà» ïî Ñàïåæêî, ïðè÷åì óäâàèâàåòñÿ ëèøü àïîíåâðîç. Ëó÷øèå ðåçóëüòàòû äàåò çàêðûòèå äåôåêòà â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðèíöèïà «ñþðòó÷íîãî øâà» ïî Ñàïåæêî, ÷òî îäíîâðåìåííî ñ Ìåéî ïðåäëîæèë Ï. È. Äüÿêîíîâ. Íà VIII ñúåçäå ðîññèéñêèõ õèðóðãîâ Ô. Ô. Þðãèí ñîîáùèë, ÷òî â Áàñìàííîé áîëüíèöå (Ìîñêâà) ïî ýòîìó ñïîñîáó îïåðèðîâàëè ñ 1895 ã. Ìåòîä ïîïåðå÷íîãî óäâîåíèÿ ïðè ãðûæàõ áåëîé ëèíèè è ïóïî÷íûõ, âïåðâûå ïðèìåíåííûé è ðàçðàáîòàííûé îòå÷åñòâåííûìè õèðóðãàìè, ñëåäóåò íàçûâàòü îïåðàöèåé ÄüÿêîíîâàÌåéîÑàïåæêî.
Ïðè ñî÷åòàíèè ãðûæè áåëîé ëèíèè ñ äèàñòàçîì ïðÿìûõ ìûøö çàðàíåå îáñóæäàåòñÿ ïëàí îïåðàöèè. Ïðè äèàñòàçå, âûðàæåííîì ïî âñåé äëèíå áåëîé ëèíèè, âîïðîñ î öåëåñîîáðàçíîñòè îäíîâðåìåííîé îïåðàöèè ãðûæè è äèàñòàçà ðåøàåòñÿ èíäèâèäóàëüíî.
Íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíûì ðàçðåçîì ÿâëÿåòñÿ ñðåäèííûé êàê îáåñïå÷èâàþùèé íàèëó÷øèé ïîäõîä ê äèàñòàçó íà âñåì åãî ïðîòÿæåíèè. Èç íàèáîëåå ïðîñòûõ ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü îïåðàöèþ À. Â. Ìàðòûíîâà (ñì. ãëàâó «Äèàñòàçû ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà»).
Ãðûæè ñóõîæèëüíûõ ïåðåìû÷åê ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà
Ñóõîæèëüíûå ïåðåìû÷êè ðàñïîëàãàþòñÿ íà ïðîòÿæåíèè ïðÿìûõ ìûøö â êîëè÷åñòâå 34. Äâå âåðõíèå ïåðåìû÷êè ðàñïîëîæåíû âûøå ïóïêà, òðåòüÿ íà óðîâíå åãî è ÷åòâåðòàÿ (íåïîñòîÿííàÿ) íèæå ïóïêà. Ñóõîæèëüíûå ïåðåìû÷êè çàíèìàþò âñþ øèðèíó ïðÿìîé ìûøöû è ñðàùåíû ñ ïåðåäíåé ñòåíêîé âëàãàëèùà. Ïî çàäíåé æå ïîâåðõíîñòè ïðÿìîé ìûøöû ñóõîæèëüíûå ïåðåìû÷êè îòäåëÿþòñÿ îò âëàãàëèùà ìûøöû ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ. Ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ ðàçâèâàþòñÿ íà ó÷àñòêàõ ñîåäèíåíèÿ áåëîé ëèíèè ñ ñóõîæèëüíûìè ïåðåìû÷êàìè ïðÿìîé ìûøöû, ðàñïîëàãàÿñü ëàòåðàëüíåå áåëîé ëèíèè è ïóïêà.
Ë. Ì. Àìèíåâ íàáëþäàë áîëüíîãî ñ ãðûæåé ñóõîæèëüíîé ïåðåìû÷êè ëåâîé ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà; íåáîëüøîå âûïÿ÷èâàíèå âïðàâëÿëîñü è ñíîâà ïîÿâëÿëîñü ïðè íàòóæèâàíèè
íà ðàññòîÿíèè 5,5 ñì âûøå ïóïêà è íà 4 ñì âëåâî îò ñðåäíåé ëèíèè. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî â ïîëîæåíèè ëåæà è ïðè àêòèâíîì ïîäíèìàíèè ãîëîâû è ïëå÷åâîãî ïîÿñà ñóõîæèëüíûå ïåðåìû÷êè è ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ õîðîøî ïðîùóïûâàþòñÿ.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ãðûæ ñóõîæèëüíûõ ïåðåìû÷åê ñõîäíà ñ òàêîâîé ïðè ãðûæàõ áåëîé ëèíèè. Îïåðàöèè ïðè ãðûæàõ ñóõîæèëüíûõ ïåðåìû÷åê ïðîâîäÿòñÿ òàê æå, êàê è ïðè ãðûæàõ áåëîé ëèíèè; ïðåäïî÷òèòåëåí ïîïåðå÷íûé ðàçðåç.
Источник
Пупочная грыжа
Ущемлённая пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой грыжи, настолько характерна, что его трудно спутать с другой патологией. Однако необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми и спаечный процесс в этой области может вызывать боли и спаечную кишечную непроходимость, которые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственный отличительный признак — наличие или отсутствие передачи кашлевого толчка. При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как пристеночное ущемление кишки не сопровождается острой кишечной непроходимостью.
Используют оперативный доступ с иссечением пупка, так как вокруг него всегда есть выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. Грыжевой мешок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе стороны в горизонтальном или вертикальном направлении. Последнее (операция Сапежко) предпочтительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.
При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 49-5).
Рис. 49-5. Этап операции Грекова при ущемлённой пупочной грыже, осложнённой флегмоной грыжевого мешка.
Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продолжают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемлённый орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая её содержимое. Если была ущемлена кишка, то между её приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксимальный отдел, после чего удаляют грыжу единым блоком.
Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки используют либо способ Сапежко (рис. 49-6), либо способ Мэйо (см. рис. 68-12).
Рис 49-6. Пластика апоневроза передней брюшной стенки по Сапежко при ущемлённой пупочной и послеоперационной грыжах: а, б — этапы хирургического вмешательства.
Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.
И в том и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путём наложения П-образных швов.
Грыжа белой линии живота
Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается редко. Гораздо чаще за ущемлённую грыжу принимают ущемление предбрюшинной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апоневроза белой линии живота. Тем не менее встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.
В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположительного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, осмотреть находящийся в нём орган и иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошивную лигатуру на основание липомы и отсекают её. Для пластического закрытия грыжевых ворот применяют простое ушивание дефекта апоневроза отдельными швами. При множественных грыжах применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.
Послеоперационная вентральная грыжа
Ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа встречается редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций кишечника в области послеоперационных грыж часто возникают острые боли и явления острой спаечной кишечной непроходимости, которые расценивают как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится выполнять экстренную операцию.
Оперативное вмешательство по поводу ущемлённой послеоперационной грыжи проводят под наркозом, что позволяет произвести достаточную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки. Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хирурги грыжевой мешок не выделяют из-за значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у пожилых больных, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану только кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использованием аллопластических материалов, в таких случаях применяют редко, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этих больных.
Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удаётся, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если невозможно сделать это, «заплату» пришивают к наружной поверхности апоневроза. Обязательно дренируют послеоперационную рану (с активной аспирацией в течение 2-3 сут). Всем больным назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия.
А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко
Источник
