Методы пластики диафрагмальных грыж
Абдоминальный и торакальный доступ при диафрагмальных грыжах. Виды операций при диафрагмальных грыжах.Не следует противопоставлять абдоминальный доступ торакальному. Доступ следует выбирать после тщательного обследования пациента, обосновывая его в каждом случае. Не следует использовать предопределенный доступ, абдоминальный или торакальный, в зависимости от предпочтения хирурга или его специальности, если это не соответствует нуждам пациента. Хирург, предпринимающий операцию по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, должен уметь выполнять ее различными доступами. Полное обследование помогает выбрать доступ, наиболее удобный в данном случае. Важно, например, страдает ли пациент ожирением. Первая ли это антирефлюксная операция или же операция по поводу рецидива? Имеются ли другие хирургические заболевания верхнего отдела брюшной полости? Имеются ли у пациента хронические респираторные заболевания? Есть ли кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, и было ли в прошлом? Имеет ли пациент тяжелый эзофагпт. фиброзную стриктуру пищевода, укорочение или изъязвление пищевода, пищевод Barrett, диффузный спазм или наддиафрагмальный дивертикул? Имеется ли недостаточность моторной функции пищевода со слабыми волнами или отсутствием перистальтики? Чаще всего при антирефлюксных операциях используют абдоминальный доступ. Его легче выполнять, он позволяет тщательно обследовать брюшную полость, предоставляет возможность провести лечение сопутствующих заболеваний, таких как желчнокаменная болезнь или язва двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях абдоминальный доступ позволяет исправить диагностические ошибки при недостаточном обследовании, например при раке правой половины ободочной кишки, хроническом панкреатите и т.д. Эти ошибки невозможно выявить при торакотомии. Абдоминальный доступ легче переносится пациентами с повышенным риском оперативного вмешательства, чем торакальный. Кроме того, при торакотомии боли в послеоперационном периоде более сильные, продолжительные и встречаются чаще, чем при абдоминальном разрезе. Абдоминальный доступ предпочтителен у пациентов с грыжей и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также у пациентов с хроническими заболеваниями легких. Торакальный доступ показан пациентам, у которых желудок в вертикальном положении не опускается в брюшную полость, имеющим тяжелый эзофагит, стриктуру или укорочение пищевода, изъязвления пищевода, пищевод Barrett или при сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с диффузным спазмом пищевода, наддиафрагмальным дивертикулом и т.д.
Торакальный доступ совершенно необходим в случаях, когда нужно мобилизовать пищевод с перевязкой левых верхней и нижней бронхиальных артерий, чтобы низвести пищеводно-желудочный переход в брюшную полость без натяжения. Мобилизация пищевода через грудную клетку безопаснее, так как она выполняется под прямым визуальным контролем. С другой стороны, если укорочение пишевода не обусловлено фиброзом, его освобождение и низведение в брюшную полость в большинстве случаев оказывается возможным. Освобождение и низведение пищевода в этих случаях через абдоминальный доступ обычно недостаточно и опасно, так как можно травмировать пищевод и повредить блуждающие нервы. Очень тучных пациентов удобнее оперировать торакальным доступом. Особые трудности возникают у пациентов с рецидивирующим рефлюксом, ранее оперированных по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Сначала следует установить, обусловлен ли рецидив излишней тракцией при низведении пищевода или наличием укорочения пищевода, не замеченного хирургом. У повторно оперирующихся пациентов операцию выполнять намного сложнее, что обусловлено наличием Рубцовых тканей и сниженной жизнеспособностью стенок пищевода, которые можно легко перфорировать при выделении. У пациентов, которым предстоит повторная операция по поводу рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наиболее подходящим доступом является торакотомия, которую часто приходится расширять на брюшную полость (торакоабдоминальный разрез). У некоторых пациентов операция может быть произведена торакотрансдиафрагмальным доступом. Некоторые хирурги, однако, предпочитают торакальный разрез с отдельным абдоминальным разрезом, без рассечения края реберной дуги.
Чаще всего при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы используются три операции: Первые две операции выполняют абдоминальным доступом, тогда как операцию Belsey — торакальным. Все три операции преследуют одинаковые цели: а) реконструкция антирефлюксного барьера; б) лечение грыжи. Они имеют некоторое сходство, хотя по форме различаются. При всех этих операциях мобилизуют нижнюю часть пищевода в заднем средостении и пищеводно-желудочный переход под диафрагмой. Кроме того, при всех трех операциях повышается давление нижнего пищеводного сфинктера: операцию Nissen выполняют с фундопликапией вокруг пищевода на 360″, при операции Belsey повышение давления достигается путем фундопликации на 240″, а при операции Hill — дозированным сужением пищеводно-желудочного перехода. При операции Hill пищеводно-желудочный переход фиксируется к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке. — Также рекомендуем «Операция Lucius Hill — задняя гастропексия. Задняя гастропексия по Hill.» Оглавление темы «Диафрагмальные грыжи и методы их лечения.»: |
Источник
Кому необходимо хирургическое лечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?
Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления вне зависимости от выраженности имеющихся симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения.
Пациенты с внепищеводными симптомами диафрагмальной грыжи (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, хронический ларингит), метаплазией Баррета, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами так же являются кандидатами на оперативное лечение.
Рисунок — Основные виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Почему лучше выполнять операцию в центре «Гранд Медика»?
В нашем центре у подавляющего большинства пациентов используется лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт высшей квалификации, специализирующийся на данной проблеме.
Проводится диагностика и лечение приобретенного короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.
Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной фундопликации («короткий мягкий» Nissen, Nissen в модификации Э.А. Галлямова, симметричная полная фундопликация по А.Ф. Черноусову в модификации РНЦХ имени Б. Петровского), которые обеспечивают надежную защиту от рефлюкса и обеспечивают выздоровление.
Индивидуальный выбор методики фундопликации и способа устранения грыжи (уменьшение пищеводного отверстия диафрагмы путем его частичного ушивания) позволит избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом грыжи.
Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение имеющихся симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, устранение самой грыжи, восстановление анатомического (естественного) расположения пищеводно-желудочного соединения.
Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.
Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (гастрошунтирование либо продольная гастропластика).
Рисунок — Фундопликация по Ниссену (схема)
Результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы оценивают при рентгеноскопии и гастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.
Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 92-94% пациентов после лапароскопической операции.
Онлайн-запись на приём.
В целях исполнения Распоряжения Правительства РФ от 12 марта 2020 г. № 597-р О мерах по обеспечению безопасности государства, защите здоровья населения и нераспространению новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) на территории РФ, Распоряжения Губернатора Кемеровской области от 14.03.2020 г. № 21-рг «О введении режима «Повышенной готовности» на территории Кемеровской области – Кузбасса по противодействию распространения новой коронавирусной инфекции», Распоряжения Главы города Новокузнецка от 14.03.2020 г. № 338 «О введении режима повышенной готовности», а так же Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 02.03.2020 № 5 «О дополнительных мерах по снижению рисков завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)» онлайн-запись на прием к специалистам временно отключена, но вы по-прежнему можете оставить заявку на прием, и мы свяжемся с вами в ближайшее время.
Источник
П. С. Иконников и А. В. Смирнов (1913), изучая в эксперименте на животных пересадки фасции, сальника и мышечно-апоневротических лоскутов, установили, что при локализации дефекта справа край диафрагмы лучше подшивать к печени, а при дефектах околореберной ее части — к грудной стенке, причем, как показали исследования, изолированный сальник для аллопластики непригоден.
Положительную оценку авторы дали пластике фасцией, а также мышечно-апоневротическим лоскутом на ножке в переднебоковых отделах диафрагмы. Подшивание желудка авторы считают ненадежным и нецелесообразным, ввиду возможного перегиба его и втягивания в полость плевры. К таким же выводам приходит и Г. П. Этерия (1963).
При аплазии купола диафрагмы иногда используют для пластики подшивание печени или пластику мышцами грудной стенки (Rehn, 1948; Schneiger, 1953, и др.).
У детей аллопластику применяют лишь при невозможности ликвидировать дефект аутопластическими методами. При этом наиболее целесообразным является трансторакальный доступ в VII или VIII межреберье с пересечением реберной дуги. Это исключает трудности в подшивании протеза и не требует мобилизации печени, нередко неизбежной при трансабдоминальном доступе.
С. Я. Долецкий (1960), П. П. Коваленко, Г. П. Этерия (1964) и другие рекомендуют изолировать аллопластический протез от свободной плевральной полости сальником, лоскутом плевры или брюшины. По данным С. Я. Долецкого (1960), аллопластическое закрытие дефекта диафрагмы является оправданным, поскольку исключает дополнительную травму, вызываемую аутопластикой.
Вопрос об ушивании брюшной стенки представляет особые трудности ввиду возможного резкого повышения внутрибрюшного давления с последующим нарушением кровообращения, дыхания, рвотой и неизбежными опасными последствиями. Ряд авторов (Meeker и Snyder, 1962) отмечают преимущества двуэтапного метода, сшивая вначале лишь кожу с подкожной клетчаткой и создавая вентральную грыжу. Через 5—6 дней или через год, когда наступает полная адаптация, послойно заливается брюшная стенка и ликвидируется грыжа.
После операции плевральную полость обязательно дренируют в VIII —IX межреберье с целью постоянной аспирации из нее экссудата и воздуха, а также расправления легкого.
Мероприятия интенсивной терапии включают регуляцию внешнего дыхания, нормализацию гемодинамических показателей (адекватное возмещение крови, жидкости, поддержание белкового и электролитного баланса) и профилактику инфекции.
Результаты оперативного лечения врожденных диафрагмальных грыж за последние годы улучшились, особенно в специализированных учреждениях. Так, Г. А. Баиров (1963) указывает, что из 11 экстренно оперированных новорожденных с ложными диафрагмальными грыжами умер один ребенок. С. Я. Долецкий (1960) у 10 из 55 оперированных больных по поводу врожденных грыж диафрагмы отмечает летальный исход, причем у 8 смерть наступила после операции по поводу грыжи собственно диафрагмы.
Наиболее тяжело переносят операцию новорожденные и дети до 3 лет. Улучшение исходов кроется в использовании современных достижений анестезиологии и интенсивной терапии.
— Читать далее «Травматические диафрагмальные грыжи. Клиника и осложнения травматических грыж диафрагмы»
Оглавление темы «Диафрагмальные грыжи»:
1. Диафрагмальные грыжи. Виды диафрагмальных грыж
2. Классификация диафрагмальных грыж. Клиника диафрагмальных грыж
3. Врожденные грыжи диафрагмы. Классификация врожденных диафрагмальных грыж
4. Течение врожденной грыжи диафрагмы. Лечение врожденных диафрагмальных грыж
5. Методы пластики врожденных диафрагмальных грыж. Эффективность лечения врожденных грыж диафрагмы
6. Травматические диафрагмальные грыжи. Клиника и осложнения травматических грыж диафрагмы
7. Диагностика посттравматических грыж диафрагмы. Лечение травматических диафрагмальных грыж
8. Техника пластики разрывов диафрагмы. Пример лечения травматической диафрагмальной грыжи
9. Осложнения диафрагмальных грыж. Пример лечения осложненной диафрагмальной грыжи после травмы
10. Парастернальные диафрагмальные грыжи. Клинический пример парастернальной грыжи диафрагмы
Источник
