Микродискэктомия грыжи межпозвонковой грыжи
Микрохирургические операции по удалению грыжи позвоночника (микродисэктомия) выполняются по медицинским показаниям, если консервативная терапия не дает положительного результата, и хроническая боль в конечностях и спине с сопутствующей неврологической симптоматикой не проходят. Суть такой методики оперативного лечения заключается в том, что грыжа межпозвонкового диска удаляется через небольшой разрез на коже (2-3 см), а нейрохирург в ходе вмешательства использует увеличительную оптику и специальные микрохирургические инструменты.
В настоящее время микрохирургическое удаление грыжи позвоночника дает хороший клинический результат. Травматизация кожи при такой операции незначительна, а риск повреждения важных нейро-сосудистых структур сведен к минимуму.
Восстановление проходит относительно комфортно: пациенты быстро восстанавливаются и в течение 1-1,5 месяцев возвращаются к привычной жизни.
Отметим, что области применения микрохирургической методики не исчерпывается устранением грыжи и сопутствующей патологической симптоматики. Такая операция может быть показана для лечения стеноза позвоночного канала, спондилолистеза и ряда других заболеваний.
Цель микрохирургической операции по удалению грыжи позвоночника заключается в извлечении выпавшего ядра или фрагмента диска, то есть в освобождении позвоночного канала — декомпрессии спинномозговых корешков и нервных окончаний. В результате такой операции боль в руке или ноге проходит, восстанавливается нормальная двигательная функция. Отметим, что в нашей клинике созданы условия для интервенционного лечения боли, которое также направлено на устранение болезненных ощущений, что в некоторых случаях позволяет проводить лечение грыжи позвоночника без операции. В большинстве случаев при наличии показаний к хирургическому лечению заболеваний позвоночника мы рекомендуем пациентам эндоскопические операции, поскольку они минимально инвазивны, максимально безопасны и требуют даже более короткого восстановления. А например, при грыже в шейном отделе позвоночника эндоскопическая операция позволяет избежать установки кейджей или имплантов, которые необходимы, если операция выполняется микрохирургическим методом. Однако у некоторых пациентов из-за индивидуальных анатомических особенностей и специфики клинической картины проведение эндоскопических вмешательств нецелесообразно. В этом случае микрохирургические операции — наилучшая альтернатива.
Поскольку случай каждого пациента особенный, тактика лечения определяется после изучения актуальных снимков МРТ, жалоб и анамнеза на консультации нейрохирурга. Накануне операции необходимо пройти предоперационное обследования для выявления возможных противопоказаний и скрытых рисков.
Микрохирургическое удаление грыжи: как проходит эта операция на позвоночнике?
Микрохирургическое удаление грыжи позвоночника (микродисэктомия) проводится под общей анестезией. После рентгенологической разметки, которая позволяет максимально точно определить область локализации грыжи, нейрохирург делает на коже разрез до 3 см и также под рентген-навигацией устанавливает специальный щадящий ранорасширитель в проекции расположения межпозвонковой грыжи или стеноза.
Хирургическое вмешательство выполняется с применением увеличительной оптики и микроинструментов, что позволяет аккуратно обходить мышцы, связки и спинномозговые нервы, не повреждая их. Грыжа удаляется микрокусачками, после вмешательства рана ушивается. Продолжительность операции — 30–90 минут.
Восстановление после удаления межпозвоночной грыжи
После микрохирургического удаления грыжи позвоночника пациента переводят в комфортабельную палату. Через 5-6 часов он может самостоятельно ходить, но сидеть пока не рекомендуется. В течение 1-2 суток пациент находится в клинике под наблюдением врачей и медицинских сестер, а затем доктор может выписать его из клиники домой с индивидуальными рекомендациями по восстановлению. Ежедневно следует делать перевязки. Шов снимается на 10-й день после операции. У большинства пациентов боль в конечностях проходит сразу после операции. Ощущение онемения может некоторое время сохраняться — в зависимости от того, как долго пациент терпел симптоматику грыжи межпозвонкового диска. Чем раньше начать лечение — тем выше вероятность того, что онемение и паралич конечностей обратимы и быстро пройдут после хирургического вмешательства.
Восстановление занимает, в среднем, 1-1,5 месяца, однако к привычной жизни и не физической работе пациенты возвращаются гораздо быстрее. Первое время нельзя поднимать тяжести, а повышенных физических нагрузок следует избегать. Рекомендуются ходьба и плавание.
Цена на микрохирургическую операцию по удалению грыжи позвоночника зависит от ряда факторов: от расположения патологии (в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника), от того, потребуется ли установка фиксатора (импланта, межтелового кейджа), от срока пребывания в палате и т.д. Уточнить конечную стоимость лечения возможно после определения ее тактики, то есть после консультации нейрохирурга.
Почему стоит сделать операцию по удалению грыжи позвоночника в клинике им. Н.И. Пирогова?
Отделение нейрохирургии позвоночника клиники Пирогова известно в Санкт-Петербурге и за его пределами благодаря технологичному оснащению и высокому профессионализму врачей. Узнайте об этом подробнее здесь и ознакомьтесь с отзывами наших пациентов. В клинике созданы условия для:
Ведущий врач Амир Муратович Мереджи (Мержоев) является лидером положительных отзывов и входит в ТОП-10 лучших нейрохирургов в СПб по версии независимой площадки «Напоправку.ру». Мы высоко ценим здоровье, безопасность и комфорт наших пациентов, поэтому предлагаем:
- Собственную лабораторию, оснащенную новейшим оборудованием. Точные результаты диагностики можно получить в короткие сроки, без очередей и на электронную почту.
- Дневной стационар, палаты высокой комфортности и класса «Люкс».
- Наличие всех узкопрофильных врачей (высшей категории, кандидатов и докторов наук), а также других медицинских специалистов в одном месте;
- Систему накопительных скидок и специальные предложения на эндоскопические / микрохирургические операции на позвоночнике.
- Беспроцентную рассрочку / кредит на лечение.
- Обслуживание по полисам ДМС.
ХОТИТЕ ЗАДАТЬ ВОПРОС ПО ВАШЕМУ СЛУЧАЮ? ОТПРАВЬТЕ ВАШИ СНИМКИ МРТ
Как правильно описать свои жалобы:
- Описать подробно: характер и локализацию боли; наличие и локализацию онемения и слабости в конечностях; условия возникновения или усиления боли; наличие утренней скованности в спине; наступает ли облегчение после «расхаживания»; усиливается ли боль после длительного сидения или стояния; что больше беспокоит боль в спинешее или ногеруке, желательно оценить и то и другое по 10 бальной шкале; усиливается ли боль после сгибания-разгибания; наступает ли облегчение после отдыха; отмечается ли появлениенарастание слабостионемения в ногах после ходьбы на определенное расстояние с облегчением после остановки и сгибания или присаживания; есть ли температура; отмечается ли усиление болей в ночное время и тд.
- История болезни: длительность болезни, провоцирующие факторы, с чем вы связываете начало болезни, проводимое лечение, динамика состояния.
- Наличие других болезней.
- Что вам мешает больше всего? от чего вы хотели бы избавиться? какие у вас ожидания от операции, если она будет необходима?
Как правильно отправить МРТ-снимки
МРТ-снимки (не заключение врача, а именно снимки) должны быть на диске, выполненные на аппарате с напряжением магнитного поля не ниже 1,5 Тесла.
- Вставить диск в CD-ROM.
- Скопировать папку со снимками одним файлом ЦЕЛИКОМ на компьютер (правая кнопка мыши).
- Назвать скопированный файл своей фамилией.
- Добавить файл в архив (правая кнопка мыши).
- Для загрузки снимков МРТ (DICOM-файлов) воспользуйтесь внешним облачным хранилищем, например, Яндекс Диск, Dropbox или Google Drive. Вставьте в поле выше ссылку на файл или архив из облачного хранилища.
Ваши снимки будут направлены нашему нейрохирургу Мереджи Амиру Мратовичу.
Записаться на прием
Источник
Межпозвонковый диск здорового человека.
Межпозвонковая гры́жа (грыжа межпозвоночного диска) — это выпячивание ядра межпозвонкового диска в позвоночный канал в результате нарушения целостности фиброзного кольца.
Наиболее часто встречаются грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника (150 случаев на 100 000 населения в год), значительно реже наблюдаются грыжи в шейном отделе позвоночника, наиболее редки — в грудном отделе.
Грыжи относительно редко требуют хирургического вмешательства, тем не менее в США ежегодно проводится более 200 тысяч, а в Германии — 20 тысяч вмешательств. В 48 % случаев грыжи локализуются на уровне L5-S1 пояснично-крестцового отдела, в 46 % случаев — на уровне L4-L5, остальные 6 % — на других уровнях или на нескольких уровнях пояснично-крестцового отдела.
Провоцирующие факторы дегенерации диска и дальнейшего грыжеобразования полностью не изучены. Данный процесс обусловлен многофакторной этиологией. Среди многочисленных причин генетический, наследственный фактор имеет существенное значение. Генетическое влияние — это наиважнейший фактор раннего наступления дисковой дегенерации.
Однако не только генетические эндогенные факторы, но и экзогенные влияния определяют характер и скорость дегенеративных изменений диска. Физические нагрузки в виде подъёма тяжестей, торсионных нагрузок, то есть подъем тяжести в сочетании со скручиванием, или «гольфинг», вождение автомобиля определены как основные факторы риска дисковой дегенерации и последующего грыжеобразования.
У взрослых людей межпозвонковый диск не имеет кровоснабжения и его питание происходит осмотически, т.е. при движении, например при ходьбе. Соответственно при малоподвижном образе жизни питания диску недостаточно и со временем он теряет влагу и становится хрупким. Так же на эту хрупкость влияет наследственность.
Так же существует триггерная теория грыжеобразования. Согласно ей первопричиной являются сокращённые мышцы, которые как тиски сжимают межпозвонковый диск тем самым мешают нормальному его питанию. Следствием является постепенная потеря влаги диском и его хрупкость.
Вместе с тем явление выпячивания диска является физиологичным при малых его проявлениях. Именно по этой причине человек утром имеет больший рост чем вечером.
Клинические проявления[править | править код]
Грыжи дисков в большинстве возникают у людей трудоспособного возраста. Они часто сопровождаются неврологическими нарушениями, обусловленные компрессией спинномозгового корешка. Образованию грыжи диска обычно предшествуют эпизоды поясничных болей, часто связанных с физическими нагрузками. При неврологическом обследовании можно предположительно сориентироваться в отношении локализации компримирующего процесса по длине и поперечнику позвоночного канала, оценивая всем известную топику неврологических нарушений. Ниже приведена клинико-топографическая ориентация при компрессии корешков шейного и поясничного отделов позвоночника:
– синдром корешка L4 (диск L3-L4) — иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырёхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса;
– синдром корешка L5 (диск L4-L5) — иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, иногда с распространением на тыл стопы, на I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы (симптом Спурлинга);
– синдром корешка S1 (диск L5-S1) — иррадиация болей из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, в пятку с переходом на наружный край стопы и IV—V пальцы, гипестезия в задненаружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов. Отмечаются следующие синдромы компрессии корешков шейных спинномозговых нервов, которые обычно сдавливаются в межпозвонковом отверстии над одноименным позвонком.
Синдром компрессии корешка С4 проявляется болями в надплечье, может сопровождаться, амиотрофией трапециевидной, надостной и даже большой грудной мышцы. Синдром компрессии корешка С5 — проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в зоне дельтовидной мышцы, могут сопровождаться с ее слабостью и гипотрофией, снижением лопаточного рефлекса.
Синдром компрессии корешка С6 — проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы по наружному краю руки, до первого пальца кисти. Снижается сила мышц, сгибающих предплечье, нарушается рефлекс с двухглавой мышцы.
Синдром компрессии корешка С7 — проекционная боль и чувствительные расстройства локализуются в виде полосы на тыльной поверхности руки, особенно в трёх средних пальцах. Триципитальный рефлекс обычно снижен или отсутствует. Могут быть вегетативно-трофические нарушения в кисти.
Синдром компрессии корешка C8 диагностируется очень редко, в основном при посттравмотическом остеохондрозе с формированием грыжи или «остеофита» в межпозвонковом отверстии С7—Th1. Проекция болей и чувствительных расстройств соответствует ульнарному краю руки, включая четвёртый и пятый пальцы. Может быть снижен карпорадиальный рефлекс.
Обследование[править | править код]
Методом выбора диагностики грыж межпозвонковых дисков в настоящее время является магнитно-резонансная томография (МРТ) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). При необходимости проводится неинвазивная МР-миелография или инвазивная КТ-миелография.
Лечение[править | править код]
В большинстве случаев симптомы межпозвонковой грыжи стихают в течение нескольких недель, что может быть обусловлено их спонтанной резорбцией. В последующем наступает ремиссия и хирургическое вмешательство не требуется. Исследование Vroomen и коллег (2002) показало, что у 73 % пациентов выраженное улучшение наступало без хирургического вмешательства в течение 12 недель после появления симптомов заболевания.
Однако сам факт облегчения состояния, при наличии грыжи, не исключает факта образования последствий по типу корешкового синдрома (травмы и воспаления нервных корешков спинного мозга)
Хирургическое лечение межпозвоночной грыжи должно рассматриваться только как крайняя мера и только после безуспешных попыток консервативного лечения, которое не смогло взять под контроль болевой синдром.
Основным методом консервативного лечения межпозвонковой грыжи является системная противовоспалительная терапия с использованием противовоспалительных средств (как НПВС, так и гормональных), миорелаксантов. Основная цель данного лечения состоит в снижении воспаления в месте возникновения грыжи с целью меньшего её воздействия на корешок. С этой же целью применяются инъекции в непосредственной близости воспалительного процесса — блокады. Блокады различаются на паравертебральные (в мышцы разгибающие туловище) и эпидуральные (непосредственно к самой грыже). Эпидуральные блокады являются сложной медицинской процедурой и требуют от специалиста её проводящего высокой квалификации.
Однако и в период после обострения воспалительный процесс продолжается и благодаря ему происходит лизис и грыжа уменьшается в размерах. Иммунные клетки распознают выпучившееся пульпозное ядро как чужеродное и уничтожают его, однако это связано с воспалительным отёком и при новообразовавшейся грыже он играет негативную роль в виде дополнительного давления на корешок.
Кроме медикаментозной терапии значительную и зачастую решающую роль играет лечебная физкультура.
Показания для хирургического лечения грыж межпозвонкового диска[править | править код]
Существует три состояния болезни в разрезе хирургического вмешательства: 1. Показания отсутствуют; 2. Относительные показания; 3. Абсолютные показания.
- Показания в хирургическом вмешательстве отсутствуют в том случае, если болевой синдром поддаётся консервативному лечению.
- Относительные показания имеются в случае неэффективности консервативного лечения, либо с целью достижения выздоровления в кратчайшие сроки.
- Абсолютные показания имеются при критических нарушениях, связанных с пережатием корешков, вызывающих недержание мочи и кала, нарушением потенции и прочими. Определённую роль играет время от появления самого пережатия до проведения операции, в связи с возможными нарушениями функциональности пережатого нерва в будущем.
Данное разделение носит отчасти условный характер, так как каждый случай индивидуален и требует индивидуального подхода в лечении.
Виды оперативного лечения[править | править код]
До недавнего времени применялось удаление грыжи межпозвонкового диска путём ламинэктомии соответствующего уровня. С появления хирургического микроскопа стало возможным уменьшить травму операционного доступа и производить удаление грыжи диска через меньшее трепанационное окно, так появился метод интраламинарного микрохирургического удаления грыжи диска, который используется и по сей день, являясь «золотым стандартом» хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Дальнейшее развитие методов идет по пути уменьшения хирургической травмы, и это развитие неотрывно связано с развитием медицинской техники и оптики. В настоящее время широко применяется микрохирургическое удаление и появилось множество вариантов эндоскопического удаления грыжевого выпячивания.
Трансфасеточное удаление межпозвонковой грыжи поясничного отдела с использованием тубусных ретракторов и чрескожной полуригидной транспедикулярной стабилизацией на PEEK-стержнях[править | править код]
Современный малоинвазивный метод нейрохирургического лечения межпозвонковой грыжи. В ходе операции производится удаление грыжи и стабилизация оперируемого сегмента при помощи системы, состоящей из четырёх титановых винтов и двух PEEK (ПИК) стержней. В операции используется тубусный ретрактор (ранорасширитель), который позволяет произвести операцию через небольшой разрез, не повреждая мышцы спины (подобно эндоскопическим операциям).
На первом этапе операции при помощи интраоперационного рентгена производится разметка области, в которой будет проводиться операция. Затем выполняется небольшой надрез кожи (длиной около 2 см) и устанавливается ранорасширитель. Через ретрактор с использованием операционного микроскопа производится удаление части сустава, после чего хирургу становится видна грыжа, которая давит на нервный корешок. Затем межпозвонковая грыжа удаляется. Следует отметить, что в отличие от эндоскопической операции, благодаря использованию тубусного ретрактора и операционного нейрохирургического микроскопа, врач может видеть 3D-изображение вместо 2D, а также имеет больше свободы в использовании различных хирургических инструментов. В конечном итоге это существенно влияет на качество операции.
После удаления межпозвонковой грыжи производится чрескожная транспедикулярная стабилизация PEEK-стержнями среднего и заднего опорного столба. Все стабилизирующие имплантаты устанавливаются под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя, рентгена).
В результате данной операции устраняется механическая причина — межпозвонковая грыжа. Оперированный сегмент надежно укрепляется с учетом сохранения биомеханики позвоночника. Уже на следующий день после операции пациент может активизироваться (вставать, садиться, ходить). Через три дня после операции пациент может покинуть больницу и вернуться к привычному образу жизни. Затем в течение периода вживления имплантата, который длится 3—4 месяца, не рекомендуются (но не запрещаются) экстремальные осевые нагрузки на позвоночник. Специальной реабилитации после операции не требуется.
Микрохирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска[править | править код]
Микрохирургическое удаление грыжи межпозвоночного диска (микродискэктомия) — это операция, являющаяся эффективным методом хирургического лечения. Этот метод выполняется под большим увеличением с использованием операционной налобной лупы или с использованием операционного микроскопа. Основным преимуществом этого метода является возможность удаления грыжи межпозвонкового диска любой плотности и любого расположения. Паравертебральные мышцы отделяются от дужек позвонков, производится экономная резекция дужек смежных позвонков, части межпозвонкового сустава. Большое увеличение позволяет точно и деликатно манипулировать в спинномозговом канале, удалять любые возможные варианты грыж межпозвонковых дисков с минимальной вероятностью повреждения нервных структур позвоночного канала. Операция производится под общим наркозом в положении больного на животе, с кожным разрезом 3—4 см. Риск послеоперационных осложнений минимален. Современная нейрохирургия предполагает раннюю активизацию пациента уже на следующие сутки. Средний срок пребывания в стационаре составляет 5—7 дней. Пациент может приступить к нефизическому труду через 7—14 дней, а к физическому — через 2—4 недели. Обычно рекомендуется в течение месяца ограничивать положения сидя. Для соблюдения осанки и минимизации возможных осложнений рекомендуется в течение 1—2 месяцев носить полужёсткий поясничный корсет.
Эндоскопическое удаление грыжи[править | править код]
Эндоскопический метод хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков является достаточно новым направлением и как таковой подвергается массе критики и сравнений. На сегодняшний день существует обширный арсенал эндоскопических методов лечения грыж межпозвонковых дисков. В первую очередь, их следует разделить по отделу позвоночника, на котором они применяются.
При лечении грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника наиболее широкое распространение получили три метода:
- по H. D. Jho, или передне-боковой эндоскопический метод;
- PECD (percutaneous endoscopic cervical discectomy) — передняя шейная эндоскопическая дискэктомия;
- задняя эндоскопическая дискэктомия.
При лечении грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника используется передний или торакоскопический метод.
Для лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника используется группа боковых задних эндоскопических доступов.
Применение эндоскопа позволяет существенно уменьшить операционную травму, но имеет более ограниченные условия применения (размер, расположение грыжи межпозвонкового диска). Размеры разреза и всего доступа уменьшаются до 1—2,5 см, риск послеоперационных осложнений меньше. Пациент может ходить в день операции или на следующий день, выписывается из стационара на 3—4 день после операции. Данный вид вмешательства обеспечивает более быструю реабилитацию и возобновление прежней трудовой деятельности.
Эндоскопическая операция
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- Биктимиров Р. Г., Кедров А. В., Киселёв A. M., Качков И. А. Остеохондроз позвоночника (рус.) // Альманах клинической медицины : научная статья. — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 2004. — № 7. — С. 328—337. — ISSN 2072-0505.
- Кротенков П. В., Киселёв A. M., Шерман Л. А. МРТ томография в диагностике и лечении грыж грудных межпозвоночных дисков. (рус.) // Вестник рентгенологии и радиологии : научная статья. — Лучевая диагностика, 2007. — № 4. — С. 53—57. — ISSN 0042-4676.
- Щурова Е. Н. Исследование стабилометрических показателей до и после удаления межпозовноковой грыжи в поясничном отделе позвоночника. (рус.) // Нейрохирургия : научная статья. — Некоммерческое партнёрство по организации и содействию в выпуске издания «Журнал „Нейрохирургия“». — № 1. — С. 23—29. — ISSN 1683-3295.
- Бубновский С. М. Грыжа позвоночника — не приговор! — М.: Эксмо, 2010. — ISBN 978-5-699-41232-7.
- Каплан Л. Грыжа поясничного диска. Пер. с англ. Н. Д. Фирсовой (2017).
- Галлямова А. Ф. Диагностика и особенности клинических проявлений дистрофических заболеваний позвоночника у работников нефтеперерабатывающего предприятия. (рус.) // Нейрохирургия : научная статья. — Уфа: Некоммерческое партнерство по организации и содействию в выпуске издания «Журнал Нейрохирургия», 1999.
Источник