Набор инструментов при пупочной грыже

Операции при наружных грыжах живота

Грыжесечение при паховой грыже

1. Обработка операционного поля. Операционное поле тщательно выбривают, включая паховую область противоположной стороны и мошонку у мужчин. Марлевым шариком на корнцанге хирург обрабатывает операционное поле спиртом, затем-спиртом с йодом. Половой член обертывают стерильной средней салфеткой, фиксируя ее марлевой тесьмой. Операционное поле вновь обрабатывают спиртом с йодом и изолируют его четырьмя простынями. Производят анестезию 0,25% раствором новокаина (200-300 мл).
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки. Операционная сестра подает скальпель, кровоостанавливающие зажимы, кетгут № 2 для лигирования сосудов и ножницы для срезания нитей.
3. Изоляция краев кожи. Сестра подает две большие салфетки. Ассистент острыми крючками разводит края раны.
4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота. Для этого применяют скальпель и ножницы (см. «Аппендэктомия»).
5. Вскрытие грыжевого мешка. Пользуясь пинцетом, ножницами, препаровочным тупфером и раствором новокаина в шприце на тонкой игле, хирург находит и выделяет грыжевой мешок из окружающих тканей (рис. 100, а), вскрывает мешок и, захватывая зажимами его края, рассекает вдоль (рис. 100, б). Сестра должна иметь наготове 6-8 зажимов. Для отстранения элементов семенного канатика при прямой грыже хирургу потребуется марлевая тесьма или мягкая резинка, которую проводят под канатик и используют в качестве держалки (рис. 100, в, г).
6. Отсечение грыжевого мешка. Шейку мешка обнажают крючками Фарабефа, прошивают шелковой нитью № 4 на крутой режущей игле и перевязывают на обе стороны. Концы нитей срезают, грыжевой мешок отсекают (рис. 100, д).
7. Пластика стенок пахового канала. В каждом конкретном случае хирург избирает необходимый способ пластики и соответствующий этому шовный материал (как правило, шелк № 4 и № 6). Некоторые хирурги используют синтетические нити. Режущая игла должна быть достаточно крутой.
8. Послойное ушивание операционной раны. На поверхностную фасцию и подкожную клетчатку накладывают узловые швы из кетгута № 2, на кожу — узловые шелковые швы.

Грыжесечение при бедренной грыже.

1. Обработка операционного поля.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки.
3. Изоляция краев кожи.
4. Выделение грыжевого мешка. Сестра готовит препаровочные тугие шарики на корнцанге. Выделяют грыжевой мешок преимущественно тупым путем.
5. Вскрытие грыжевого мешка.
6. Отсечение грыжевого мешка.

7. Ушивание отверстия бедренного канала производят узловыми швами шелком № 6 на толстой крутой режущей игле — так называемой бедренной.

8. Послойное ушивание операционной раны.

Грыжесечение при пупочной грыже и грыже белой линии живота

1. Обработка операционного поля и изоляция его см. «Лапаротомия».
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки. При пупочной грыже больших размеров хирург скальпелем производит в поперечном направлении два полуовальных разреза, окаймляющих грыжевое выпячивание в области пупка. На сходящиеся края кожных разрезов хирург накладывает по зубчатому кровоостанавливающему зажиму, потягивая за которые, рассекает подкожную клетчатку до апоневроза и удаляет иссеченный участок кожи вместе с пупком. Ассистент в это время раздвигает края раны острыми крючками. Для гемостаза сестра подает кровоостанавливающие зажимы, кетгутовые нити и ножницы.

   
   Рис. 102. Операция при ущемленной грыже. а — вскрытие грыжевого мешка; б — рассечение ущемляющего кольца

3. Изоляция краев кожи большими салфетками.
4. Выделение грыжевого мешка. Мешок вскрывают ножницами, выделяют на всем протяжении, прошивают шелком у основания и отсекают.
5. Пластику производят различными способами. Чаще всего образуют дубликатуру (удвоение) апоневроза. На наружный листок накладывают зажимы, а внутренний — подшивают узловыми швами шелком № 6 на крутой режущей игле к внутренней поверхности наружного листка. Подтягивая наружный листок за зажимы, нити завязывают и концы их срезают (рис. 101). Зажимы с апоневроза снимают, край наружного листка подшивают поверх внутреннего такими же швами. При использовании П-образных швов подают шелковые нити длиной 30-35 см.
6. Послойное ушивание операционной раны.

Грыжесечение при ущемленных грыжах

Этапы 1, 2,3 — см. те же этапы при неосложненных грыжах.

4. Вскрытие грыжевого мешка. После обнажения грыжевого мешка хирург на его стенку накладывает два зажима, между которыми осторожно рассекает стенку (рис. 102, а). Операционная сестра подает ассистенту влажную салфетку, которой тот захватывает и удерживает ущемленный орган (петлю кишки). При наличии в грыжевом мешке выпота берут посев.

5. Рассечение ущемляющего кольца. После фиксации ущемленной петли хирург осторожно рассекает кольцо ущемления (рис. 102, б). К этому времени операционная сестра должна иметь наготове горячий физиологический раствор и по указанию хирурга подать ему большие салфетки, смоченные этим раствором, для отогревания ущемленной кишки. В брыжейку этой петли вводят около 100-150 мл раствора новокаина. Если после этих мероприятий кишка приобрела нормальный цвет, стала хорошо сокращаться, то ее опускают в брюшную полость. При необратимых изменениях в стенке кишки хирург принимает решение резецировать кишку в широких пределах (см. «Резекция тонкой кишки»). Если на кишке имеются небольшие десерозированные участки, их ушивают узловым кетгутом № 2 на тонкой кишечной игле.

6. Выделение, прошивание и отсечение грыжевого мешка.

7. Пластика брюшной стенки см. выше.

8. Послойное ушивание раны.

Справка для операционной медицинской сестры. Минимальный набор инструментов: скальпели — 2; пинцеты анатомические — 2, хирургические — 2, лапчатый—1; зажимы «москиты» с изогнутыми браншами — 20, Бильрота с изогнутыми и тонкими браншами— 10, Микулича — 8; ножницы тупые с изогнутыми браншами — 2, препаровочные—1; иглодержатели — 2; полиэтиленовая клеенка.

Порядок радикальной операции при эмбриональной грыже пупочного канатика. Производят местную анестезию по окружности основания грыжи. Подают скальпель. Хирург производит два разреза кожи выше и ниже грыжи, строго по средней линии, приблизительно длиной 3—4 см. Окаймляющим разрезом кожи скальпелем вокруг основания грыжи мобилизуют кожу на 1—2 см по окружности. Между двумя пинцетами или зажимами Бильрота, которыми приподнимается стенка грыжевого мешка, вскрывают ее. Далее хирургу подают препаровочные ножницы с помощью которых он по окружности иссекает грыжевой мешок. При этом в верхнем углу раны он пережимает, пересекает и прошивает умбиликальную вену (капрон № 1), а в нижнем углу раны — отдельно две пупочные артерии и (не исключено), остаток урахуса (мочевого протока). После иссечения оболочек грыжевого мешка, подают полиэтиленовую пленку, которой окутывают петли кишок и погружают их в брюшную полость. Накладывают швы через все слои (брюшина, мышцы, апоневроз) брюшной стенки капроном № 4, так как имеется определенное натяжение. Нити провизорно наложенных двух-трех последних швов не завязывают до удаления полиэтиленовой пленки. Отдельные капроновые или шелковые швы — на кожу.

Порядок паллиативной операций при эмбриональной грыже пупочного канатика. Существует несколько способов паллиативных операций. Однако смысл каждого из них заключается в достаточной мобилизации кожи для покрытия кишечных петель или целиком грыжевых оболочек вместе с содержимым.

Производят местную анестезию кожи и подкожной клетчатки вокруг основания грыжи. Причем вводят новокаин по подкожной клетчатке вплоть до поясничных отделов с двух сторон. Всего на анестезию потребуется около 100 мл 0,25% раствора новокаина.

Оболочки грыжевого мешка тщательно обрабатывают 70% спиртом и 1 % раствором йода. Основание пуповины прошивают кетгутом (№ 3) и свободную часть отсекают скальпелем. Затем на границе кожи и грыжевого мешка, отступя от края на 2—3 мм, производят окаймляющий разрез кожи без вскрытия грыжевого мешка. Затем хирургу подают лапчатый пинцет и препаровочные ножницы, с помощью которых он входит по окружности в подкожную клетчатку и мобилизует кожу приблизительно на 1—2 см по окружности. Дальнейшую мобилизацию производят с помощью двух препаровочных тупферов. Некоторые хирурги мобилизуют кожу пальцами, доходя ими по подкожной клетчатке почти до позвоночника с двух сторон. Края мобилизованной кожи берут на держалки (капрон или шелк № 5) и сводят их вместе по средней линии. Таким образом определяют, достаточно ли мобилизована кожа. Если ее не хватает, производят насечки кожи с двух сторон длиной по 1,5 см в шахматном порядке в вертикальном направлении. Края кожи сшивают над оболочками грыжевого мешка отдельными шелковыми или капроновыми швами (№ 4—5).