Надо ли делать операцию по удалению грыжи

Пациент, страдающий болью в спине, а также имеющий «красивую картинку» нейровизуализации (компьютерная или магнитно-резонансная томография), рано или поздно слышит слова нейрохирурга, звучащие как приговор: «Вам необходима операция по удалению грыжи позвоночника».

Для принятия решения больному важен совет человека, которому сделали операцию, а также консультация другого врача. Оперированный человек опирается на собственный опыт (бывает неудачный), мнения врачей часто различаются, в результате пациент сталкивается с серьезным вопросом относительно условий, когда необходима операция.

При каких условиях делать операцию?

Необходимые условия для определения показаний к операции:

Наличие субстрата операции — грыжа, нестабильность, стеноз, которые вызывают.
Сдавление нервных структур, кровеносных сосудов, являющихся причиной.
Неврологического дефицита (слабость и онемение в конечностях, нарушение функции тазовых органов) и выраженного болевого синдрома.

Важно! Операция устраняет сдавление нервных структур, сосудов, но не избавляет от причин, вызвавших компрессию.

Выбирая операцию как метод лечения грыжи позвоночника и ее осложнений, больной должен понимать смысл предложенного оперативного лечения.

Какие виды операций бывают?

Все операции на позвоночнике условно можно разделить на две основные категории:

открытые (разрез кожи);
чрескожные (путем прокола кожи специальной иглой).

Длина разреза кожи при открытых операциях соответствует применяемой методике, цели оперативного вмешательства, опыту нейрохирурга. Открытые операции относят к группе микрохирургических тогда, когда работа на нервных структурах требует применения специальной увеличительной оптики.

Открытые операции

1. Дискэктомия. Удаление «выпавшего» межпозвонкового диска — грыжа (проляпс, экструзия, секвестр диска), которая вызывает компрессию нервных структур и сосудов. Цель — создать декомпрессию для сдавленных структур. Длина кожного разреза на спине до 3 см при микрохирургическом способе, при эндоскопической методике — 1,5 см. Область применения — поясничный отдел позвоночника.

2. Декомпрессивные — стабилизирующие операции. Выраженный стеноз позвоночного и/или корешкового канала с неврологическим дефицитом, где причиной являются: грыжа, артроз межпозвонковых суставов, оссифицированные («окаменевшие») связки. Дисэктомия сочетается с аркотомией, ламинэктомия (удаление дужки позвонка) и/или фасетэктомией (удаление межпозвоночного сустава), корпорэктомией (удаление тела позвонка). Необходима одновременная установка различных имплантов, стабилизирующих систем. Может применяться вместе с навигационной и эндоскопической поддержкой. Кожный разрез 3−15 см в зависимости от количества оперированных позвонков. Область — весь позвоночник, доступ как со спины, так спереди и сбоку.

3. Стабилизирующие операции. Нарушение нормальной биомеханики и осевой функции позвоночника проявляется его нестабильностью, деформацией, патологическим переломом. Для предотвращения или уменьшения уже имеющегося неврологического дефицита (паралича), необходима стабилизация позвонков с помощью специальных систем.

4. Палиативные (облегчающие), функциональные операции — ризотомия и хондротомия. Выполняются при спастическом и стойком болевом синдроме, обусловленным последствиями поражения спинного мозга. Смысл операции заключается в перерезке определенных участков спинного мозга, нервных стволов. В результате блокируется передача патологического нервного импульса.

Чрескожные операции (путем прокола кожи) — «амбулаторная» нейрохирургия

1. Радиочастотная денервация фасеточных суставов. Применяется при фасет-синдроме (когда источником боли являются измененные межпозвонковые суставы), специальные иглы под ЭОП-контролем (мобильная рентгеновская установка) устанавливаются в области суставов, через которые осуществляется радиочастотное воздействие на нервы пораженных суставов. Так устраняется боль.

2. Чрескожное пункционное удаление грыжи диска. Специальной иглой под ЭОП-контролем пунктируется межпозвонковый диск, затем удаляется его центральная часть (пульпозное ядро) путем следующих методик:

Чрескожная холодноплазменная нуклеопластика — выпаривание воздействием холодной плазмы.
Гидродисэктомия — измельчение и удаление, высокоскоростным потоком жидкости (900 км/ч).
Спиральная нуклеотомия — введение в иглутонкой спирали, которая совершает вращательные движения для удаление части пульпозного ядра.
Лазерная вапоризация — удаление происходит путем воздействием лазера.
Хемонуклеолиз — вводитсяспециальное вещество, приводящее к разжижжению пульпозного ядра и уменьшению его объема.

3. Вертебропластика. Гемангиома, патологические переломы тел позвонков нарушают прочность и стабильность позвоночника, происходит нарушение геометрии позвонка, что может привести к повреждению спинного мозга. Техника выполнения — под ЭОП-контролем, тонкой трубкой с проводником, тело позвонка пунктируется и заполняется специальным цементом.

3. Кифопластика. Это хожая процедура, но позволяет не только восстановить прочность позвонка, но также компенсировать его деформацию, приводящая к искривлению позвоночника, требующего коррекции. Техника выполнения — под ЭОП-контролем, в тело поврежденного позвонка через 2 полые иглы вводят специальные камеры, которые затем надуваются. Давление в камерах строго контролируется так, чтобы в результате него позвонок принял необходимую высоту без перекосов (именно для этого используются две надувные камеры). После того как требуемое положение восстанавливается, камеры удаляются и для фиксации позвонка, полости в которых находились камеры заполняются цементом.

4. Регенерация тканей межпозвоночного диска. Удаляя пульпозное ядро, часть материала отправляют в специальную лабораторию, где выделяют нормальные хрящевые клетки и культивируют (размножение). В дальнейшем чрескожным пункционным методом имплантируют выращенную ткань в заинтересованный межпозвонковый диск.

Какие последствия могут наступить после операции?

Надо ли делать операцию по удалению грыжи

Выздоровление после операции называется отличным результатом. Обратная ситуация — именуется плохими последствиями. Последствия бывают следующие:

отсутствие эффекта от операции;
усиление неврологического статуса, болевого синдрома;
нарушение биомеханики позвоночника — появление нестабильности или ограничение подвижности в позвоночно-двигательном сегменте;
усиление или появление рубцово-спаечного процесса вследствие гнойно-септических осложнений, кровотечения, грубой работы нейрохирурга в операционной ране;
отрицательная реакция на наркоз (аллергия, шок, обострение хронических заболеваний), используемые импланты и стабилизирующие системы;
невротически-депрессивные расстройства;
летальный исход. В плановой спинальной нейрохирургии — это казуистика, где причиной, в основном, является острые патологические состояния во время наркоза (анафилактический и другие опасные для жизни виды шока, а также стремительное обострение ранее не выявленного заболевания, например, разрыв аневризмы сосудов головного мозга, острый инфаркт миокарда и т. д.).

Для отличного результата операции важно:

Правильное определение показаний к операции.
Выполнение операции на высоком профессиональном уровне.
Грамотно распланированный и дисциплинированно проведенный реабилитационный послеоперационный период.

Нарушения в послеоперационном периоде — основная причина появления плохих последствий после операции. Для того чтобы их избежать, необходима правильная реабилитация.

Реабилитация

Операция прошла благополучно, пациент уверен, что все сложное позади. Но для больного самый интересный период наступает после операции — время реабилитации. От проведения реабилитации и соблюдений рекомендаций врача зависит полноценность жизни больного.

Принципы реабилитации после операции по удалению грыжи позвоночника:

Позитивный эмоциональный настрой, несмотря на обстоятельства.
Операция устраняет последствия, причину убирает только сам больной.
Соблюдение гигиены движений (поднятие и переноска тяжестей, бег, прыжки, длительное и неудобное сидение, резкая и чрезмерная физическая нагрузка)
Регулярная физкультура (общая физическая подготовка и специальные упражнения для позвоночника) ПОЖИЗНЕННО.
Периодическое курсовое лечение — мануальный массаж, физиотерапия, иглорефлексотерпия, гирудотерапия. Предотвратить патологические изменения в мышцах, связках и суставах с помощью физкультуры у Вас получиться, но имеющиеся нарушения, без медицинской помощи Вы не устраните.
Выберете себе занятия по душе — фитнес, йога, аквоаэробика и т. п. и занимайтесь с удовольствием.
Здоровье позвоночника после операции не совместимо с профессиональным спортом, тяжелой атлетикой, контактными единоборствами, авто/квадро/мотоспортом.
Если у Вас лишний вес — обязательно похудейте.
Многие профессии имеют ограничения после операции, индивидуально решается вместе с лечащим врачом.
Не надейтесь на лекарства, откорректировать патологическое состояние медикаментозно возможно, вылечиться нет.

Для принятия решения об операции пациент решает множество вопросов, большинство которых описаны в нашей статье. Но главный вопрос, который необходимо решить больному — это выбор нейрохирурга. Так, на все вопросы отвечает специалист! Он определяет, нужна ли Вам операция, он ее проводит, он дает рекомендации.

Принципы критерий выбора врача:

Вас будет оперировать не больница, а врач. Особенно касается бюджетной клиники. В частной медицине сам специалист — это и есть клиника. В государственной клинике нейрохирургов хватает, но не факт, что все они специализируются на операциях на позвоночнике. Идите конкретно к врачу, которого Вам порекомендовали.
Нейрохирургия — это крайне узкая специализация в самой специальности. Не возможно одинаково на высоком уровне оперировать все в нейрохирургии — опухоли головного мозга, травму, инсульты, позвоночник и др. Когда речь заходит о грыже позвоночника — это спинальный нейрохирург с опытом подобных операций не менее 150 — 200 в год. Занятие наукой обязательно. Общаясь с доктором, поинтересуйтесь, сколько подобных операций он сделал за последний месяц, а также поищите его фамилию среди авторов профильных статей в специализированных медицинских журналах. Интернет Вам в помощь.
Решаясь на операцию, для Вас не должно быть непонятных тем. Не стесняйтесь, задавайте врачу самые различные вопросы по поводу предстоящей операции. Важен не только ответ, но и как Вам отвечают. Спокойно, уверенно, без давления.
Спинальный нейрохирург высочайшего класса — это «штучный товар» с соответствующей ценой. В частной клинике цена известна. В государственной клинике Вы должны приложить определенные усилия, чтобы из потока больных специалист выбрал именно Вас.

Надо ли делать операцию по удалению грыжи

Источник

Так ли страшна грыжа межпозвоночного диска, как ее рисуют в заключении на МРТ? Когда с этим диагнозом стоит торопиться к врачу и почему не следует бояться ее удаления, «Доктору Питеру» рассказал Амир Мержоев, к.м.н., нейрохирург Многопрофильной клиники им. Н. И. Пирогова.

— Амир Муратович, есть мнение, что с тех пор, как стало доступным исследование на магнитно-резонансном томографе, проблемам с позвоночником уделяется чрезмерное внимание. Говорят, что когда не было МРТ, народ не знал о существовании грыжи и жил спокойно, обходился и без лечения, и без операций.

— Технология МРТ совершила революцию в диагностике заболеваний позвоночника. Проблема в том, что часто пациенты обращаются к этому методу диагностики без рекомендации врача и паникуют, если у них обнаруживаются грыжи. На самом деле почти у всех пациентов, особенно старше 30 лет, они есть – у кого-то выраженные, у кого-то – на начальной стадии развития. Трудно найти человека без грыжи, протрузии или стеноза. Но эти изменения на МРТ могут быть случайной находкой и не надо ее бояться. Чтобы выяснить, действительно ли боли в спине вызваны изменениями в позвоночнике и понять, надо ли что-то делать с грыжей, следует обратиться к врачу. А он уже сделает выводы, сопоставив изменения, выявленные на МРТ и жалобы. Потому что МРТ может показывать грубые морфологические изменения, но человека они не беспокоят. А бывает, при незначительных изменениях и относительно здоровых межпозвонковых дисках изводят нестерпимые боли. Кроме того, случается, что пациент жалуется на боли в спине, на МРТ обнаруживаются грыжи, но выясняется, что боли вызывают вовсе не они. Считается, что в 90% случаев боли в спине – доброкачественное явление, если исключены серьезные болезни, которые могут быть их причиной. В течение 6 недель эта боль постепенно сама пройдет, либо уменьшится в результате консервативной терапии.

Прежде, когда МРТ не было, использовались другие методы диагностики – либо менее точные, либо болезненные. И лечение было другим: хирургические вмешательства были очень травматичными, чреватыми серьезными осложнениями, поэтому их выполняли редко, если другого выхода не было.

— Почему у одних грыжи появляются в самом активном возрасте, а другие узнают об их существовании ближе к старости?

— Это зависит от общей активности человека, его образа жизни, питания, наследственности. Но, так или иначе, эти естественные возрастные изменения ожидают всех, как морщины на коже или седина в волосах.

Есть теория дегенеративного каскада – по сути, это теория старения человека: с годами межпозвонковый диск начинает терять влагу и дегенерирует. Первая стадия этого процесса начинается уже в 25-30 лет, она называется дисфункциональная: как правило, человека беспокоят боли в спине, назначается консервативное лечение, щадящий режим физических нагрузок, изменение образа жизни.

К 30-40 годам обычно наступает вторая стадия — сегментарной нестабильности. И чаще именно в это время образуются грыжи. Диск продолжает терять влагу, его высота снижается. В этот период увеличивается подвижность между телами позвонков, аппарат, фиксирующий позвоночник, становится нестабильным, питание пульпозного ядра, расположенного внутри диска, постепенно нарушается, окружающая его фиброзная капсула трескается и содержимое диска выпячивается за пределы капсулы. Это и есть грыжа.

С возрастом наступает третья стадия дегенеративного каскада – естественной рестабилизации. Организм запускает, грубо говоря, механизм выздоровления (саногенеза), и боли сами по себе могут пройти. Более того, грыжа может «усохнуть» — зарубцеваться и уменьшиться в размерах.

На каждой стадии проблемы решаются в зависимости от показаний. Одним помогают неврологи, мануальные терапевты, остеопаты, реабилитологи, врачи ЛФК. Других никакие методы терапии не спасают. Им может помочь только нейрохирург — либо практически безболезненными процедурами, либо методами хирургии одного дня.

— Какие симптомы могут подсказать, что надо обращаться к нейрохирургу?

— Спинальные нейрохирурги считают опасными сильные постоянные боли, перемежающуюся хромоту, онемение, потерю чувствительности в ногах и руках, парезы (параличи) конечностей, резкое усиление боли при движениях и увеличении нагрузки, мышечную атрофию, отсутствие рефлексов сухожилий, нарушение функции тазовых органов.

В зависимости от локализации проблемы симптомы могут проявляться в разных областях. В поясничном отделе — болью в нижней части спины, которая отдаёт в ногу или ягодицу, возможно чувство онемения и слабость в ногах. В шейном – болью в области головы, шеи, плеч, рук, пациента беспокоят головокружения, повышенное давление, шум в ушах, онемение пальцев рук. В грудном отделе — болью в области груди, иногда ошибочно принимаемой за проблемы с сердцем.

К нейрохирургу следует обращаться, если консервативная терапия не помогает справиться с этими симптомами в течение 4-6, максимум 8 недель и человек устал лечиться, а также, если появилась какая-то очаговая симптоматика (слабость в руках, ногах).

Во всех случаях нейрохирург ориентируется на соответствие жалоб пациента данным МРТ, результаты консервативной терапии и принимает решение о хирургическом воздействии.

— Говорят, операция по удалению грыжи проводится, если она достигла размеров 10 мм.

— Размеры не имеют значения. Даже маленькие грыжи размером в 4 мм могут давать тяжёлую симптоматику и никакая консервативная терапия человеку не поможет.

— Всегда ли боль в области позвоночника объясняется образованием грыжи? И можно ли с ней справиться щадящими методами?

— Боль в спине часто не связана с грыжами, их вызывает спондилоартроз – изменения в тканях мелких межпозвонковых суставов. Это тоже естественные изменения, которые могут приводить к возникновению болей, сконцентрированных в спине, иррадирующих в ноги или в руки. Если консервативно справиться с ними не получается, то нейрохирург под контролем рентгена находит проводники боли – нервы, которые иннервируют пораженный сустав, и обрабатывает их радиочастотным током. Процедура проводится под местным обезболиванием. Осложнений после нее практически не бывает, потому что она проводится и под контролем рентгена, и с постоянной обратной связью с пациентом.

При дискогенной боли, которая достоверно возникла из-за проблем с диском до стадии образования настоящей грыжи, делается небольшая операция, направленная на декомпрессию диска – снятие давления в нем и обработку радиочастотным током нервных окончаний, проводящих болевые импульсы.

Кроме того, есть специальные селективные блокады, которые воздействуют на проводники боли. Это препараты, которые снимают боли мгновенно, процедура выполняется также под контролем рентгена. Если через какое-то время проблема возникает снова, выполняется радиочастотное воздействие. Но часто бывает, что после блокады боль уже никогда не возвращается.

— Революцию в спинальной нейрохирургии совершила не только МРТ, но и эндовидеохирургия, позволяющая выполнять операции точно и без больших разрезов. Но люди продолжают их бояться. В чем отличие современной спинальной хирургии от той, что практиковалась десятилетия назад?

— Современная нейрохирургия нацелена на то, чтобы с помощью минимального хирургического вмешательства максимально эффективно избавить пациента от его проблемы. Используя эндоскопический или микрохирургический методы, нейрохирург может удалить грыжу, либо сделать декомпрессию при стенозе позвоночного канала, освободив нервный корешок, и боль в ноге или руке пройдет сразу же после операции. Когда этого недостаточно, например, прогрессия дегенеративного каскада на третьей стадии не приводит к естественной стабилизации позвоночника, а наоборот, дестабилизирует его, делается операция по фиксации позвоночника. В зависимости от показаний, возможно проведение разных способов фиксации.

Чем серьезнее у человека проблемы с позвоночником, тем более высоки требования к технологиям хирургического лечения. Скажем, когда нет возможности справиться с проблемой селективной блокадой, с помощью радиочастотной абляции «выключается» нерв. Если нейрохирург видит, что и этот метод не избавит пациента от боли, рекомендуются эндоскопические или микрохирургические вмешательства. Микрохирургические — открытые либо чрескожные операции тоже разные, их виды применяются по показаниям. При их выполнении доступ к позвоночнику делается через небольшой разрез, и под контролем оптики (микроскопа) освобождаются сдавленные из-за стеноза или грыжи корешки. Еще менее травматичные – эндоскопические, с их помощью через разрез в 7-8 мм можно пройти вдоль позвоночного канала и удалять не одну, а сразу несколько грыж, если это необходимо.

Во всех случаях главное – выбрать операцию, эффективную для конкретного человека. Благодаря новым возможностям в диагностике мы знаем, где, что и почему болит, а новые технологии позволяют безопасно под контролем высокоточной аппаратуры избавить человека от причины болей.

Источник