Наркоз при операции паховой грыжи у мужчин

Техника местной анестезии при паховой грыже

а) Показания для местной анестезии при паховой грыже:

— Плановые: как правило, может быть выполнено во всех случаях паховой грыжи, а также при рецидивных грыжах.

— Противопоказания: дети и пациенты, неспособные к сотрудничеству или предпочитающие другой вид обезболивания.

— Альтернативные виды обезболивания: спинальная или эпидуральная анестезия, общее обезболивание.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: исключите аллергию к местноанестезирующим средствам.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Пациента необходимо подробно информировать о ходе операции

— Во время операции не исключен переход к другому виду обезболивания

г) Положение пациента. Лежа на спине.

д) Этапы операции:

— Иннервация паховой области

— Обезболивание региональной блокадой

— Подкожная инфильтрация

— Субфасциальная инфильтрация

— Инфильтрация внутреннего пахового кольца

— Инфильтрация шейки грыжевого мешка

— Промежностная блокада

е) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Следите за максимальной безопасной дозой используемого анестетика (например, мепивакаина).

Необходима катетеризация вены, непрерывный контроль пульса и кровяного давления, а также пульсоксиметрия.

— В сомнительных случаях всегда обеспечьте анестезиологическую поддержку, включая искусственную вентиляцию легких и реанимацию.

— В течение всей процедуры пациент должен наблюдаться сотрудником, который не участвует в операции, но поддерживает с пациентом словесный контакт, заботливо отвлекая его от выполняемых манипуляций.

ж) Меры при специфических осложнениях. Для предотвращения эмоциональной декомпенсации во время процедуры может быть применена умеренная седация 5-10 мг диазепама.

з) Послеоперационные мероприятия. Медицинский уход: ничего специфического.

и) Этапы и техника местной анестезии при паховой грыже:

1. Иннервация паховой области

2. Обезболивание региональной блокадой

3. Подкожная инфильтрация

4. Субфасциальная инфильтрация

5. Инфильтрация внутреннего пахового кольца

6. Инфильтрация шейки грыжевого мешка

7. Промежностная блокада

1. Иннервация паховой области. Местное обезболивание паховой области должно учитывать особенности ее иннервации. Подвздошно-паховый (2) и подвздошно-подчревный (1) нервы могут быть селективно блокированы региональным обезболиванием. Селективная блокада бедренно-полового нерва (3), как привило, не достижима.

1 — подвздошно-подчревный нерв;

2 — подвздошно-паховый нерв;

3 — бедренная ветвь бедренно-полового нерва;

4 — половая ветвь бедренно-полового нерва;

5 — запирательный нерв;

6 — латеральный кожный нерв бедра;

7 — кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва;

8 — бедренный нерв.

2. Обезболивание региональной блокадой. Местное обезболивание паховой области начинается с блокады подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Мепивакаин в объеме 20 мл 1% раствора инфильтрируется на 2 см выше и немного медиальнее передневерхней ости подвздошной кости до мышечного слоя. Это обычно дает надежный региональный блок, длящийся в течение нескольких часов.

3. Подкожная инфильтрация. Затем подкожно инфильтрируется линия разреза кожи. Необходимо убедиться в том, что инфильтрация полноценна, иначе разрез кожи будет болезненным (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).

4. Субфасциальная инфильтрация. После рассечения подкожного слоя апоневроз наружной косой мышцы инфильтрируется местноанестезирующим средством. Блокада может выполняться непосредственно по ходу пахового канала или с обеих сторон от него. Правильная техника инъекции позволяет отделить апоневроз наружной косой мышцы от семенного канатика (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).

5. Инфильтрация внутреннего пахового кольца. После полного рассечения апоневроза наружной косой мышцы обнаруживается внутреннее паховое кольцо и мышца, поднимающая яичко (кремастер). Внутреннее паховое кольцо инфильтрируется со всех сторон в общей сложности шестью инъекциями (мепивакаин 10 мл 0,5% раствора).

6. Инфильтрация шейки грыжевого мешка. Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, рекомендуется ввести еще 10 мл 0,5% раствора мепивакаина интраперитонеально и вокруг шейки мешка. Поперечная фасция может быть инфильтрирована аналогичным образом у грыжевого мешка.

7. Промежностная блокада. Большие мошоночные грыжи иногда требуют промежностной блокады в виде полукружной инъекции вокруг корня мошонки. По нашему опыту необходимость в этом возникает редко.

— Также рекомендуем «Техника грыжесечения при паховой грыже»

Оглавление темы «Операция при грыже»:

1. Техника местной анестезии при паховой грыже
2. Техника грыжесечения при паховой грыже
3. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Шулдайсу
4. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи по Бассини
5. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну
6. Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
7. Этапы и техника предбрюшинной герниопластики паховой грыжи по Вонтцу, Стоппе
8. Этапы и техника лапароскопической пластики паховой грыжи сеткой
9. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по Бассини, Куммеру, Фабрициусу
10. Этапы и техника пластики бедренной грыжи по МакВэю-Лотейссену, Мошковичу

Лапароскопия является одним из эффективнейших методов диагностики и оперативного лечения внутренних органов. Данный метод приобрел свою популярность еще в прошлом веке, хотя изначально его использовали исключительно в диагностических целях. На сегодняшний день лапароскопия считается наиболее щадящим методом хирургического вмешательства, в ходе операции больному делаются небольшие проколы в месте патологии, через которые вводятся специальные хирургические инструменты и миниатюрная камера. Хирург имеет возможность видеть состояние внутренних органов на мониторе, тем самым контролируя операционный процесс. Удаленные органы изымаются через небольшой разрез в брюшной полости, после чего пациенту накладывают одиночные швы. Сама операция проводится под общим наркозом.

Основными преимуществами лапароскопия считаются:

• отсутствие послеоперационного рубца (вместо одного разреза, хирург делает несколько маленьких проколов);
• отсутствие боли после операции (нет необходимости принимать обезболивающие препараты);
• пребывание в стационаре не превышает одного-двух дней;
• реабилитационный период ограничивается одной-двумя неделями.

Что такое лапароскопия паховой грыжи

Все операции по ушиванию грыжеподобных выпячиваний независимо от их локализации называют — герниопластикой. В абдоминальной хирургии по сравнению с открытыми операциями предпочтительнее является лапароскопия. Особенно часто прибегают к лапароскопии для удаления паховой грыжи при двухстороннем расположении патологии.

Лапароскопическая операция подразумевает манипуляции специалиста медицинским жестким эндоскопом (лапароскоп) для ушивания отверстия грыжи. После такого вмешательства предотвращается выпадение органов брюшины в часть выпячивающегося париетального листка.

Иссечение забрюшинной кисты 11 см с использованием лапароскопического доступа

Иссечение забрюшинной кисты (11 см) с использованием лапароскопического доступа. . Оперирует профессор Пучков К.В. (2019 г.)

Пациентка 64 лет. Жалобы на периодическую боль в правом подреберье. Впервые при УЗИ в 2010 году обнаружено кистозное образование забрюшинного пространства, располагающееся правее позвоночного столба, прилежащее к головке поджелудочной железы, почке, аорте и нижней полой вене. В динамике, по данным МРТ органов брюшной полости без контраста, образование увеличилось в размерах до 10,3х9,8х11,5 см, стенки контраст не накапливают. Пациентка ранее перенесла две операции — лапаротомия, тубэктомия по поводу внематочной беременности; лапаротомия, адгезиолизис по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости.

При обзорной лапароскопии выявлено, что головка поджелудочной железы, нисходящая ветвь двенадцатиперстной кишки, большой сальник и желчный пузырь оттеснены кпереди кистозным образованием размерами 10х10х11х см. Операция начинается со вскрытия париетальной брюшины у нижнего полюса кисты между фасциями Тольди и Герота. Далее 5 мм инструментом LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN выполняется диссекция стенок забрюшинной кисты. Стека кисты отделена от желчного пузыря, ободочной и двенадцатиперстной кишки. Далее киста вскрыта монополярным электродом и содержимое (400 мл) аспирировано. Содержимое кисты – мутная желтоватая жидкость, без запаха. После аспирации продолжено выделение стенки кисты «тупым» и острым способом. Ввиду невозможности визуализации задней стенки кисты и места ее прикрепления к аорте и почечным сосудам, большая часть кисты отсечена и помещена в пластиковый контейнер. Далее уже под хорошим визуальным контролем проведена аккуратная диссекция оставшейся стенки кисты. После удаления кисты отчетлива видна анатомия забрюшинного пространства в области ее ложа: аорта, нижняя полая вена, правая почечная артерия и вена. Дополнительный гемостаз в области ложа кисты гемостатиком PerClot. Длительность операции 1 час 10 минут. .

Гистологическое исследование

— киста забрюшинного пространства с фиброзной стенкой с кровоизлияниями, скоплением пенистых макрофагов, признаками активно протекающей организации.

Преимущества и недостатки лапароскопии паховой грыжи

Перед герниопластикой больной должен узнать преимущества и недостатки процедуры. У лапароскопической герниопластики при грыже в паху имеются такие плюсы:

• снижены риски рецидива;
• после лапароскопии риск осложнений ничтожно мал;
• динамичная регенерация тканей;
• отсутствие некрасивых шрамов;
• сокращенный период реабилитации.

Но при выборе для удаления паховой грыжи между лапароскопией и полостной операцией пациент должен учесть и недостатки процедур. Лапароскопическое удаление имеет основной минус — не каждому такая процедура по карману, ввиду ее стоимости. К тому же этой манипуляции свойственны все риски, возникающие при использовании общей анестезии. А также не так легко найти действительно опытного хирурга, который максимально освоил эту технику.

Подготовка к операции

Обезболивание. Оптимальным при лапароскопии грыжи является интубационный наркоз с тотальной миоплегией. Учитывая, что во время операции внутри-рюшное давление достигает 12—14 мм рт.ст., а в качестве среды для пневмоперитонеума используется углекислый газ, показана ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Опыт показывает, что можно использовать другие методы обезболивания, например перидуральную анестезию, что часто позволяет снизить внутрибрюшное давле­ние до 6—8 мм рт.ст.

Абсолютных противопоказаний для проведения анестезиологи­ческого пособия при лапароскопических операциях не выявлено. У тяжелых больных необходимы снижение внутрибрюшного давления, мониторинг при проведении анестезиологического пособия и в бли­жайшем послеоперационном периоде.

Следует обратить внимание на то, что лапароскопия грыжи малотравматична, потребность использования анальгетиков входе анестезиологического пособия уменьшается. Положение больного на столе

Пациент во время лапароскопии грыжи лежит на спине с надежной фиксацией на уровнях лучезапястных суставов, средней трети плеча, голеностопных суставов и средней трети бедра

Положение больного на столе. Пациент во время лапароскопии грыжи лежит на спине с надежной фиксацией на уровнях лучезапястных суставов, средней трети плеча, голеностопных суставов и средней трети бедра.

В начале операции стол располагается горизонтально. В последую­щем он переводится в положение, когда угол наклона продольной оси составляет 20—25°, а наклон поперечной оси 15—20° в сторону, противо­положную локализации грыжи. Более значительные наклоны стола не дают ощутимых преимуществ, но способны вызвать расстройства гемодинамики, в особенности у больных с сопутствующей патоло­гией.

Операционная бригада. В бригаду при лапароскопии грыжи входят два хирурга и операцион­ная сестра. Наиболее удобно, когда ассистент управляет лапароско­пом, а хирург работает двумя инструментами.

Как проводят лапароскопию паховой грыжи

Техника выполнения лапароскопии при грыже в паху:

1. После анестезии делают небольшие надсечки (до 2 см). Это способствует тому, что ранки в области наложения швов быстрее регенерируются.
2. Во время следующего шага вводятся троакары (специальные трубки), необходимые на протяжении всего вмешательства.
3. Первый троакар вставляется в пупочный сегмент и через него происходит подача зонда, оснащенного оптикой. Это обеспечивает возможность врачам провести ревизию брюшины: осмотреть и обнаружить грыжевые ворота и полость грыжевого мешка.
4. Другие 2 троакара предназначены для подачи операционных инструментов, позволяющих зафиксировать сетчатый имплант (специальные хирургические сетки) на отверстие в брюшной стенке и закрепить его специальными швами.

А также в абдоминальной хирургии практикуют метод комбинированного иссечения грыжи. В процессе выполняют коррекцию грыжевого мешка через небольшие надсечки там, где локализована патология, а пластика будет осуществляться через лапароскопический доступ. Этот метод особенно уместен при крупных грыжевых мешочках. Лапароскопический метод может также использоваться для ушивания паховой грыжи у детей.

У мужчин

У представителей мужского пола проведение лапароскопии включает следующие этапы:

1. Формирование трех небольших отверстий, без разрезов в брюшную полость.
2. Введение специальных инструментов и жесткого эндоскопа для лапароскопических манипуляций в подготовленные отверстия.
3. Возвращение органов брюшины на их анатомические места с подшиванием грыжи.

Во время лапароскопического вмешательства можно закрыть внутренние отверстия как пахового, так и бедренного каналов. Благодаря этому после операции вероятность осложнений ничтожно мала.

У женщин

Возникновение паховой грыжи у женщин также не редкость, поэтому для решения такой проблемы используются схожие техники. Паховая или брюшная грыжа у женщин успешно удаляется лапароскопическим методом и ценится представительницами прекрасного пола за то, что не оставляет некрасивых шрамов.

Но «золотым стандартом» все же считается удаление грыжи в паху по Лихтенштейну. Это открытая операция, во время которой используется сетчатый имплантат для укрепления канала в паху.

Реабилитация

Первые 2-3 дня рекомендован постельный режим. В некоторых клиниках пациента отпускают домой уже через несколько часов после операции, но иногда в условиях стационара приходится задержаться.

Первые несколько дней после операции любые физические нагрузки запрещены. Если проводилась лапароскопия этот период минимален, а при открытом грыжесечении о спорте придется забыть на ближайший год.

Примерно 7-10 дней больной должен посещать клинику для перевязок и контрольных осмотров. В дальнейшем рекомендуется совершать перевязки самостоятельно.

Для скорейшего выздоровления после операции пациенту назначают лечение антибиотиками и обезболивающими средствами. Используют также физиотерапевтические методы, позволяющие ускорить процесс заживления разрезов.

После операции не следует забывать о правильном питании. Первые 2-3 дня следует употреблять только жидкую пищу. Переход к расширенному меню происходит постепенно, чтобы желудок успел адаптироваться.

Швы снимают на 7 день. Процедура малоприятная, но занимает несколько минут.

Ношение бандажа обязательно при проведении классической (открытой) герниопластики. Бандаж позволяет мышцам брюшного пресса восстановиться, препятствует повторному разрыву тканей, нормализует брюшное давление. Бандаж – это широкая эластичная лента, подбираемая индивидуально. Застегнутое изделие должно плотно обтягивать тело, но не вызывать чувство сдавленности в животе. Рекомендуется надевать бандаж в положении лежа и только затем вставать.

Если произведено закрытие грыжевых ворот сеткой, достаточно 1-1,5 месяца, у пациентов с лишним весом ношение бандажа может занять до 3 месяцев.

Длительность ношения поддерживающего изделия индивидуальна и регламентируется лечащим врачом.

Противопоказания и показания

Лапароскопическое вмешательство показано таким категориям больных:

• профессиональные спортсмены;
• работники производств, требующих повышенных физических нагрузок;
• дети и женщины, для которых важен внешний вид после вмешательства;
• человек сильно стеснен временем и нуждается в быстрой реабилитации.

Несмотря на все достоинства лапароскопии, но она не подходит в случае непереносимости общего наркоза. А также лапароскопия является процедурой, которая противопоказана в таких случаях:

• наличие соединительнотканных тяжей после полостных вмешательств;
• период вынашивания ребенка;
• слишком крупная грыжа, затрагивающая мошонку;
• серьезные брюшные патологии.

Также лапароскопия не подходит, если в анамнезе присутствуют заболевания сердечно сосудистой системы, плохо свертывается кровь или имеются другие патологии, при которых объективно недопустимо проводить процедуру.

Отзывы пациентов

Большинство отзывов о лапароскопии положительные. К единственному недостатку пациенты относят достаточно высокую стоимость.

Олег, 41. По роду деятельности приходится поднимать тяжести, поэтому был высокий риск ущемления пупочной грыжи. На обычную операцию я не решался, мой врач посоветовал лапароскопию. В частной клинике провели процедуру, в отделении я побыл 4 дня, затем еще 6 дней дома, после чего снова пошел на работу.

Ирина, 38 лет. У меня пупочная грыжа после беременности. В последнее время начала болеть, врач сказал, что есть риск ущемления и нужно оперировать. Я согласилась на лапароскопию не раздумывая. Не жалею, так как уже через 10 дней была на ногах.

Виктор, 46 лет. Грыжу получил во время переезда (таскал мебель). Врач сказал, что была предрасположенность. Сейчас планируется операция, я выбираю лапароскопию, так как практически нет осложнений.

Возможные осложнения

Лапароскопия при паховой грыже — это безопасная манипуляция, которая хорошо переносится большинством пациентов. Но случаи развития осложнений полностью не исключены. К ним можно отнести:

• повреждение сосудистой сетки на передней стенке брюшины;
• нанесение травм мягким тканям эндоскопическими инструментами;
• внутренние или внешние излития крови;
• ушиб семенного канатика или повреждение органов брюшины.

Сразу после лапароскопии могут появляться небольшие гематомы, болевые ощущения, потеря чувствительности или сверхчувствительность кожи. Иногда на фоне повреждения стенки кишечника развивается воспалительный процесс и нарушается пищеварение. Послеоперационные грыжи возникают после такого вмешательства нечасто.

Восстановление после лапароскопии паховой грыжи

Реабилитация после лапароскопии оказывается достаточно быстрой. Покинуть медицинское учреждение можно уже на следующий день и постоянное наблюдение врачей не требуется. Но для успешного восстановления больному требуется соблюдать ряд рекомендаций:

1. Регулярно обрабатывать ранки и следить за тем, чтобы повязка была всегда чистой.
2. При появлении каких-либо неестественных состояний (кровотечения из раны, абсцесс) необходимо в срочном порядке посетить врача.
3. Пересмотреть свои пищевые привычки: отказаться от продуктов, провоцирующих повышенный метеоризм, спиртных или газированных напитков.
4. После заживания швов, пациенту рекомендованы занятия ЛФК, позволяющие привести в тонус абдоминальные мышечные волокна.

Кроме того, чтобы избежать развития послеоперационных осложнений больной должен избегать поднятия тяжестей. Если придерживаться вышеперечисленных рекомендаций, то восстановление после операции по удалению паховой грыжи у мужчин произойдет в считанные сроки.

В абдоминальной хирургии лапароскопия зарекомендовала себя с лучшей стороны. Но благоприятный прогноз для пациента во многом зависит от правильно выбранного медицинского учреждения и последующих правильных действий во время реабилитации.

Результаты

Билатеральная герниопластика с использованием лапароскопической техники была выполнена у всех 159 больных. При этом в зависимости от степени разрушения пахового канала и размера грыжевого выпячивания мы использовали различные методики лапароскопической техники. Так у 132 больных с обычными размерами паховых грыж с обеих сторон был использован только лапароскопический доступ (ЛГП). В 19 случаях, когда имело место сочетание большой паховой грыжи с контрлатеральной грыжей обычных размеров, мы выполняли комбинированную лапароскопическую герниопластику (КЛГП) с одной и лапароскопическую герниопластику с другой стороны соответственно.Таблица 4. Характер оперативных вмешательств у больных с двусторонними грыжами паховой локализации

Таблица 5. Основные показатели результатов хирургического лечения двусторонних грыж паховой локализации

Рис.8. Схема комбинаций сочетанных заболеваний и доступы при различных симультанных операциях