Неврологический статус при грыже позвоночника
!!! … важно отметить, что те межпозвонковые грыжи, которые действительной необходимо оперировать, следует оперировать вовремя, необоснованный отказ больного от операции может привести к большим проблемам …
Грыжа межпозвонкового диска (далее — грыжа МПД) [поясничного отдела] позвоночника – это выпячивание или выпадение фрагментов пульпозного ядра (центральной части МПД) в позвоночный канал через «дефект», возникающий в фиброзном кольце МПД при его «разрыве» в результате остеохондроза, травмы и приводящее к сдавлению нервных структур (корешковые нервы, конский хвост).
Факторы, способствующие частому образованию и клинической манифестации грыж МПД на поясничном уровне позвоночника:
- ► максимальная нагрузка на позвоночник на поясничном уровне (по сравнению с другими отделами позвоночника);
- ► анатомические особенности поясничного отдела позвоночника: большая, чем в других отделах, высота МПД; слабая и узкая задняя продольная связка — ее ширина между нижними поясничными позвонками составляет 1 — 4 мм, из-за чего она не может служить достаточным сопротивлением грыжевому образованию;
- ► как недостаточная двигательная активность, так и чрезмерные физические нагрузки: поскольку МПД не имеет собственной сети кровеносных сосудов, он обеспечивается питательными веществами путем диффузии — питание диска более активно, когда в нем происходят колебания гидростатического давления (движения в позвоночно-двигательном сегменте — ПДС); образ жизни современного человека обычно не дает должной двигательной нагрузки, а дефицит движений приводит к нарушению питания диска и, как следствие, снижению его прочности и разрыву – грыже МПД; с другой стороны, пространственное расположение и структура волокон фиброзного кольца рассчитаны на строго определенный объем и направление движений — нагрузки, отклоняющиеся от этой нормы, приводят к постепенному разрушению фиброзного кольца: в момент резких движений, поднятия тяжестей, кашле, чихании и т.п., происходит разрыв задних отделов фиброзного кольца, и содержимое МПД в виде грыжевого образования выступает в позвоночный канал (процесс «изнашивания» МПД может длиться годами, а «последней каплей» может стать неловкое движение, чихание или физическая нагрузка и др.).
Боль в спине и в пояснице является основным симптомом при грыже межпозвоночного диска поясничного отдела. В начале заболевания, когда размеры грыжи невелики (грыжа еще не выступает в спинномозговой канал), и она не сильно давит на корешки спинного мозга, пациент жалуется на непостоянные, тупые боли в пояснице (люмбаго). Боль в пояснице при грыже МПД усиливается при физических нагрузках, беге, кашле, чихании, длительном стоянии или сидении. Спустя некоторое время, по мере увеличения размеров грыжи, или при ее резком прорыве боль становится сильнее и начинает распространяться на бедро, ягодицу или ноги, при этом, как правило, отмечаются сильные, стреляющие боли (ишалгия). В большинстве случаев стреляющие боли при грыже МПД поясничного отдела позвоночника появляются после резкого изменения положения тела, поднятия тяжести. Кроме боли может отмечаться онемение ограниченных участков кожи на ногах, снижаются или выпадают коленные и ахилловы рефлексы. В отдельных случаях к симптомам грыжи МПД присоединяется расстройство функции тазовых органов в виде задержек мочеиспускания или стула. У больных выражена анталгическая поза, чаще он предпочитает стоять, а не сидеть.
Единственно информативным методом в диагностике грыжи МПД на поясничном уровне является магнитно-резонансная томография (МРТ). Спиральная компьютерная томография (СКТ) имеет гораздо меньшую информативность в диагностике грыж МПД. !!! Хирургическая тактика в лечении межпозвоночных грыж планируется только на основании данных МРТ.
Существует множество подходов в лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника, осложненного формированием грыжи МПД. Важно отметить, хирургическое лечение назначается только тогда, когда другие методы терапии оказываются неэффективными.
► Абсолютными показаниями к хирургическому лечению грыжи межпозвоночного диска на поясничном уровне относятся:
- стойкий болевой корешковый синдром, не купирующийся в результате 2 — 3-месячной полноценной медикаментозной терапии и физиотерапии;
- синдром компрессии конского хвоста;
- нарушение функции тазовых органов;
- прогрессирующий парез стопы, в том числе в сочетании с тазовыми нарушениями.
Своевременное хирургическое лечение грыжи МПД играет очень важную роль и направлено на устранение сдавления невральных структур и предотвращению необратимых изменений в нервных волокнах корешковых нервов. Главной задачей операции является освобождение сдавленного грыжей нервного корешка (корешкового нерва), удаление самой грыжи МПД и фрагментов разрушенного МПД, которые причиняют серьезные страдания, боли, ограничение нормальной ходьбы и повседневной деятельности.
На фоне огромного количества повсеместно предлагаемых методов лечения пациенты, страдающие грыжей МПД, боятся обращаться за помощью к врачам и в частности, к нейрохирургам, так как, как правило, они дезинформированы, какое конкретное лечение они должны получить и каковы, соответственно, будут его результаты. И действительно, при различных локализациях и размерах грыжи диска, их сочетании с конкретным индивидуальным для каждого человека диаметром позвоночного канала, наличием или отсутствием дегенеративного стеноза канала, со спондилезом, спондилолистезом, сколиозом и т.п., подходы в лечении грыж МПД являются разнообразными, соответственно, разнятся и результаты лечения.
Существуют несколько основных наиболее часто используемых стандартных подходов в хирургическом лечении грыж МПД на поясничном уровне.
1. Микродискэктомия [►] – это минимально инвазивная микро-хирургическая операция с использованием операционного микроскопа, направленная на удаление, как правило, секвестрированной грыжи диска с устранением грубого сдавления корешкового нерва с максимальным сохранением костного и связочного аппаратов позвоночника. При данной операции разрез кожи минимален, порядка 1,5 — 2 см, формируется щадящий интер-ламинарный доступ с максимальным сохранением желтой связки (латеральная флавотомия), отверстие, которое микроскопически формируется в позвоночнике, диаметром не более 1 см. Продолжительность данной операции составляет в среднем 1 – 1,5 часа. Техника данной операции достаточно хорошо отработана. Стремление к минимальному повреждению желтой связки при микродискэктомии, предотвращает развитие рубцов в зоне вмешательства и не нарушает опорную функцию поясничного отдела позвоночника, и соответственно, дальнейшую активную жизнь пациентов. Все пациенты начинают самостоятельно передвигаться на следующий день после операции. Продолжительность госпитализации может быть минимальной до 5 дней. В рамках дискогенной патологии (грыжи МПД) микродискэктомия выполняется наиболее часто.
2. Микродискэктомия с одномоментной стабилизацией ПДС — это операция, которая выполняется при сочетании грыжи диска и нестабильности [►] позвоночника на уровне грыжи или на смежных уровнях. Другими словами, когда есть нестабильность (патологическая подвижность) конкретного ПДС, подтверждаемая функциональными рентгеновскими пробами, в сочетании с «хирургической» грыжей диска, выполнение только микродискэктомии в данном случае не только противопоказано, но и опасно в плане дальнейшего нарастания нестабильности позвоночника и стойкого хронического послеоперационного болевого синдрома. Микродискэктомия с одномоментной стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента выполняется нечасто, но подобный дифференцированный индивидуальный подход позволяет уверенно сохранить опорную функцию позвоночника у всех больных, страдающих сочетанием грыжи диска с нестабильностью.
3. Микродискэктомия в сочетании с микрохирургическим устранением одно- или многоуровневого стеноза позвоночного канала. Подобные операции также относятся к минимально инвазивным микрохирургическим операциям, которые пришли на смену выполняемым ранее (в прошлом веке) грубым декомпрессивным разрушительным операциям на позвоночнике. Микродискэктомия в сочетании с микрохирургическим устранением стеноза позвоночного канала производится также с использованием операционного микроскопа, и направлена прежде всего на удаление, секвестрированной или частично секвестрированной подсвязочной грыжи МПД. Но при данной операции объем вмешательства несколько шире, так как помимо латеральной флавотомии, выполняется практически полное удаление желтой связки в пределах интерламинарного окна, нередко в сочетании с экономной резекцией дужки позвонка (аркотомия) и медиального фасеточного сустава (медиальная фасетотомия). Такой объем выполняется при сочетании грыжи диска с латерально-фораменальным стенозом позвоночного канала, когда на корешковый нерв оказывают влияние несколько компримирующих факторов, то есть когда он бывает сдавленным не только выпячивающимся фрагментом межпозвонкового хряща, но и утолщенными дужкой и межпозвонковым суставом, фрагментами гипертрофированной желтой связки, остеофитами тел позвонков, оссифицированной задней продольной связкой и т.п. Описанная операция является достаточно эффективной, не нарушает опорную функцию поясничного отдела позвоночника, не приводит к дестабилизации позвоночника, но имеет более высокий риск образования и развитие рубцов в зоне вмешательства (в результате минимального сохранения желтой связки). Все пациенты, подвергшиеся данной операции, также начинают самостоятельно передвигаться на следующий день после операции. Продолжительность госпитализации может быть минимальной до 5 — 7 дней. В случае имеющейся ранее до операции нестабильности позвоночника операция микродискэктомии в сочетании с микрохирургическим устранением стеноза позвоночного канала дополняется задней стабилизацией.
Литература: по материалам статьи «Грыжи межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника: современные подходы в диагностике и лечении» Айрапетов Карен Георгиевич, заведующий нейрохирургическим отделением КБ№1 ФГУ ЮОМЦ ФМБА России, нейрохирург высшей категории, нейроонколог, доктор медицинскихнаук (статья опубликована в специализированном журнале МЕДИЦИНА №3 (13) сентябрь 2012).
Источник
Скачать историю болезни [19,6 Кб] Информация о работе НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А.Богомольца Кафедра нейрохирургии Зав.кафедрой Преподаватель: История болезни № 244 Диагноз клинический: грыжа L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков слева Куратор: студентка 5 курса 1 мед. факультета 24 группы КИЕВ 2000 1.Паспортные данные: Ф.И.О. Возраст1979 год рождения Пол:Женский Место работы не работает Домашний адрес: Дата поступления в клинику:23.10. 2000 Диагноз при поступлении: грыжа L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков Диагноз клинический: грыжа L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков слева. 2.Жалобы: Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4– S1 позвонков. 3.Anamnesismorbi: Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились. В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова. 4.Anamnesisvitae: Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого аппендицита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не было. Вредных привычек нет. Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Наследственность не отягощена. 5.Statuspraesentsobjectivus: Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено. Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет. При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено. Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме. Органы дыхания. Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких: № Линия Правое легкое Левое легкое 1 L. mediaclavicularis VI ребро — 2 L. axilaris media VIII ребро VIII ребро 3 L. scapularis X ребро X ребро Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев: № Топограф. линия Правое легкое Левое легкое активн пассивн активн пассивн 1 L. medioclavicularis 5 см 1 см — — 2 L. axilaris media 7 см 2 см 7 см 1 см 3 L. scapularis 4 см 1 см 4 см 1 см Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова. Органы сердечно-сосудистой системы. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости: Границы тупости Относительная Абсолютная Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины По левому краю грудины. Верхняя III ребро III межреберье Левая 1-2 см кнутри от L.mediaclavicularis sinistra Совпадает с границей относительной сердечной тупости Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст. Органы брюшной полости. При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно гипертрофированны. Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна. Перкуторно определены границы печени: Топограф. линия Верхняя Нижняя L.parasternalis dextra V ребро На 2 см ниже реберной дуги L.medioclavicularis VI ребро По нижнему краю реберной дуги L.axilaris anterior VII ребро X ребро При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны. Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI 6. Данные неврологического осмотра: Общемозговые симптомы Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют. Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов. Менингиальные симптомы(Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют. Черепно-мозговые нервы 1 — Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют. 2 — Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко. 3, 4, 6 — Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр — 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая. 5 — В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые. 7 — Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть. 8 — Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует. 9, 10 — Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет. 11 — Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали справа. 12 — Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях. Двигательная сфера Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила — 5 баллов. Рефлексы: сухожильные — с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные — карпорадиальный; кожные — брюшные, подошвенный — живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет. Чувствительная сфера Боль ноющего характера в пояснице в проекции L4– S1 позвонков, тянущая боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до голеностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз. Координаторная сфера Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует. Речевая функция Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи — обычный. Автоматическая речь не нарушена. Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены. Экстрапирамидная сфера Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный. Вегетативная нервная система Местный дермографизм — красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Функция тазовых органов Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет. 7. Предварительный диагноз: На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4– S1 позвонков), анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед)) можно предположить у больной: грыжа L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков слева. 8.Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови Магнитно-резонансная томография 9. Данные дополнительных методов исследования: 1.Общий анализ крови (23.10. 2000): Гемоглобин 126 г/л Лейкоциты 6,5*109 Эритроциты 3,9*1012 СОЕ 5 мм. Эозинофилы 1 % Палочкоядерные 2 % Сегментоядерные 30 % Лимфоциты 60 % Моноциты 8 % 2.Биохимический анализ крови (23.10. 2000): Билирубин 19,7 мкм/л. Прямой 0 Непрямой 19,7 мкм/л. Общий белок 72 г/л. Глюкоза 5,55 ммоль/л. Мочевина крови 4,48 ммоль/л. Азот мочевины 2,24 ммоль/л Креатинин 0,048 мкмоль/л 3.Общий анализ мочи (23.10. 2000): Количество- 100 мл. Цвет: соломяно желтый, прозрачная. Белок — Эпителий: небольшое количество. Лейкоцитов 1-3 в поле зрения Эритроцитов 1-2 в поле зрения Гиалиновые цилиндры 0-1. 4. Магнитно-резонансная томография (23.10. 2000): Обнаружена грыжа L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков слева 10.Дифференциальный диагноз: Грыжу L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков следует дифференцировать с опухолью поясничного отдела. При опухоли поясничного отдела развивается прогрессирующий вялый паралич нижних конечностей и наблюдается выпадение чувствительности с уровня сегмента, пораженного опухолью, чего нет у данной больной. 11. Окончательный диагноз: На основании жалоб, данных анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований у больной установлен клинический диагноз: Грыжа L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков слева. 12. Лечение: Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективного обследования, проведенных лабораторных и инструментальных исследований, установленый диагноз больной показано оперативное лечение. Согласие больной на операцию получено. Объем операции: Микродискэктомия L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков слева. Протокол операции (24.10.2000): Микродискэктомия L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков слева. Положение больной на спине. Под внутривенным наркозом произведен разрез кожи и апоневроза над остистыми отростками L4– S1, 13. Дневники: Дата Сведения 24.10.2000 . Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Т – 36,5°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, посторонних шумов не выслушивается, PS- 68 уд/мин, АД-120/70 мм рт ст.. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Из послеоперационной раны по дренажу не значительное количество сукровичного отделяемого. Выполнена перевязка послеоперационной раны. 29.10.2000 PS-70 уд/мин ЧД-17 в минуту Т 36.6°С АД110/70 мм рт ст Жалобы на не значительные боли в области послеоперационной раны. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, мышечного напряжения нет. Печень по краю реберной дуги. Стул нормальный оформленный. Мочеиспускание в норме. По дренажу отделяемого нет. Дренаж удален Выполнена перевязка послеоперационной раны. 14. Эпикриз: Больная Н. 1979 г. рождения поступил в НИИ Нейрохирургии с жалобами на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L4– S1 позвонков. Болеет с 1998 года. Неоднократно лечилась консервативно. В клинике на основании жалоб, данных объективного обследования, а также результатов инструментального исследования (МРТ) был поставлен диагноз: грыжа L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков слева. Было произведено оперативное лечение (микродискэктомия L4– L5; L5- S1 межпозвоночных дисков слева). Послеоперационное течение благоприятное. Состояние улучшилось, исчезли боли в левой ноге и пояснице. В настоящее время продолжает лечение в клинике. Скачать историю болезни [19,6 Кб] Информация о работе |
Источник