Операция грыжа диска спайки
Актуальность. Рубцово-спаечный эпидурит (РСЭ) в нейрохирургической практике на сегодняшний день остается широко распространенным явлением. Количество рецидивов болевого корешкового синдрома после удаления грыж межпозвонковых дисков (МПД) на поясничном уровне не сокращается и достигает 5 — 20%. Анализ этой тяжелой категории больных показал, что около 1/3 рецидивов связаны с повторной секвестрацией элементов пульпозного ядра, а у оставшихся 2/3 больных корешковые боли возникали за счет формирования грубого рубцово-спаечного процесса в зоне проведенной операции, получившего название рубцово-спаечного эпидурита (РСЭ) или эпидурального фиброза [ЭФ] (частота встречаемости РСЭ в структуре прочих причин так называемого «синдрома неудачно проведенной операции» [failed back surgery syndrome] достигает 8 — 70%).
Дефиниция. Послеоперационный РСЭ — полиэтиологичный и мультифакторный патологический процесс, в результате которого в послеоперационном периоде формируется ЭФ вокруг дурального мешка и сосудисто-нервных образований позвоночного канала.
Патогенез. Причины чрезмерного образования соединительной (фиброзной) ткани в эпидуральном пространстве после оперативного вмешательства до конца еще не изучены. Считается, что основной причиной развития послеоперационного РСЭ является взаимодействие компонентов разрушенного МПД, обладающих антигенной природой, с иммунной системой, которая запускает механизмы антиген-зависимой реакции, приводящей к развитию рубцово-спаечного процесса (на фоне хронического воспаления в нервных корешках, оболочках спинного мозга, эпидуральной клетчатке). Немаловажное значение имеет и локальное расстройство крово- и ликворообращения, которое приводит к нарушению питания и накоплению продуктов распада. Все это в комплексе и обуславливает развитие хронического воспаления и замещение органоспецифических компонентов фиброзной тканью. [!!!!] Остается дискуссионным вопрос о связи между выраженностью ЭФ и методом дискэктомии.
Клиника. Для раннего послеоперационного периода не характерно наличие болевого синдрома, обусловленного развитием ЭФ, и лишь через 2 — 18 месяцев после проведенной дискэктомии отмечается ухудшение качества жизни пациентов вследствие стойкого болевого синдрома, обусловленного фиброзными изменениями в эпидуральном пространстве. Наиболее распространенной жалобой больного с [компрессионным] РСЭ (осложнившимся стенозом позвоночного канала поясничной локализации), является хронически-ремиттирующая боль в пояснице разной степени выраженности, которая чаще носит непостоянный характер (у многих больных продолжительность болевого синдрома к моменту поступления в стационар составляет более 3 месяцев), с иррадиацией в одну или обе ноги, при этом часто больные отмечают ощущение прохождения электрического тока по ноге [нейропатический компонент боли] (следует помнить, что послеоперационный РСЭ зачастую является одной из предпосылок формирования стенозирующего процесса позвоночного и/или корешкового(ых) каналов). Боли преимущественно постурального характера, сопровождающиеся дизестезиями и парастезиями (иногда с дерматомным распространением), чувством жара или холода. У некоторых больных отмечаются молниеносные стреляющие боли в ногах, преходящая кратковременная слабость в них. Со временем присоединяется синдром односторонней или двусторонней перемежающейся хромоты. Постоянно определяется ограничение подвижности позвоночника, особенно в утренние часы. Больные не могут спать в положении лежа на животе. Рефлекторно-миотонические реакции при рубцово-спаечном процессе обычно слабо выражены, грубые нарушения сухожильных рефлексов отсутствуют, симптом Ласега слабоположительный или отрицательный. Однако определяются симптомы повышенной чувствительности пораженных корешков: симптом «звонка», симптом «кашлевого толчка». Асимметричные гипотрофии мышц, гипорефлексия, гипестезия полирадикулярного или псевдополиневритического типа появляются через несколько лет от начала заболевания. При локальном РСЭ с компрессией корешка наблюдается монорадикулярный синдром, который трудно отличить от такового при латеральной грыже диска. В поздней стадии заболевания изредка отмечается недержание мочи и кала при физическом напряжении.
Диагностика. Для верификации послеоперационного РСЭ основными диагностическими методами являются: [1] клинико-неврологическое обследование, включающие анамнестические данные и местный статус, и [2] нейровизуализационные методы. Наиболее востребованным и информативным методом визуализации служит магнитно-резонансная томография (МРТ), результативность которой увеличивается при использовании контраста (препараты Магневист, Gd-DTPA), что позволяет достоверно отличить послеоперационный РСЭ от рецидива грыжи МПД (по следующим критериям: рубцовая ткань контрастируется через 6 — 10 минут, а грыжа МПД — через 30 — 45 минут, к тому же интенсивность контрастирования намного меньше по сравнению с рубцовой тканью). Не менее информативны [3] электрофизиологические методы исследования (соматосенсорные вызванные потенциалы, электронейромиография, тепловидение). Благодаря последним работам удалось определить некоторые иммунологические параметры, являющиеся факторами риска развития РСЭ у пациентов. К ним относятся высокие концентрации интерлейкина-1, ФНО (фактора некроза опухоли), повышенное содержание ТФР (трансформирующего фактора роста) и сывороточных IgM и IgА, наличие IgM и IgА, сенсибилизации к хондроитинсульфату
Лечение. Несмотря на довольно большое количество методов лечения ЭФ после микродискэктомий, большинство авторов отмечают присущую им всем недостаточную клиническую эффективность (ЭФ — это неблагоприятное осложнение, трудно поддающееся как консервативным, так и хирургическим способам лечения). В общей схеме лечения в качестве базиса необходимо использовать общие принципы терапии вертеброгенной патологии, включающие комплексность и этапность лечебных воздействий, их патогенетическую направленность, щадящий характер, учет индивидуальных особенностей пациента (нестероидные противовоспалительные средства, эпидуральное введение глюкокортикостероидов [хороший краткосрочный эффект, но без стойкого длительного эффекта], физиотерапевтическое лечение [амплипульс, магнитотерапия, электрофорез с карипазимом] и др.). По мнению ряда авторов, наибольшего успеха можно добиться при подведении лекарственных средств непосредственно к патологическому очагу. Существует методика чрескожного или эпидурального адгезиолизиса, которая представляет собой механическое устранение рубцово-спаечной ткани в эпидуральном пространстве с последующим введением лекарственных средств. Данная техника позволяет добиться более выраженного и стойкого устранения болевого синдрома.
Отсутствие эффекта консервативной терапии заставляет прибегать к повторным оперативным вмешательствам, целью которых является разделение спаек и сращений, декомпрессия спинного мозга и нервных корешков. Существуют различные методики — от малоинвазивных с использованием лазера, видеоассистенции и эпидуроскопов до расширенной ламинэктомии в сочетании с фасетэктомией.
Обратите внимание! Тактика послеоперационных реабилитационных мероприятий должна быть выработана еще до операции. Как показывает опыт, неправильный выбор хирургом операционного доступа, способа и объема хирургического вмешательства и, главное, методов профилактики РСЭ является главной причиной неудовлетворительных результатов операции. Также условием успешного реабилитационного процесса является проведение дифференциальной диагностики между РСЭ и рецидивом грыжи МПД.
Профилактика. Существующие методы профилактики ЭФ являются недостаточно изученными. Ряд авторов указывают на то, что достижение снижения частоты развития послеоперационного РСЭ при малоинвазивных вмешательствах возможно при применении гелевых материалов и изолирующих мембран, различных методиках операции с сохранением желтой связки, интраоперационном орошении нервных образований стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами. В последние несколько лет появились публикации о профилактике ЭФ следующим образом: пораженный корешок и дуральный мешок в зоне хирургической травмы окутывают жиром, инъецированным раствором метилпреднизолона.
Литература:
статья «Профилактика и лечение послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита» Д.М. Завьялов, А.В. Перетечиков; ФГКУ «1469-й Военно-морской клинический госпиталь» МО России, Североморск, Россия (журнал «Вопросы нейрохирургии» №6, 2016) [читать];
статья «Современные представления об эпидуральном фиброзе (обзор литературы)» Животенко А.П., Сороковиков В.А., Кошкарёва З.В., Негреева М.Б., Потапов В.Э., Горбунов А.В.; ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (журнал «Acta biomedica scientifica», №6, 2017) [читать];
статья «Механизмы развития эпидурального фиброза и методы профилактики (обзор литературы)» Назаров А.С., Орлов А.Ю.; РНХИ им. проф. А.Л. Поленова — филиал НМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург (Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова, №1, 2018) [читать];
статья «Послеоперационный рубцово-спаечный эпидурит (обзор литературы)» К.Ц. Эрдынеев, В.А. Сороковиков, С.Н. Ларионов; Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (Иркутск); Иркутский государственный институт усовершенствования врачей; Иркутская областная детская клиническая больница (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» №1, 2011) [читать];
статья «Использование ЭНМГ-показателей для выбора тактики лечения больных с послеоперационным рубцово-спаечным эпидуритом» Е.Г. Ипполитова, О.В. Скляренко; ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, Иркутск (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» №4, 2008) [читать];
статья «Иммунологические параметры ликвора при формировании эпидурального фиброза в поясничном отделе позвоночника» П.Г. Грузин, В.А. Сороковиков; ГУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница; Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (Иркутск); ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» №4, 2012) [читать];
статья «Клиника, дифференциальная диагностика и патогенез развития компрессионного рубцово-спаечного эпидурита в послеоперационном периоде после удаления грыжи дисков поясничного отдела позвоночника» Кардаш А.М., Черновский В.И., Васильев С.В., Козинский А.В., Васильева Е.Л.; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Донецкое областное клиническое территориально-медицинское объединение (Международный неврологический журнал, №2, 2011) [читать]
Источник
| |||||||||||||||||||||||||
Источник
