Операция косая паховая грыжа

Паховая грыжа – это разновидность дефекта передней брюшной стенки, который приводит к появлению выпячивания внутренних органов вместе с брюшиной. В паховом канале образуются такие структуры, как грыжевые ворота и грыжевой мешок. Этот тип грыж занимает первое место по распространенности и встречается у 66% пациентов с различными типами дефектов брюшной стенки. Основной метод лечения – хирургический. Но если пациент отказывается от операции, увеличивается риск появления осложнений, ущемления и развития некроза кишечника.

Причины паховой грыжи

Формирование передней брюшной стенки во внутриутробном периоде приводит к образованию в ней анатомически слабых, неукрепленных мышечным слоем, мест. Одним из них является паховый канал, расположенный в пределах треугольной области внизу живота на границе с бедром. В формировании канала участвуют естественные анатомические сруктуры:

• спереди – сухожильное влагалище наружной косой мышцы живота;
• сзади – поперечная фасция;
• сверху нависают свободные мышечные края;
• снизу – паховая связка.

В процессе эмбрионального развития в канале формируется 2 отверстия: поверхностное и глубокое паховое кольцо. Они и становятся точками выхода грыжи.

Выделено несколько факторов, которые считают причинами паховой грыжи. Эта область анатомически предрасположена к появлению выпячивания, в которое может увлекаться брюшина и внутренние органы.

Предрасполагают к развитию грыжи в паху факторы, которые вызывают дополнительное ослабление брюшной стенки:

• врожденные особенности строения соединительной ткани или апоневроза мышц;
• травмы или оперативные вмешательства, которые могут вызвать ослабление передней брюшной стенки;
• растяжение брюшной стенки, которое возникает во время беременности или при ожирении.

К появлению грыжевого выпячивания приводят производящие факторы, которые действую в комплексе с предрасполагающими. Это могут быть:

• поднятие тяжестей;
• абдоминальное ожирение;
• тяжелые роды или многоплодная беременность;
• хронический запор;
• болезни легких с хроническим кашлем;
• асцит.

Если у человека есть предрасположенность к грыже, скачки давления в брюшной полости приведут к постепенному выдавливанию содержимого живота.

Особенности паховой грыжи у мужчин

Для мужчин риски патологии выше, чем для женщин. Они повышаются за счет особенностей формирования канала и опускания яичка в мошонку во внутриутробном периоде. Этот процесс начинается приблизительно с 12 недель беременности.

Во внутреннем паховом кольце образуется выпячивание брюшины, постепенно формируется ее отросток. По мере роста плода, этот отросток все больше проникает в канал в паху и увлекает за собой яички. Они проходят через канал приблизительно на 7 месяце внутриутробного развития. К моменту родов при доношенной беременности влагалищный отросток брюшины зарастает. Если этого не происходит, он остается в канале и становится врожденной грыжей.

Такой тип грыж диагностируют уже в раннем возрасте. Сохранившийся отросток брюшины становится грыжевым мешком, который свободно соединяется с полостью живота. Поэтому в него при крике или кашле могут соскальзывать петли кишечника.

Но канал в паху у мужчин существует и в норме. Его содержимым должны быть:

• семенной канатик;
• сосуды;
• нервы.

У мужчин паховая грыжа может возникать в зрелом возрасте и при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Для появления выпячивания необходима предрасположенность и влияние провоцирующих факторов. Участок париетальной брюшины проталкивается через латеральную паховую ямку во внутреннее кольцо, проходит весь канал и выходит через наружное паховое кольцо. Так формируется косая грыжа.

Иногда диагностируется прямая грыжа. Она отличается по механизму образования и анатомическим областям, через которые происходит выпячивание. Для такого типа патологии характерен выход брюшины через медиальную ямку, она проходит в канал вне семенного канатика.

Паховая грыжа у женщин

Строение канала в паху у женщин аналогично мужскому, но в нем кроме сосудов и нервных волокон проходит круглая связка матки. Паховая грыжа у женщин возникает значительно реже, чем у мужчин из-за особенностей строения организма. Для них больше характерна бедренная грыжа, поэтому выпячивания, нарушения стула и другие признаки – это показатель для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

У женщин риск развития грыжи в паху выше при недостаточности соединительной ткани. Первые признаки патологии могут появиться под влиянием производящих факторов – повышения внутрибрюшного давления. Это часто наблюдается после тяжелых родов, в которых был продолжительный период потуг.

Паховая грыжа у детей

Мальчики могут появляться на свет с неполностью заросшим отростком брюшины в мошонке. Процесс завершится на протяжении первых 2 недель жизни. У девочек механизм формирования этой области другой, поэтому грыжи в паху являются редкостью.

У мальчиков обычно развивается врожденная паховая грыжа, реже появляется приобретенная форма, которая связана с особенностями формирования мышц и связок в области паха. Когда у мальчика опускается яичко, оно увлекает за собой слои брюшной стенки и оставляет дефект, который закрывает небольшая мышца. При активном росте ребенка мышца истончается и слабеет, размер дефекта может увеличиваться.

Если у новорожденного повышается внутрибрюшное давление, в паховый канал могут выходить часть брюшины и внутренние органы и формировать косую грыжу. Но эластичность тканей приводит к тому, что у детей высокий риск развития ущемления грыжи.

Вероятность развития ущемленной грыжи в несколько раз выше в первые 3 месяца жизни ребенка и развивается в 25-30% случаев. У недоношенных детей этот показатель ниже, 13-15%, что связывают с незавершенным развитием и широким паховым кольцом.

Классификация и типы паховой грыжи

По времени появления грыжи бывают врожденные и приобретенные. Из-за особенностей внутриутробного развития врожденные грыжи по типу выхода содержимого обычно косые. Приобретенные могут быть как косые, так и прямые.

Прямая грыжа паха образуется при выпячивании брюшины через медиальную ямку и появлении ее снаружи, минуя семенной канатик. Она проходит определенные этапы развития. Начинающаяся грыжа – это небольшое незаметное выпячивание. На следующей стадии она становится интерстициальной и проходит в канал сзади апоневроза наружной косой мышцы. Следующий этап – это формирование пахово-мошоночной грыжи, при которой содержимое опускается в мошонку, минуя семенной канатик.

Классифицируют паховый грыжи по клиническому течению:

• неосложненные – протекают легко, к ним не присоединяются осложнения, выпячивание может быть вправимым, когда ручным путем содержимое мешка перемещается в брюшную полость;
• осложненные – заболевание осложняется присоединением воспаления, копростаза, грыжа становится невправимой или ущемляется.

Существуют отдельные типы паховых грыж, которые отличаются по строению и механизму образования:

• надпузырная – выпячивание проходит через медиальный отдел пахового промежутка, в канал и появляется в надпузырной ямке;
• комбинированная – тип грыжевого выпячивания, пои которое может быть несколько отдельных мешков на одной стороне, иногда двое и больше грыжевых ворот. Иногда это сочетание на одной стороне тела прямой и косой грыжи;
• скользящая – в формировании выпячивания участвует париетальная и висцеральная брюшина, покрывающая внутренние органы.

Отдельно выделяют рецидивирующую грыжу. Она может быть любого типа и риск повторения патологии зависит от индивидуальных особенностей и типа оперативного лечения.

Косая паховая грыжа

Для появления симптомов патологии косая паховая грыжа должна пройти определенные стадии формирования:

• начинающаяся – дно грыжевого мешка только начало выпячиваться в канал, его можно обнаружить, если аккуратно ввести палец в наружное отверстие при натуживании пациента;
• канальная – дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия;
• косая грыжа семенного канатика – выпячивание проходит через канал и появляется в паху через наружное отверстие;
• косая пахово-мошоночная – мешок с содержимым опускается вслед за семенным канатиком в мошонку.

Иногда встречаются редкие формы косой приобретенной грыжи в паху. У мужчин пожилого возраста можно диагностировать патологию с выпрямленным паховым каналом. Она возникает из-за атрофических изменений в мышцах и соединительной ткани, связанных со старческим возрастом.

Редко диагностируют внутристеночную грыжу. Ее механизм образования связан с выходом грыжевого мешка через оболочки семенного канатика. Они раздвигают мышцы передней брюшной стенки.

Грыжа Купера, или осумкованный тип, является образованием, при котором в паховом канале формируется двойное выпячивание, одно внутри другого. Проникнуть в брюшную полость можно, если вскрыть наружный и внутренний мешок.

У мужчин с некоторыми анатомическим особенностями развивается околопаховая грыжа. Она проходит через паховый канал, но выходит не через наружное отверстие, а через щель в апоневрозе между мышцами.

Как проявляются симптомы паховой грыжи

Долгое время симптомы паховой грыжи могут отсутствовать. Но позже пациенты замечают, что при натуживании или во время кашля в области паха, появляется выпячивание. Сначала оно может быть безболезненным, но позже присоединяются неприятные ощущения.

При надавливании на грыжу она может исчезать, но затем появляется снова. Если образование существует уже давно, в него могут выходить петли кишечника, мочевой пузырь, что вызывает появление соответствующих симптомов. Тонкий кишечник более подвижен, чем толстый. Он проникает в грыжевой мешок и частично передавливается, поэтому беспокоят соответствующие признаки:

• тошнота;
• рвота;
• нарушение пищеварения;
• отрыжка;
• запоры;
• метеоризм.

Пациенты могут жаловаться на нарушения пищеварения. Большие грыжи, которые спускаются достаточно низко, мешают при ходьбе.

Если в грыжу вовлекается мочевой пузырь, возникают дизурические расстройства. При надавливании на выпячивание пациент ощущает позывы к мочеиспусканию. В моче при лабораторной диагностике могут определяться следы крови.

По форме выпячивания можно определить тип грыжи. Косая расположена по ходу пахового канала, имеет вытянутую форму. Иногда она доходит до дна мошонки, а семенной канатик утолщается. Этот тип образования обычно односторонний.

Прямая грыжа часто двухсторонняя, она расположена ближе к середине живота, кнутри от паховой связки и семенного канатика. Выпячивание имеет круглую форму и в мошонку практически никогда не опускается.

При ущемлении грыжи симптомы изменяются. Появляется острая боль, часто нестерпимая. Кашлевой толчок больше не проводится. Цвет образования изменяется сначала на красный, а затем синюшно-багровый. Ущемление означает пережатие петель кишечника, поэтому возникает вздутие живота и запор, иногда тошнота и рефлекторная рвота.

Диагностика паховой грыжи

При появлении первых признаков грыжевого дефекта, пациент должен обратиться к хирургу. Диагностика паховой грыжи начинается с осмотра. Врач на этом этапе может определить наличие выпячивания, его расположение, вправимость, проверить симптом кашлевого толчка.

Лабораторная диагностика не показательна. Анализы крови и мочи, ЭКГ и другие типы обследования назначают хирургическим пациентам в плане подготовки к оперативному лечению.

В большинстве случаев достаточно физикального исследования, чтобы установить диагноз. Дифференциальная диагностика прямой и косой паховой грыжи не требуется, ее тип устанавливают во время операции. Но при непонятных болях, подозрении на другие патологические образования может потребоваться инструментальное исследование.

УЗИ при грыже в паху малоинформативно. Но у мужчин исследование мошонки позволяет определить тип грыжи, ее размер и содержимое. Если исследование провести до операции, это облегчит выбор способа пластики.

Также в план диагностики по показаниям врач может включить КТ или МРТ. При двусторонних грыжах, при подозрении на патологию кишечника, может потребоваться рентгеноконтрастная герниография или ирригография.

У мужчин проводится дифференциальная диагностика с водянкой яичка, варикоцеле, у женщин – с кистой круглой связки матки.

Лечение паховой грыжи

После обследования метод лечения паховой грыжи выбирает врач. Он ориентируется на степень клинических проявлений, возраст пациента, наличие осложнений и факторов риска, которые могут ухудшить состояние. Используется следующий подход:

• бессимптомная– допускается наблюдение и консервативное лечение;
• неосложненная – плановое хирургическое лечение;
• ущемленная – экстренное оперативное вмешательство.

Основная цель лечения – устранить дефект в связке, вправить внутренние органы и провести пластику грыжевых ворот, чтобы избежать рецидива.

Операция при паховой грыже может проводиться под местной анестезией или эпидуральным обезболиванием. Если хирургическое вмешательство проводят лапароскопическим доступом, то основной способ обезболивания – наркоз.

Лечение паховой грыжи без операции

Консервативное лечение паховой грыжи малоэффективно. Допускается оно на этапе подготовки к операции или при бессимптомных грыжах в молодом возрасте, когда возможно укрепление брюшной стенки при помощи упражнений.

Для лечения паховой грыжи без операции применяют специальный бандаж. Его носят в течение дня и снимают только на ночь. Но при большом грыжевом выпячивании бандаж может пережимать содержимое мешка и вызывать воспалительную реакцию.

К профилактическим мерам относится изменение образа жизни. Рекомендуется:

• отказаться от курения, как фактора, провоцирующего кашель;
• подобрать подходящее лечение бронхиальной астмы или обструктивной болезни легких, чтобы снизить частоту приступов кашля;
• снизить вес при наличии ожирения;
• устранить запоры, подобрав правильную диету с высоким содержанием клетчатки;
• изменить условия труда, чтобы не приходилось поднимать тяжести;
• прекратить занятия тяжелыми видами спорта.

Беременным женщинам необходимо с 20-25 недели носить поддерживающий бандаж, изменить питание и не носить тяжести.

Операция при паховой грыже

Существует большое количество операций, которые применяются для лечения паховой грыжи. Но наиболее эффективными признаны операции, в которых используют сетчатые трансплантаты. Они изготавливаются из инертного материала, который не вызывает иммунной реакции в организме. Сетка подшивается определенным образом в брюшной полости и препятствует выходу брюшины и внутренних органов в паховый канал. Другие методики операции при паховой грыже, где используется натяжение собственных тканей, не всегда позволяют избежать рецидива.

Чаще всего применяется два типа операции: пластика по Лихтенштейну и лапароскопическая пластика. Операция Лихтенштейн проводится под местным обезболиванием. После разреза кожи выше паховой связки, выделяют апоневроз, семенной канатик. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость. Если мешок невозможно выделить, то его удаляют, предварительно освободив от содержимого. Под семенной канатик помещают полипропиленовую сетку и фиксируют к паховой связке. Апоневроз, связки и другие структуры при этом не натягиваются. Затем рану зашивают.

Через время сетчатый трансплантат обрастает соединительной тканью и укрепляется еще больше. Поэтому пациенту можно не бояться повышения внутрибрюшного давления. После операции Лихтенштейн меньше риск развития хронической боли в области паха, т.к. собственные ткани не испытывают натяжения.

Второй способ операции при паховой грыже – лапароскопическим доступом. Пациент находится под общей анестезией, через несколько небольших проколов в брюшной стенке вводят эндоскопическую технику и хирургический инструмент.

Когда врач обнаружит все необходимые ориентиры паховой области, грыжевой мешок аккуратно втягивают в брюшную полость. На место дефекта аккуратно подшивают сетчатый протез так, чтобы не прошить сосуды, нервы, но обеспечить достаточную поддержку этой области.

После операции на паховой грыже

Учитывая производящие факторы, для профилактики рецидива и успешного восстановления после операции на паховой грыже необходимо соблюдать рекомендации врача. Послеоперационная рана в первые несколько суток может болеть, поэтому врач назначает нестероидные противовоспалительные средства, а после лапароскопических вмешательств могут потребоваться наркотические анальгетики.

Мужчинам в первые несколько суток необходимо носить плотные плавки и специальный суспензорий, который приподнимает мошонку. Это позволяет избежать натяжения тканей. Вставать и ходить нужно в первые сутки после операции как можно раньше. При эндоскопической операции достаточно 3 часа постельного режима.

Ежедневно делают перевязки для предотвращения гнойно-септических осложнений. На 7-9 сутки, ориентируясь на состояние пациента и его возраст, снимают швы.

Ограничения после операции при паховой грыже касаются поднятия тяжестей. В первые 2-3 недели нельзя поднимать более 5 кг. Физическую нагрузку увеличивают постепенно в течение месяца. Но к тяжелому труду и силовым упражнениям можно возвращаться не ранее, чем через 6 месяцев. За это время трансплантат укрепится соединительной тканью и уменьшится риск рецидива грыжи.

Если у вас появились симптомы паховой грыжи, обратитесь в наш Центр Хирургии для консультации и последующего лечения. Наши врачи имеют большой опыт работы с патологиями разных типов и используют современные методы хирургического лечения.