Операция на грыже при циррозу

Оперировал женщину с ущемленной пупочной грыжей. Больна циррозом печени. Поступила в компенсированном состоянии с минимальным асцитом. Аутопластика. Рецидив при нарастании асцита. Повторно оперирована в специализированном учреждении-хотели сделать шунтирование, однако обошлись оментогепатопексией, пластикой грыжи сеткой. Эффекта-0. Огромный асцит, рана не заживает, сетка в ране. Прогноз крайне неблагоприятен из-за цирроза, асцита.

ну а что вы хотели, даже у кого нет грыжи пупок иногда так выпирает, что огого, а при циррозе и ткани плохо заживают.

так же был некроз кожи с перфорацией. Аспирировал, ушил пупочное кольцо в поперечном направлении узловыми швами. Послеоперационный период без особенностей. Через 4 месяца больной пришел на лапароцентез, рецидива не было.

По свременным данным цирроз (и асцит)не обязательно фатально прогресируют,при надлежащем лечении цироз может регрессировать.При асцитах неосложнённую пупочную грыжу не оперировать.Если есть трофические нарушения области пупочного кольца или их предвесники,оперировать пидётся.Больного готовитьОтдельная тема как),Аллопластику не пименять,очень важен безупречный гемостаз,герметичное ушивание кожи(непрерывный шов).Всегда иметь ввиду неизбежное увелечение асцита в ближайшем послеоперац.периоде.

Рано или поздно все «асцитики» возвращаются в хирургию и еще позднее умирают или от кровотечения или от печеночной недостаточности.

Впервые услышал на семинаре от прфессора -гастроентеролога из госпитальноуниверситетского центра г.Сфакс(Тунис).Темой было лечение инфекционных вирусных гепатитов.Имею личное наблюдение за цирротиком алкогольной этиологии,которого пользовал год назад по поводу трофических нарушений пупочой грыжевой кожи(гиперемия,дурнопахнущая секреция.,но без перфорации,асцит,одышка).Местно полечил консервативно,затем избавился,отдав гастроентеролагам.Если честно,то думал ,что похоронят.Потом встречал в городе много раз.Без асцита,без одышки,состояние общее обалденно неожиданно хорошее.НЕ ПЬЁТ!!

….Редко так бывает…повезло пациенту…а, как правило, прогноз при циррозе не благоприятный…
…наблюдал и лечил одного пациента с алкогольным циррозом лет восем—много раз пуктировал—лежал то у нас в хирургии, то в терапии—лежит, лечиться, не пьет-более менее, как только выпишется—начинает пить, опять поступает с большим асцитом…и, так многократно….закончилось все печально…печеночная недостаточность…последний раз лечился во Сфаксе- у самых хороших гастрологов…смерть…
…не все мы можем, к сожалению….

Я ,конечно,гепатоциты у своего пациента не считал.Если попадётся он мне на глаза скоро(вероятность встретить в 70 000 городе?),то я его с пистрастием(типа по научному )в плане нашей дискуссии обследую.А насчёт прогнозов цирроза современных в свете лечения,лучше распросить гастроэнтерологов

Был случай ущемленной паховой грыжи с асцитом. Сделали Лихтенштейна + дренаж в малый таз. Дренаж забился через 1 мес. К тому времени рецидива грыжи не было.
Думаю что при пупочной так же можно любую методику применить, но брюхо дренировать надо. А то что рана нагноилась и протез в ране (Blig) , так это и без протеза бы случилось (наверное).
А неущемленную оперировать не надо.

Еще раз подтверждения тому, что правильный и нужный Дренаж в нашем деле—это есть хорошо и правильно!!!==и пациент выздоравливает лучше…
т.е. «Всегда лучше с дренажом…и, жизнь больного не должна зависить от дренажа..»..Правильно нас учили наши учителя….
…Дренаж в хирургии==великое дело!!! В хирургии без дренажа==ну, ни как…
..».Да здраствует дренаж!»—:-)))
т.е. по теме==дренаж при пластики пупочной грыжи(при асците)==в самый раз…только правильный!!!
….А протез-сетка в ургентности Учителя не рекомендуют….никогда «не грешил»…да и не надо..да и под рукой в ургентности сетки нету…хотя все можно организовать-:-)))….
…А оправдан ли такой «риск»==если не рекомендуется…Зачем нарушать, то что «нарушать» не надо….и, осложнять жизнь пациенту..не надо сетку в ургентности….Просто и понятно…

Больной 76 лет, с асцитом, ущемленной послеоперационной вентральной грыжей в области пупка, флегмоной грыжевого мешка, и как следствие, кишечным свищом из некротизированной кожи в области ущемления, и соответственно тонкокишечной непроходимостью, через 5 суток с момента ущемления.
На операции: иссечены в горизонтальном направлении воспаленные кожа с подкожной клетчаткой грыжевым мешком и фрагментом мышц передней брюшной стенки в области ущемления (до 1.5 см от дефекта), резекция 70 см тонкой кишки — препарат единым блоком удален. Из приводящей кишки электроотсом аспирировано до 1.5 л кишечного содержимого. Наложен энтеро-энетероанастомоз, дренаж в малый таз. Дефект в передней брюшной стенке (6х10 см) ушит узловыми швами в поперечном направлении (было сильное желание вшить полипропиленовую сетку in lay, но коллеги отговорили — жалею). На кожу с подкожной клетчаткой 4 шва по Донати. П/о период относительно гладкий, без пареза, отмечалось выделение асцита до 1000 мл по тазовому дренажу. П/о рана очистилась, без гнойного отделяемого. Больной принимает пищу, есть самостоятельный стул.
7 сутки — подкожная эвентерация — полностью «развалились» все швы на мышцах передней брюшной стенки. Взят в операционную — дефект 6*10 — петли тонкой кишки в ране, не расширены, перистальтируют. Смысла повторно ушивать мышцы, по нашему мнению, не было резона. В брюшную полость введена PTFE сеть на нитиноловом каркасе12х8 см(https://2mdinc.com/), и фиксирована изнутри через весь мышечно-апоневротический слой 8 лигатурами. Кожа с подкожной клетчаткой более плотно (швы по Донати с интервалом 3-4 см) ушита, с ПХВ дренажом 8 мм.
Сутки после 2 операции — состояние больного средней тяжести, особых жалоб нет. Отмечается выделение асцита и из п/о раны и из тазового дренажа (суммарно 500 мл..)

Спасибо ув.Dvr714 за очень хороший и интересный пост…
Мнение-все сделано в первый раз очень правильно и грамотно…
Я б тоже сетку не вздумал бы и ставить при первой операции….
А то что случилось-уже на 7-сутки—ничего страшного… Главное жив и свища нету…
Удачи Вам и выздоровления Вашему пациенту—не маловажно, что б дренаж у Вас работал подольше, пока рана «прихватиться»хорошо-для этого следить за дренажом надо, что б не забился, и, не спешить его убирать.,,
Удачи! Держите уж, в курсе-коль написали… «болеем» за Вас…
С уважением!

Выделение асцита постепенно прекратилось. Рана зажила первичным натяжением. На 23 сутки после первой операции больной выписан

И от меня плюс. Не совсем понял один момент — сетка была положена на париетальную брюшину ?

да, по аналогу пластик послеоперационных грыж ПТФЕ сетями лапароскопически

Спасибо Вам ув.dvr714…за ответ по Вашему посту…и моой Вам плюсик африканский, заслуженный—и, чтоб так всегда Вам везло!!!!
А «везет» ведь тем, кто все правильно делает изначально-:-)))…это «аксиома» а нашем спецназовском деле…
Есть мнение и добрый совет-поступать, в подобных случаях, также…и, не надо «нарушать» и ставить сетку в первый раз…это не означает, что полное табу—…но, в таких случаях—противопоказано—так Учителя рекомендуют!!!
Надо уважать и прислушиваться!!!
Чтоб нам всегда так везло!!!

во время операции диагностировал асцит при плановом грыжесечении. грыжепластика по Мейо. дренаж в брюшную полость, чтобы не развалилась в отделении. на 10 сутки домой рана зажила первичным, удален дренаж. Через 6 мес наростание асцита, рецидив грыжи.

Приветствую, всех!
Ув.д-р Viktor.Kosman….может, приведенный Вами случай, особый….и, Вам решать, как делать в конкретном случаи, и, какой метод операции лучше, для кокретного пациента, это, однозначно, дано нам такое право=мы же спецназовцы своего дела—и, пациенты нам доверяют…Удачи Вам всегда!!!
Но, есть устойчивое мнение…выработанное годами…,что способ Мейо—антифизиологичный…и, уж очень «древний»==очень много рецидивов=именно при этом способе…поэтому, я метод Мейо не использую уже больше 20 лет…и, когда слышу еще, сегодня, о Мейо….и, когда прихидят до сих пор пациенты с рецидивом, именно после Мейо==и, уже в наше время….Я, просто «плачу»..больше нечего сказать..и, сил нет что-нибудь доказывать….Ну, не надо уже делать Мейо==рекомендую забыть, что есть такой метод!!!……..- —
….У меня так…ссори..ничего личного..и, ничего не хочу доказать….просто уже это у меня «устойчивое убеждение»!!
…Ну, а когда асцит диагностируется во время операции плановой—это уже никуда не годится…и, это пример==как не надо делать..и, почему пациент не обследован до операции, как положено….Вы, что делаете до сих пор плановую операцию при пупочной грыже, без УЗИ бр.полости…???….—
…Привожу пример-: По ургентности поступает пациент 3 сутки, после операции по поводу пупочной грыжы==у очень уважаемого частного хирурга==заплатил за операцию «по полной программе»==локално-рана чистая-без особенности—пальпаторно вокруг и живит-ничего….но, «схваткообразные и резкие боли в животе, рвота==о чем думаешь==конечно, об ущемлении возможном…=делаю обзорный снимок бр.полости==а там правая почка==»мочекаменный карьер»==диагностирована почечная колика==проведено лечения=купирована почечная колика=проведено ургентное УЗИ=подтверждения множественные камни правой почки==и, уже почти гидронефроз справа….ОКН—нет…….
……Спрашивается???=молодой мужик==почему не обследован, как положено до операции==нужна ли была ему первичная плановая операция по поводу пупочной грыжи??==конечно-нет, а вначале направить к урологу—пусть спасает правую почку…..
…Вот яркий пример==как не надо делать==»как не надо сшибать свои бабки, побыстрее, с пациента»==а, обследовать, как положено, до предполагаемой операции==и, лечить первично, то что нужно немедленно и жизненно важно….
..Я уже давно ни одной плановой операции не делаю без УЗИ органов бр.полости(все грыжи и т.д)—не один раз выявлялось, к примеру, камни в желчном пузыре..и,т,д.—так, что спрашивается, первично делать, что надо???!!
…Удачи всегда==что б правильно выбирали методе лечения пупочной грыжи при асците, в частности, и, когда пациент без сопутствующей патологии….
С большим уважением!

согласен с Вами абсолютно. Но увидел больную только на столе и выше крыши не прыгнешь. А привел пример этого случая, потому что считаю : плановое грыжесечение при асците не целесообразным. и этот случай тому подтверждение.

…что «выше крыши не прыгнешь»-понятно!….а, с методом Мейо-как?!-целесообразен??!—

Уважаемый Dr. Viktor! С огромным удовольствием читаю Ваши посты, много чего почерпнул из Ваших наработок… Может не совсем в тему, но хотелось бы поподробнее о «нецелесообразности метода Мейо» не в плане «пластики при асците», а вообще при пластиках пупочных грыж. О физиологичности метода Сапежко конечно наслышан еще с институтских времен…Пользуюсь часто… Но вот как-то принципиально отказаться от метода Мейо… Можно с этого места поподробнее?

Спасибо за «плюс» в мой адре ув.Сергей Юрьевич…
По сути, я все написал выше….считаю использования метода Мейо в наше время-мягко говоря, не профессионально….надо его просто не принимать ни-И-когда….вот и все подробности….
….большая часть рецидивов, которые я оперировал в последние 10-13 лет, именно после способа Мейо…
….есть часть хиругов, которые Мейо делают «по привычке»….
…метод Мейо вообще уже больше 20 лет не использую…и никому не советую…
Удачи!!!