Операция на пупочную грыжу детям оперативная

Этапы и техника операции при пупочной грыже

а) Показания для операции при пупочной грыже:

— Плановые: при установлении диагноза, редко до второго года жизни у детей (тенденция к спонтанному закрытию у младенцев и маленьких детей).

— Альтернативные операции: нет.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Рецидив (5% случаев)

— Повреждение внутрибрюшных органов (1% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание, общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при пупочной грыже. Полукружный разрез вокруг пупка.

ж) Этапы операции:

— Доступ

— Отделение грыжевого мешка

— Обработка грыжевого мешка I

— Обработка грыжевого мешка II

— Закрытие грыжевого дефекта

— Фиксация пупка

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Дефект пупочной грыжи находится в пределах пупочного кольца.

— При наличии ущемления возможно внепупочное выделение.

и) Меры при специфических осложнениях. В неясных ситуациях возможно продление разреза по средней линии.

к) Послеоперационный уход после операции на пупочной грыже:

— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.

— Возобновление питания: немедленно.

— Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: нет необходимости.

— Период нетрудоспособности: 1 неделя.

л) Этапы и техника операции при пупочной грыже:

1. Доступ

2. Отделение грыжевого мешка

3. Обработка грыжевого мешка I

4. Обработка грыжевого мешка II

5. Закрытие грыжевого дефекта

6. Фиксация пупка

1. Доступ. Доступ через полукружный подпупочный (а) или латеральный (б) разрез кожи.

2. Отделение грыжевого мешка. Грыжевой мешок отделяется от пупка тупой и острой диссекцией, которая облегчается проведением петли вокруг грыжевого мешка тотчас выше уровня апоневроза.

3. Обработка грыжевого мешка I. При небольших легко отделяемых пупочных грыжах грыжевой мешок оставляется интактным. При острой диссекции необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сформировать в коже «пуговичную петлицу» и не нарушить кровоснабжение кожи (а). После наложения наружного кисетного шва грыжевой мешок вворачивается и погружается в ткани ниже уровня апоневроза (б).

4. Обработка грыжевого мешка II. При выраженном сращении пупка с грыжевым мешком дистальную часть мешка можно оставить прикрепленной к пупку. Основная часть грыжевого мешка перевязывается с прошиванием наружным кисетным швом, избыток иссекается и культя погружается в ткани.

5. Закрытие грыжевого дефекта. Закрытие грыжевого дефекта может быть выполнено продольно (а) или поперечно (б). Важно, чтобы швы прочно удерживались в тканях. Авторы предпочитают поперечное закрытие швами. Шовный материал — полипропилен 0. При грыжевых дефектах > 4 см в диаметре авторы предпочитают использовать сетку Ultrapro (Ethicon, Inc., Somerville, NJ), для того чтобы укрепить брюшную стенку аналогично тому, как это делается при послеоперационной грыже. Без сетки частота рецидива пупочных грыж значительно выше.

6. Фиксация пупка. В конце операции пупок фиксируется на уровне апоневроза одним или двумя швами (3-0 PGA), чтобы предотвратить его выворачивание. Операция заканчивается дренированием, подкожными и кожными швами.

— Также рекомендуем «Этапы и техника операции при послеоперационной грыже»

Оглавление темы «Техника операций»:

1. Этапы и техника пластики бедренной грыжи через паховый и бедренный доступы
2. Этапы и техника операции при эпигастральной грыже
3. Этапы и техника операции при пупочной грыже
4. Этапы и техника операции при послеоперационной грыже
5. Этапы и техника операции при грыже спигелиевой линии (полулунной линии)
6. Этапы и техника операции при паховой грыже у ребенка
7. Этапы и техника операции при неопущении яичек (орхидопексия)
8. Этапы и техника обрезания у мальчиков и мужчин
9. Этапы и техника пилоротомии по Фреде-Рамштедту (пилоромиотомии по Weber-Ramstedt)
10. Этапы и техника бедренной эмболэктомии (удаления эмбола из бедренной артерии)

Пупочные грыжи составляют 30% среди всех грыж.

Пупочная грыжа у ребёнка — патологическое состояние, при котором не происходит полного закрытия пупочного кольца, в связи с этим наблюдается выпячивание внутренних органов за пределы передней брюшной стенки.

Анатомические особенности передней брюшной стенки и механизм развития пупочной грыжи

Во внутриутробном периоде на передней брюшной стенке, в области белой линии живота, существует отверстие, которое пропускает сосуды: 2 пупочные артерии для насыщения крови плода кислородом и пупочная вена, выводящая венозную кровь, обогащённую углекислым газом.

После рождения ребёнка контакт с матерью прерывается, и пуповину перерезают. В норме в течение нескольких дней пуповинный остаток отпадает, и пупочная ранка заживает, иначе зарастает соединительной тканью. Если к моменту рождения пупочное кольцо имело большие размеры и пропускало не только сосуды, то рубцеванию ранки требуется больше времени. А также заживлению мешают органы брюшной полости, которые при повышении внутрибрюшного давления (например, при плаче, крике) выпячиваются через кольцо. Оболочкой пупочной грыжи, таким образом, служит брюшина (оболочка, покрывающая внутренние органы брюшной полости, и выстилает внутреннюю поверхность передней брюшной стенки) и кожа. Пупочная грыжа у новорождённых, как и у лиц другого возраста, имеет составляющие, характерные для всех видов грыж:

• грыжевые ворота — патологическое образование (дефект передней брюшной стенки), через которое внутренние органы имеют выход наружу;
• грыжевой мешок — непосредственная оболочка грыжевого содержимого, в данном случае такой оболочкой служит брюшина;
• грыжевое содержимое — органы брюшной полости, которые выпячиваются через пупочный дефект, чаще это тонкий, толстый кишечник, сальник.

Причины развития пупочной грыжи

Основных причин развития данной патологии много, но имеются некоторые предрасполагающие факторы, которые снижают скорость и эффективность рубцевания дефекта передней брюшной стенки.

Факторы, усугубляющие зарастание дефекта:

• наследственность играет немалую роль в развитии заболевания. Установлено, если один из родителей имел данную патологию, то у ребёнка в несколько раз повышается риск развития пупочной грыжи;
• патология соединительной ткани не способна осуществить функцию закрытия дефекта. Причём страдает не только апоневроз белой линии живота, но и другие органы, имеющие в своём составе данную ткань;
• недоношенность. Ребёнок, рождённый раньше положенного срока (раньше 38 недель), имеет достаточно широкий дефект передней брюшной стенки, поэтому для рубцевания необходим больший промежуток времени;
• повышенное внутрибрюшное давление наблюдается у детей, которые страдают сильными коликами или другой патологией, в результате чего малыш плачет и кричит длительное время. У такого ребёнка отсутствует возможность закрытия дефекта из-за постоянного растяжения грыжевых ворот петлями кишечника.

Симптомы пупочной грыжи

Часто пупочная грыжа сочетается с другими заболеваниями. Нередко у таких детей выявляют пороки развития почек, сердца. А также возможно выявление, наряду с пупочной грыжей, генетических заболеваний, таких как трисомия по 13, 18 и 21-й хромосоме.

Единственным проявлением пупочной грыжи является выпячивание передней брюшной стенки.

Пупочная грыжа ребёнка не беспокоит, выявляется она при осмотре. Самым первым и основным признаком заболевания является выпячивание передней брюшной стенки в области пупка. При пальпации определяется мягкое образование, которое без труда вправляется в брюшную полость. Родители могут отметить, как меняется в размерах пупочная грыжа, то увеличиваясь при плаче, то уменьшаясь в покое. Болевые ощущения возникают лишь при ущемлении грыжи. Маленький ребёнок в таком случае не может локализовать боль. Он становится внезапно беспокойным, появляется крик и плач.

Осложнения пупочной грыжи

Хоть и осложнения пупочной грыжи встречаются редко, но о них следует всегда поманить, так как при отсутствии своевременной лечебной помощи возрастает риск неблагоприятного исхода заболевания.

Возможные осложнения:

• ущемление. Данное осложнение является редким у детей. Чаще такое состояние встречается у взрослых. Проявляется ущемление резкой болью, ребёнок становится капризным, беспокойным, плаксивым. Содержимое брюшной полости не удаётся вправить через ущемлённое пупочное кольцо. Такая ситуация требует экстренной помощи, ввиду повышения риска возникновения некроза кишки;
• омфалит. При таком осложнении выявляется покраснение кожи пупка и гнойное отделяемое. Воспаление пупка требует частой обработки, перед каждым пеленанием, перекисью водорода и бриллиантовой зеленью.

Диагностика заболевания

Заподозрить заболевание можно ещё до рождения ребёнка. Метод, вызволяющий определить патологию у плода, — ультразвуковое исследование. Если у женщины увеличен альфа-фетопротеин, то это говорит о наличии врождённых пороков развития, который часто сочетается с пупочной грыжей. Такой женщине необходимо уделить более пристальное внимание и исключить наличие хромосомной патологии и жизнеугрожающих заболеваний.

Плод, у которого выявлена пупочная грыжа небольших размеров, может быть рождён естественным путём. Если же наблюдается дефект передней брюшной стенки больших размеров, то вопрос решается индивидуально, возможно проведение кесарева сечения.

После рождения ребёнка через естественные родовые пути важно отличить толстую пуповину от пупочной грыжи, содержащей петли кишечника. Если имеются трудности диагностики в этом, то рекомендуют перерезать пуповину на расстоянии 15 см от передней брюшной стенки, иначе имеется риск повреждения стенки кишечника.

Лечение

Лечение пупочной грыжи существует консервативное и оперативное. Консервативное лечение (не хирургическое) направлено на предотвращение попадания содержимого брюшной полости через пупочное кольцо. Раньше привязывали на область выпячивания монетку, тем самым, думая, что она удерживает петли кишечника внутри. Но данный метод является не безопасным, так как существует риск инфицирования, и крайне сомнительна его эффективность. В настоящее время специалисты рекомендуют родителям выкладывать ребёнка на живот перед каждым кормлением, что способствует укреплению мышц брюшного пресса, а также уменьшению колик. Назначают массаж и гимнастику, которые ускоряют процесс закрытия дефекта.

Педиатры рекомендуют кормление ребёнка материнским молоком по требованию. Регулярное грудное вскармливание благоприятно влияет на течение колик, следовательно, ребёнок меньше беспокоится, кричит и плачет, а это значит, что внутрибрюшное давление реже повышается.

Так как пупочные грыжи у детей редко ущемляются до 4 — 5-месячного возраста, эффективным является ношение специальных пластырей. Лечебные пластырные повязки накладывают на переднюю брюшную стенку, но перед этим необходимо погрузить грыжевое содержимое внутрь и создать глубокую вертикальную складку вокруг пупка. Такая повязка накладывается на 10 дней. В первый день ребёнка не рекомендуется купать, чтобы не спровоцировать отхождение пластыря от кожи. Со вторых суток режим восстанавливается. На 10-й день уже можно увидеть результат — пупочное кольцо уменьшается в размерах.

Под пластырной повязкой у детей часто можно наблюдать мацерацию кожи. Обрабатывать повреждение кожного покрова рекомендуется бриллиантовой зеленью. После эпителизации участков мацерации вновь накладывают лечебный пластырь на 10 суток. Обычно 2 — 3 курсов хватает на полное рубцевание пупочного кольца. Детям старше 6 месяцев консервативное лечение начинать уже не следует, так как мышцы брюшного пресса растут, ребёнок больше двигается, поэтому эффективность наложение повязок падает. Таким детям может потребоваться оперативное лечение, но спешить с этим не стоит, потому что риск ущемления минимален, а возможность самостоятельно рубцевания имеется.

Оперируют пупочную грыжу у детей старше 3 лет.

Особое внимание необходимо уделять девочкам, даже с дефектом небольших размеров, так как во время беременности грыжа может увеличиться в размерах, и может возникнуть риск ущемления. Операция длится около 20 — 30 минут и проводится под наркозом. Сетки для ушивания дефекта не используют, так как мышцы брюшного пресса растут, и данный метод является более подходящим для взрослых. Существует несколько видов оперативного лечения:

1. Метод Лекснера используется при небольших дефектах. Разрезав кожу, вокруг пупка накладывается один кисетный шов и затягивается. Ушивается кожный покров узловыми швами.
2. Метод Мейо является наиболее распространённой операцией для детей. Используется данный метод при средних дефектах. В ходе оперативного лечения производится полулунный разрез кожи над или под пупком. Грыжевой мешок с содержимым погружают внутрь. Ушивается дефект в поперечном направлении. На кону накладывают узловые швы.
3. Метод Сапежко применяется при грыжах большого размера. Делается срединный разрез, дефект ушивается в продольном направлении.

Послеоперационный период протекает легко, при условии отсутствия осложнений, возникших во время операции. Через 12 часов ребёнку можно предлагать пить воду, а уже через 24 часа после операции возможен приём бульона, компота. На 3 — 4-е сутки постепенно рекомендуется вводить каши. А спустя 5 дней ребёнок может получать привычные для него продукты питания.

Сразу после операции на переднюю брюшную область одевают специальный бандаж, который необходимо носить 2 — 3 недели. В данный период ребёнку следует ограничить подвижные игры, а именно не рекомендуется бегать и прыгать. Спустя 3 — 4 недели бандаж снимают, но физические ограничения на физической культуре не снимаются.

Заключение

Пупочная грыжа — довольно распространённый порок развития в составе всех грыж. Несмотря на то, что дискомфорта такое заболевание не приносит ребёнку, родителям следует наблюдать за изменениями пупочной области и вовремя сообщать врачам. Такая необходимость имеется, потому что существует риск ущемления, хоть он и минимален. До 4 — 5 месяцев жизни ребёнка особенно высока вероятность закрытия дефекта при правильном проведении консервативных мероприятий. Если момент упущен, то такому ребёнку может потребоваться оперативное лечение. Хирургическая коррекция порока несёт минимум последствий и осложнений. Послеоперационный период протекает гладко. Прогноз у пупочных грыж благоприятный.