Операция при врожденной паховой грыже рекомендуется в возрасте
Оглавление темы «Грыжесение. Кишечные швы.»:
1. Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
2. Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.
3. Операции при пупочной грыже. Пластика по Мейо. Пластика по Сапежко. Пластика по Лексеру.
4. Операции при грыже белой линии живота. Принципы операций при скользящих грыжах.
5. Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.
6. Лапаротомия. Доступы к органам полости живота. Лапаротомные доступы.
7. Косые лапаратомные разрезы. Поперечные лапаратомные разрезы. Комбинированные лапаратомные разрезы.
8. Осмотр брюшной полости при ранениях. Ревизия брюшинной полости при проникающих ранениях живота.
9. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
10. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
Операции при врожденной паховой грыже. Принципы операций при врожденной паховой грыже.
Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым.
В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью.
Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы.
Грыжевое содержимое врожденной паховой грыжи вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают.
Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва.
Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка врожденной паховой грыжи осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.
Грыжевой мешок врожденной паховой грыжи во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.
Пластику пахового канала при врожденной паховой грыже производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.
Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
— Также рекомендуем «Операции при бедренной грыже. Принципы операций при бедренной грыже.»
Источник
Содержание
- Паховая грыжа у детей
- Причины паховой грыжи у детей
- Классификация паховых грыж у детей
- Симптомы паховой грыжи у детей
- Диагностика паховой грыжи у детей
- Лечение паховой грыжи у детей
- Прогноз и профилактика паховой грыжи у детей
Паховая грыжа у детей – патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области. Паховая грыжа у детей проявляется безболезненным выпячиванием в паху, которое увеличивается при плаче и ходьбе и исчезает в покое или в положении лежа; иногда у ребенка возникает ущемление паховой грыжи. Диагностика паховой грыжи у детей включает консультацию детского хирурга, пальпацию, нагрузочные пробы, УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки. Лечение паховой грыжи у детей исключительно оперативное, преимущественно лапароскопическим способом.
Паховая грыжа у детей
Паховая грыжа у детей — выход пристеночного листка брюшины и внутренних органов через паховый канал под кожу. Паховые грыжи встречаются примерно у 5% доношенных и 15-25% недоношенных детей. Довольно часто паховые грыжи у детей сочетаются с кистой семенного канатика, водянкой яичка, дисплазией тазобедренных суставов, спинномозговыми грыжами, аномалиями развития позвоночника, заболеваниями соединительной ткани (синдромом Марфана). В педиатрии и детской хирургии паховые грыжи у мальчиков диагностируются в 3-10 раз чаще, чем у девочек, что, по всей вероятности, связано с процессом миграции яичек из брюшной полости через паховое кольцо и паховый канал в мошонку.
Причины паховой грыжи у детей
В детском возрасте встречаются преимущественно врожденные паховые грыжи. Главная роль в формировании врожденной паховой грыжи у ребенка принадлежит влагалищному отростку брюшины, который является «проводником» гонад из брюшной полости в мошонку. В норме после опущения тестикул происходит облитерация (заращение) вагинального отростка, а при нарушении этого процесса создаются условия для развития паховых грыж у детей. По сути, влагалищный отросток брюшины служит грыжевым мешком, в который попадает петля кишки, прядь сальника, яичник и маточная труба (у девочек). Грыжевыми воротами в этом случае выступает наружное кольцо пахового канала.
В развитии паховой грыжи у детей велика роль наследственной предрасположенности: известно, что 11,5% детей с данной патологией имеют одного из родителей, ранее перенесшего операцию грыжесечения.
Приобретенные паховые грыжи у детей чрезвычайно редки. Они обычно встречаются у мальчиков школьного возраста, испытывающих повышенную физическую нагрузку и имеющих выраженную слабость мышц передней брюшной стенки.
Классификация паховых грыж у детей
Врожденные паховые грыжи у детей, как правило, бывают косыми, т. е. опускаются в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Прямые паховые грыжи у детей встречаются в исключительно редких случаях; они выходят через мышечный дефект в брюшной стенке в проекции наружного пахового кольца.
По локализации паховые грыжи у детей могут быть правосторонними, левосторонними и двусторонними. При этом у мальчиков в 60% случаев встречаются правосторонние паховые грыжи, в 30% — левосторонние и в 10% — двусторонние. У девочек более половины наблюдений приходится на паховые грыжи с двух сторон.
Кроме этого, у мальчиков встречаются паховые и пахово-мошоночные грыжи. В свою очередь, пахово-мошоночная грыжа у детей может быть канатиковой (фуникулярной, 90%) и яичковой (тестикулярной, 10%). При канатиковой грыже брюшинный отросток частично облитерирован только в нижней части и открыт в верхней и средней части. В случае яичковой грыжи влагалищный отросток брюшины не заращен на всем протяжении, отчего яичко, окруженное серозными оболочками, вдается в просвет грыжевого мешка.
Симптомы паховой грыжи у детей
Врожденную паховую грыжу у детей можно заметить уже в период новорожденности. Основным ее проявлением служит грыжевое выпячивание в паховой области, которое увеличивается при натуживании, кашле, плаче ребенка и уменьшается или полностью исчезает в покое. Припухлость в паховой области безболезненна, имеет овальную или округлую форму. Может отмечаться тянущая боль в нижней части живота и бедре.
При пахово-мошоночной грыже у мальчиков грыжевой мешок опускается в мошонку, приводя к растяжению и асимметрии одной ее половины. У девочек грыжевое выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Опасным осложнением паховой грыжи у детей служит ее ущемление – сдавление (странгуляция) кишечной петли, сальника или яичника, попавших в грыжевой мешок, наружным паховым кольцом, что сопровождается расстройством кровообращения в ущемленных органах. Ущемлению паховой грыжи у детей может способствовать метеоризм, запор, повышение внутрибрюшного давления.
При ущемлении паховой грыжи дети становятся беспокойными, плачут, жалуются на боль в паху. Грыжевое выпячивание становится резко болезненным, напряженным, невправляемым в брюшную полость. Вследствие развивающейся кишечной непроходимости вскоре может появиться рвота, неотхождние газов, вздутие живота. Следствием некроза кишечной стенки может являться перфорация и перитонит.
Наиболее чувствительны к нарушению кровоснабжения ткани яичника у девочек, поэтому даже недолгое по времени ущемление может вызвать гибель яйцеклеток или некроз органа. Нарушение кровоснабжения яичка встречается у 5% мальчиков с ущемленными паховыми грыжами и может способствовать атрофии тестикул. Т. о., ущемление паховой грыжи у детей является риск-фактором снижения репродуктивных способностей во взрослом возрасте.
Диагностика паховой грыжи у детей
Паховая грыжа у детей может быть обнаружена у ребенка детским хирургом или педиатром при плановом осмотре, либо самими родителями. Диагностика паховой грыжи основана на данных анамнеза, осмотра, пальпации и УЗИ у детей.
Для обнаружения паховой грыжи ребенка просят наклониться, натужиться, покашлять, пройтись. Пальпация выпячивания выявляет его мягкую или эластичную консистенцию. В горизонтальном положении неосложненная паховая грыжа у детей легко вправляется в брюшную полость; если же в грыжевой мешок попадает кишка, при вправлении грыжи слышится характерный урчащий звук. После вправления грыжи удается отчетливо пальпировать расширенное паховое кольцо. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ органов брюшной полости, УЗИ паховых каналов, УЗИ малого таза у девочек, при необходимости – ирригография.
Дифференцировать паховую грыжу у детей приходится от гидроцеле, кисты семенного канатика, крипторхизма (у мальчиков), кисты круглой связки матки (у девочек), пахового лимфаденита, бедренной грыжи. Определенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит диафаноскопии мошонки, УЗИ мошонки.
Лечение паховой грыжи у детей
Единственным радикальным вариантом лечения паховой грыжи у детей является хирургическая операция. Консервативные методы (бандажи, повязки) в настоящее время в детской хирургии не используются.
Неосложненную паховую грыжу у детей оперируют в плановом порядке, обычно в возрасте 6-12 месяцев. Суть операции грыжесечения (герниопластики) состоит в выделении, перевязке и отсечении грыжевого мешка, восстановлении нормальной анатомии пахового канала. При необходимости производится укрепление пахового канала с помощью собственных тканей либо полипропиленовой сетки. Операция грыжесечения детям может проводиться открытым способом или посредством лапароскопии. В процессе операции следует избегать травматизации элементов семенного канатика (сосудов яичка и семявыносящего протока), поскольку их повреждение может вызвать гибель яичка или нарушение детородной функции.
Ущемленная паховая грыжа у девочек во всех случаях является показанием к экстренному оперативному вмешательству (из-за высокого риска гибели ущемленного яичника и маточной трубы).
У мальчика в первые часы после ущемления паховой грыжи может быть предпринята попытка консервативного лечения для самостоятельного вправления грыжевого содержимого: теплая ванна, введение спазмолитиков, укладывание ребенка с приподнятым тазом. При отсутствии желаемого эффекта в течение показано неотложное хирургическое вмешательство. Особенность хирургии ущемленных паховых грыж у детей заключается в необходимости оценки жизнеспособности содержимого грыжевого мешка до его вправления. Если жизнеспособность сальника, кишки и других элементов грыжевого мешка вызывает сомнение, производится их резекция.
Прогноз и профилактика паховой грыжи у детей
Результаты хирургического лечения неосложненных паховых грыж у детей в большинстве случаев хорошие. В настоящее время операция по поводу паховой грыжи производится в условиях дневного стационара, поэтому в тот же день ребенок может быть отпущен на домашний режим. Исходы оперативного лечения ущемленных паховых грыж у детей зависят от срока вмешательства; летальность составляет около 0,5%.
Рецидивы паховой грыжи наблюдаются менее чем в 1 % случаев, обычно у недоношенных детей, при заболеваниях соединительной ткани, при экстренных вмешательствах. Среди осложнений, связанных с нарушением техники грыжесечения, встречаются лимфостаз в яичке, лимфоцеле, высокая фиксация яичка, бесплодие.
Поскольку у детей в основном отмечаются врожденные паховые грыжи, главной профилактической мерой их возникновения служит своевременное выявление факторов риска заболевания, регулярный осмотр ребенка детскими специалистами, в первую очередь, детским хирургом. Предупреждение приобретенной паховой грыжи у детей достигается рациональным питанием, регуляцией работы кишечника, лечением запоров, исключением тяжелых физических нагрузок.
Источник
Грыжевым мешком врождённой паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшинной полостью.
Грыжевой мешок вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы. Грыжевое содержимое вправляют в брюшинную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшинной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, её прошивают и перевязывают.
Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка удаётся не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвётся. На шейку грыжевого мешка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшинной полостью ликвидировано.
Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельманна). Яичко осторожно погружают на дно мошонки.
Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его заднюю стенку.
Бедренные грыжи
Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.
Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах.
Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить её с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва.
Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини) (рис. 7.57).
Рис. 7.57. Пластика глубокого бедренного кольца бедренным способом по Бассини:
1 — паховая связка; 2 — широкая фасция и её серповидный край; 3 — гребенчатая связка; 4 — бедренная вена; 5 — большая подкожная вена
Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах.
После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нём отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2—3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи; рис. 7.58).
Рис. 7.58. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Руджи:
1 — паховая связка; 2 — гребенчатая связка
В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования в дальнейшем прямых паховых грыж. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо) (рис. 7.59).
Рис. 7.59. Пластика глубокого бедренного кольца паховым способом по Парлавеччо:
1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4 — гребенчатая связка
Пупочные грыжи
Разрез кожи продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3— 4 см ниже.
У тучных больных чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.
Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.
Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь, отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3—1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).
Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.
Пластика по Лексеру чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы (рис. 7.60).
1 2
Рис. 7.60. Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Лексеру: 1 — кисетный шов вокруг пупочного кольца; 2 — узловые швы на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота
Грыжи белой линии живота
Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот ведут, как при пупочных грыжах. Края освобождённых грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
Как и во всех других случаях наружных грыж живота, оптимальной в настоящее время является пластика синтетической сеткой.
Скользящие грыжи
Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит не в отсечении грыжевого мешка, а в ушивании отверстия в брюшине и возвращении органа на место. С этой целью грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, отступая от края органа на 2—3 см. Избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают. Затягивая кисетный шов, хирург или ассистент одновременно пальцами погружает грыжевое содержимое, осторожно возвращая вышедший орган или часть сальника на место, в брюшинную полость живота. После этого шов окончательно завязывают.
Пластику грыжевых ворот производят одним из указанных ранее способов в зависимости от локализации грыжи.
Источник
