Операция ущемленная паховая грыжа ход операции

Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечение

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 — 15% больных с грыжами. Ущемление — это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа.

Классификация грыж

1. Наружные грыжи.

2. Внутренние грыжи.

Наружные грыжи:

а) паховые (прямые, косые),

б) бедренные,

в) пупочные,

г) белой линии,

д) послеоперационные,

е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).

Внутренние грыжи:

а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),

б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),

в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),

г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),

д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).

По виду ущемленного органа:

а) ущемление сальника,

б) кишечника,

в) желудка,

г) паренхиматозных органов.

По степени перекрытия просвета ущемленного органа:

а) полное,

б) неполное (пристеночное ущемление — грыжа Рихтера — Литтре),

в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).

По разновидности ущемления грыжи:

а) антеградное,

б) ретроградное,

в) мнимое (ложное),

г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

По механизму ущемления грыжи:

а) эластическое,

б) каловое,

в) смешанное.

План обследования при грыже

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения.

Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления.

При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли.

Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи

Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.

Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно:

— отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

— оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;

— переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:

— введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;

— опорожнение мочевого пузыря;

— теплая очистительная клизма;

— обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;

— приподнимание таза.

Подготовка к операции при ущемленной грыже

Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).

Тактика во время операции

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже:

1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.

2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.

3. Резецировать некротизированный участок органа.

4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи.

При паховых — косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной — вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.

При грыже пупочной и белой лини живота — вертикальный или поперечный.

Техника операции при ущемленной грыже

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» — обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой — кнаружи и вверх, при паховой прямой — вверх и внутри, при бедренной — медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).

Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:

— восстановление нормальной окраски и тонуса;

— блеск и гладкость серозной оболочки;

— отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

— сохранение пульсации сосудов брыжейки;

— наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы:

а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки,

б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов,

в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут,

г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу,

е) доплеро- и миография,

ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.

Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении — 40 см и в дистальном — 15 см от места ущемления.

При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой «опухолью» рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару — Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая — по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду — Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи

1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.

2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.

3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.

4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте «Перитонит».

Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи

1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.

2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.

3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.

4. Швы снимаются на 7 день, у лиц старческого возраста на 8-10 день. Выписка на 8-10 день.

5. Для профилактики легочных заболеваний необходимо проводить дыхательную гимнастику, активное положение в постели, контрольная перевязка на следующий день по-сле операции, ЛФК.

6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:

1 — 2 день — через рот ничего;

3 день — стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г);

4-5 день — стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);

6 — 7 день — стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);

8 день — стол №1-б (то же и паровые котлеты).

Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжи

Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 — 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 — 4 недели.

При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.

Источник

Главная
Хирургия

Особенности операций при ущемленной паховой грыже

Главной целью операции при ущемленных паховых грыжах является не пластика пахового канала, а ликвидация ущемления и его последствий.

Срединную лапаротомию следует производить только в следующих случаях:

когда имеется спаечный процесс в брюшной полости, препятствующий выведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся разрез в паховой области;
при необходимости резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;
когда до операции заподозрена флегмона грыжевого мешка;
в запущенных случаях, когда клинически на первый план выступают явления перитонита и непроходимости кишечника.

Все ошибки, опасности и осложнения, связанные с оперативным лечением ущемленных паховых грыж, можно разделить на три группы. Первая группа — это ошибки и опасности, характерные для каждого вида паховых грыж, обусловленные топографией грыжи, независимо от того, вправима она или невправима. Вторая группа ошибок и осложнений зависит от особых условий пребывания и состояния грыжевого содержимого. Третья группа ошибок и осложнений обусловлена неправильным выбором метода герниопластики. Однако следует учитывать не только местные факторы. Прежде всего избыточная масса тела пациента нередко усложняет оперативное лечение и может стать причиной послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

При выборе метода обезболивания необходимо стремиться к проведению оперативного вмешательства под местной анестезией, а к общему обезболиванию прибегать лишь в тех случаях, когда имеется непереносимость пациентом всей группы лекарственных анестетиков или размеры паховой грыжи так велики, что без максимальной релаксации передней брюшной стенки будет невозможно успешно выполнить интраоперационную ревизию и пластику грыжевых ворот.

Разрез в паховой области длиной 8-10 см выполняется с учетом вида паховой грыжи на 2 см выше и параллельно паховой связке. В дальнейшем рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота по направлению от наружного пахового кольца кверху, в противном случае можно легко отклониться и рассечь глубокий мышечный слой внутренней косой мышцы живота. После рассечения передней стенки пахового канала все остальные манипуляции в операционной ране зависят от топографоанатомических особенностей паховой грыжи.

Перед выделением грыжевого мешка и верификации вида паховой грыжи предварительно производятся обследование и мобилизация семенного канатика. Это ответственный этап операции, так как ранение сосудов и нервов семенного канатика и семявыносящего протока, отмечаемое у 1-3 % больных, оперированных по поводу паховых грыж, может быть причиной тяжелых расстройств репродуктивной функции [207]. Ятрогенное повреждение семявыносящего протока должно рассматриваться как техническая ошибка. Манипуляции на семенном канатике должны выполняться довольно осторожно и без повреждения лозовидного сплетения и артерии семенного канатика. Перевязка или тромбоз яичковой артерии, а также интраоперационный перекрут семенного канатика бесследно не проходят, а иногда приводят к атрофии и некрозу яичка. Особая осторожность требуется при обследовании семявыносящего протока, особенно у детей и лиц молодого возраста с врожденными паховыми грыжами, при которых элементы семенного канатика разбросаны по всему грыжевому мешку. Грубые манипуляции при выделении семенного канатика и при обследовании грыжевого мешка могут сопровождаться повреждением подвздошнопахового нерва. Это вызывает появление выраженного болевого синдрома в области послеоперационного рубца и трофических расстройств в тканях паховой области, что может явиться причиной рецидива паховой грыжи. Избежать перечисленных осложнений можно лишь при тщательной послойной препаровке анатомических образований в паховой области с использованием метода гидропрепаровки.

При обследовании и мобилизации семенного канатика необходимо помнить о существовании комбинированных паховых грыж, которые обнаруживаются у 5 % оперируемых больных. Причиной развития комбинированных паховых грыж являются два слабо защищенных участка — в области медиальной и латеральной паховых ямок. Первая служит местом появления прямых, а вторая — косых грыж. Если у подобных больных во время операции ограничиться обследованием лишь одного участка, то можно оставить нераспознанным наличие второй грыжи. Во время выделения грыжевого мешка и вскрытия его все манипуляции необходимо совершать под строгим визуальным контролем, ничего нельзя разъединять и пересекать, руководствуясь одним только пальпаторным ощущением. Чрезмерное вытяжение грыжевого мешка и низкое прошивание его культи за пределами «пробки Пирогова» может повлечь за собой захватывание в шов стенки мочевого пузыря либо предлежащей петли кишки, повреждение мочеточника, в результате чего в послеоперационном периоде могут появиться признаки перитонита, дизурические расстройства, грыжа мочеточника. Инвагинация грыжевого мешка по Кохеру может пережать петлю кишки и послужить причиной кишечной непроходимости. Избежать осложнений в этой группе больных позволяют знание и точная ориентировка в топографической анатомии области операции, осторожность и уверенность при манипуляциях, своевременное распознавание и устранение возникающих сложностей.

Рассматривая вторую группу ошибок и осложнений, связанных с состоянием грыжевого содержимого, следует подчеркнуть обязательное вскрытие и обследование грыжевого мешка до его удаления. Обследование грыжевого мешка требует тщательной мобилизаци, что позволяет освободить подпаянные к стенке мешка петли кишечника и вправить их в свободную брюшную полость, а не в пространство между грыжевым мешком и наружными слоями брюшной стенки. При вскрытии грыжевого мешка производится обследование его содержимого. Наиболее часто грыжевым содержимым являются петли тонкой или толстой кишок, большой сальник или яичник, реже червеобразный отросток. Во всех случаях необходимо осторожно под визуальным контролем отделить грыжевое содержимое от стенок грыжевого мешка и, если нет признаков его ущемления, погрузить в брюшную полость. Нужно помнить, что грыжевой мешок может быть двойным, когда влагалищный отросток не полностью облитерируется по ходу пахового канала, а место сращения вторично выпячивается в оставшийся открытым влагалищный отросток, поэтому приходится дважды вскрывать стенку такого грыжевого мешка. Во избежание ошибок и осложнений, связанных с манипуляциями в зоне грыжевого мешка, сохраняется тот же принцип, основанный на глубоком знании топографии области и тщательной хирургической техники, своевременном обнаружении возможных интраоперационных осложнений и устранении их в ходе оперативного вмешательства. Травматичное выделение грыжевого мешка и небрежный гемостаз являются причиной возникновения гематом в области мошонки, семенного канатика и послеоперационной раны, а также развития инфекционных осложнений в операционной ране.

Третья группа ошибок и осложнений при оперативном лечении паховых грыж обусловлена главным образом широким разнообразием патологоанатомических изменений, возникающих в паховой области при формировании грыжи, и нерациональным выбором способов герниопластики.

Наиболее обоснованными в настоящее время мы считаем методы многослойной герниопластики по Кукуджанову и Шоулдайсу. Проведенные экспериментальные исследования и клинические данные относительно реконструкции поперечной фасции по Шоулдайсу, благодаря которой уменьшается диаметр глубокого пахового кольца и укрепляется задняя стенка пахового канала, позволили нам сделать вывод, что даже тогда, когда поперечная фасция резко перерастянута и не выдерживает нагрузку более 735 г, она способна противостоять внутрибрюшному давлению. Это давление — один из важных факторов в возникновении и развитии паховой грыжи.

С помощью методов Кукуджанова и Шоулдайса высокий паховый промежуток из треугольной формы превращается в щелевидно-овальную, уменьшаются размеры глубокого Махового кольца, укрепляется задняя стенка пахового канала и тем самым восстанавливается его нормальная анатомия. При выполнении операции по Кукуджанову и Шоулдайсу также возможно повреждение бедренных и нижних чревных сосудов, поэтому необходимо помнить, что бедренные сосуды располагаются в нижнелатеральном углу операционной раны, а нижние сосуды проходят на 1 см кнаружи от внутреннего пахового кольца. Частота их повреждения меньше, чем при способе Бассини, так как в этих случаях поперечная фасция рассекается и при осторожных манипуляциях в данной зоне под контролем зрения этих осложнений можно избежать.

При оперативном лечении паховых грыж возможно развитие послеоперационных невритов и невралгии с иррадиирующими болями в мошонку, яичко и бедро сразу же после операции. Причина этих осложнений, которые чаще отмечаются при использовании метода Бассини и Постемпского, заключается в широком захвате нижнего края боковых мышц живота с нервными волокнами или в глубоком захвате желобка паховой связки с ветвями бедренного нерва.

Твердое знание причин возможных ошибок и опасностей, возникающих при оперативном лечении паховых грыж, должно быть обязательным элементом подготовки хирурга к выполнению этих операций.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Особенности операций при ущемленной паховой грыже и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.