Ошибки при операции ущемленной грыжи

УДК 617.55-007.43

© Н.А. Мизуров, 2005

Поступила 25.01.05 г.

Н.А. МИЗУРОВ

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ

ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Особое внимание уделено возможным ошибкам и выбору адекватной лечебно-хирургической тактики при ущемленных грыжах передней брюшной стенки.

Special attention is paid to possible errors and choice of adequate treating surgical strategy in case of strangled hernia of front abdominal wall.

Ущемленные грыжи (УГ) по частоте занимают 2-3 место после острого аппендицита. Ущемление наступает у 10-15,6% больных, имеющих грыжи брюшной стенки с послеоперационной летальностью от 3,7 до 13% [3].

Неблагоприятные исходы при УГ, как правило, являются следствием несвоевременной госпитализации, связанной как с поздним обращением больных за медицинской помощью, так и с диагностическими ошибками медицинских работников на догоспитальном этапе, в частности, врачами поликлиник и «скорой помощи», ошибками в ходе операции и в послеоперационном периоде. Известно, что правильный диагноз заболевания определяет тактику лечения.

Среди причин, влияющих на исход лечения УГ, решающую роль играет фактор времени. Чем меньше времени прошло с момента ущемления грыжи до оказания хирургической помощи, тем благоприятнее результаты. Патология органов брюшной полости относится к группе заболеваний, требующих, как правило, немедленной доставки и госпитализации в хирургический стационар. На догоспитальном этапе не обязательно устанавливать точный диагноз. Нередко характер патологического процесса бывает неясным, достаточно лишь заподозрить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. И только своевременная госпитализация позволяет предотвратить серьёзные последствия этих заболеваний в процессе динамического наблюдения за больным. Вне стационара подобное наблюдение недопустимо. Необходимо отметить, что почти все наблюдаемые нами больные с УГ сами или с чужой помощью старались вправить грыжу и лишь после неудачных попыток поступали в больницу.

УГ относятся к одной из разновидностей кишечной непроходимости, при которой диагностические ошибки отмечаются в 3,5-30% наблюдений. В повседневной практике постановка раннего диагноза УГ иногда становится трудной. Речь идёт о тучных больных с невправимыми грыжами или с пристеночным ущемлением кишки, когда выпячивание отсутствует.

Диагностические ошибки при ущемлении зависят от многих причин, прежде всего от недостаточной осведомленности врачей, недостаточного знания врачами вариантов клинического течения УГ, особенно у лиц пожилого возраста. У больных старческого возраста ошибки в диагнозе допускаются из-за стёртой клинической картины ущемления в результате пониженной реактивности организма. Кроме того, ущемление у них наступает медленно вследствие дряблости тканей. Боли как основной симптом в области ущемления в животе выражены слабо и мало беспокоят больного. Иногда боли носят неопределенный характер. Чаще больные акцентируют внимание на диспепсических расстройствах. Болевой симптом не всегда соответствует месту локализации грыжи. Нередко причинами ошибок, допускаемых врачами на различных этапах лечения, являются плохо собранный анамнез, неполный объём обследования больных, отсутствие профессионального опыта.

Ошибки также часто возникают из-за нарушения правил обследования больных, когда не осматриваются все области брюшной стенки, где обычно возникают грыжи, и больным ставится диагноз, не требующий срочной госпитализации. УГ иногда принимают за другие заболевания. Но в то же время врачи часто находят ущемление там, где его нет. За ущемление принимают заболевания мочеполовой системы (орхиты, эпидидимиты), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах, натечные абсцессы в паховой области, гематому мошонки, кисту стенки грыжевого мешка, кисту круглой связки матки, флебит варикозно расширенных вен семенного канатика и т.п.

Однако если у врача в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу УГ. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо заболевание.

При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение тонкой кишки, острый холецистит и др.) и при наличии у больного грыжи брюшной стенки в грыжевой мешок, сообщающийся со свободной брюшной полостью, может поступать воспалительный экссудат. При этом в ранее вправимой грыже возникают болевые ощущения, она становится болезненной, напряженной и невправимой, т.е. возникают симптомы, которые могут симулировать ущемление грыжи. Этот синдром известен в литературе как ложное (мнимое) ущемление Брока. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза УГ, в то время как истинная причина заболевания остаётся невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо широкой лапаротомии.

Иногда ложное УГ может симулировать так называемый «грыжевой» аппендицит. Попадание воспаленного червеобразного отростка в грыжевой мешок возможно, когда слепая кишка имеет длинную брыжейку и вследствие своей подвижности может перемещаться в грыжевой мешок. Смещение червеобразного отростка в грыжевой мешок может произойти и при скользящих грыжах. Иногда при остром аппендиците наблюдается ложное ущемление послеоперационной грыжи передней брюшной стенки, особенно при невправимых грыжах. У больных появляются боли в области грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание становится плотным, невправимым, болезненным. Появляется рвота, повышается температура тела. Имеются в литературе сведения о перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, вызвавшей ложное ущемление пупочной грыжи.

Считают, что причин этих ошибок несколько: поверхностный, поспешный осмотр больного, недостаточно тщательно собранный анамнез, «гипноз» диагноза направившего врача, а также незнание возможности ложного ущемления [1, 2, 4]. Особенно внимательным следует быть в таких случаях во время операции: правильно оценить состояние органов, находящихся в грыжевом мешке, и при малейшем подозрении на острый процесс в брюшной полости, послуживший причиной ложного ущемления, переходить к широкой лапаротомии.

К прочим внутрибрюшным заболеваниям, симулирующим УГ, относят заворот жировой подвески толстого кишечника, заворот придатков матки, мочекаменную болезнь, пиосальпинкс, осложнившийся разрывом трубы, прободную язву сигмовидной кишки, аденофлегмону бедренно-паховой области.

Самое большое количество диагностических ошибок при УГ допускается врачами на догоспитальном этапе. Часто возникают сложности в дифференциальном диагнозе между ущемленной и длительно существующей невправимой грыжей. Чрезвычайно трудно для диагностики пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Симптомы ущемления практически отсутствуют. Задержки стула и газов может не быть, местные изменения не выражены.

Трудности лечения УГ состоят в том, что они часто возникают в пожилом возрасте. Многие хирурги отмечают, что указанные два прогностически неблагоприятных фактора – возрастной и временной – нередко сочетаются именно у этих больных. Это немаловажное обстоятельство, если учесть, что доля пожилых больных составляет в среднем 60-65% общего количества оперированных при УГ. С ростом числа больных преклонного возраста отмечается увеличение количества операций, включающих резекцию кишки. Послеоперационная летальность при этом многократно возрастает.

Анализ случаев смерти больных показывает, что к неблагоприятным исходам нередко приводят диагностические, тактические и технические ошибки хирургов, допускаемые как во время операции, так и в послеоперационном периоде [5]. Поэтому для предотвращения ошибок хирург должен точно установить диагноз, прогнозировать эффективность лечения и предвидеть исход. Недаром девизом в хирургии является крылатое латинское выражение «Сhirurgus mente prius et oculus agat, guam arma manu» (пусть хирург действует умом и глазом прежде, чем вооруженной рукой). Имеется аналогичное русское крылатое выражение у хирургов «Пусть голова идет впереди руки».

Единственно правильным методом лечения УГ является вовремя произведенная операция. Однако такие факторы, как задержка оперативного вмешательства, неоправданно длительная предоперационная подготовка, отказ больного от операции, организационные неполадки, самым непосредственным образом способствуют неблагоприятному исходу заболевания. При поступлении пациента в стационар медицинские работники должны подробно и в доступной форме рассказать больному о его заболевании, возможных вариантах лечения, характере предстоящего оперативного вмешательства, последствиях и осложнениях. Все манипуляции должны выполняться только с разрешения больного. При этом больной подписывает документ «Информированное согласие на медицинское вмешательство». Однако данный документ вовсе не освобождает от ответственности врача, если он совершил ошибку и нанес вред здоровью пациента.

В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления УГ в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являющегося одним из наиболее тяжелых осложнений УГ. В случаях «мнимого вправления» типичная клиническая картина УГ исчезает, однако ущемление сохраняется. Кроме того, при грубом вправлении можно разорвать УГ.

Хирурги стационаров иногда также допускают насильственное вправление грыжи, что является грубой ошибкой врача или же ими выполняется ушивание грыжевого отверстия во время операции по ликвидации ущемления гигантских вентральных грыж, особенно у тучных больных пожилого возраста. При этом у больных в послеоперационном периоде развивается острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Допускаются и тактические ошибки при самопроизвольно вправившихся грыжах, прежде всего, когда оперируют больного при вправившейся УГ и не оперируют своевременно при проявлении признаков раздражения брюшины. В улучшении исходов лечения УГ ведущая роль принадлежит своевременному хирургическому вмешательству еще до возникновения некроза ущемленной петли.

При оперативных вмешательствах возможны следующие тактические и технические ошибки: неправильная оценка жизнеспособности кишки, перемещенной в брюшную полость, инвагинация швами странгуляционной борозды и очагов некроза. Эти ошибки в последующем часто приводят к некрозу и перфорации кишки.

Во время операции грубой ошибкой является нарушение общего правила резекции кишки (не менее 40 см выше видимой границы некроза и 20 − ниже). Экономная резекция приводит к несостоятельности швов анастомоза и является причиной разлитого перитонита. Ошибкой является и насильственное погружение кишечника в брюшную полость, ушивание грыжевого отверстия во время операции гигантских грыж, особенно у тучных больных пожилого возраста. При этом развивается острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, и больные после операции умирают.

Длительный период существования грыжи вызывает у больных развитие хронического воспалительного процесса, в результате которого развиваются рубцовые изменения грыжевого мешка и суживается грыжевое отверстие в области шейки. Эти изменения создают значительные трудности при оперативном вмешательстве, увеличивается травматичность и удлиняется время операции, что это приводит к осложнениям в послеоперационном периоде. Кроме того, в ходе операции допускаются такие грубые технические погрешности, как повреждение кишечника, неустранение непроходимости кишечника при многокамерных вентральных грыжах.

Отмечаются ошибки и в ведении послеоперационного периода (несвоевременная диагностика тяжелых осложнений, недостаточное по объёму и качеству лечение сопутствующих заболеваний), являющиеся одним из причинных факторов неблагоприятного исхода.

Известно, что у больных после операции по поводу УГ резко повышается активность свертывающей системы крови. Поэтому в послеоперационном периоде у них необходимо профилактическое применение антикоагулянтов под контролем коагулограммы в целях профилактики тромбоэмболических осложнений.

Основными непосредственными причинами летальности при УГ являются перитонит и сердечно-сосудистая недостаточность. От перитонита погибает до 50% больных. Причиной его, помимо несостоятельности анастомозов и некроза кишки, является прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости, развившегося до операции. Во многих случаях это прогрессирование также связано с дефектами лечения: УГ не рассматривались как частная форма острой непроходимости кишечника и как источник продолжающегося перитонита. Известно, что при УГ развиваются такие же расстройства в системе гомеостаза, как и при острой кишечной непроходимости. Прогноз во многом зависит от правильной комплексной, направленной на восстановление нарушенных функций организма терапии как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.

Таким образом, с учётом высокой летальности и значительной частоты УГ эта категория больных требует пристального внимания врачей. Улучшение помощи больным с ущемленными грыжами в основном зависит от полноценной диспансеризации, активного выявления и планового оздоровления больных с грыжей, от сроков госпитализации больных при УГ, своевременного и квалифицированного оперативного лечения, от уровня квалификации врачей внебольничной сети и стационаров в вопросах диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и др. Плановое оперативное лечение грыж помогает существенно снизить частоту УГ. Между тем следует подчеркнуть, что многие хирурги на просьбу больных старше 60 лет о плановой операции, к сожалению, отвечают отказом, хотя грыжесечения в большинстве случаев вполне оправданны при строго индивидуальном учете показаний к операции.

В настоящее время соотношение выполняемых в Чувашской Республике плановых и экстренных операций составляет 5:1 с послеоперационной летальностью 0,1%. Однако это соотношение катастрофически меняется, если сравнить послеоперационную летальность после плановых и экстренных оперативных вмешательств. После экстренных грыжесечений по сравнению с плановыми она возрастает в 16 раз (по данным 2003 года). Следовательно, в увеличении количества плановых операций при грыжах заложен огромный резерв для уменьшения осложненных форм заболевания, требующих неотложных операций с худшими результатами. Строгое соблюдение стандартов диагностики и лечения, повышение требований к профессиональному уровню специалистов, улучшение лечебно-диагностического процесса, выполнение всех необходимых условий, обеспечивающих нормальную организацию хирургической работы, всесторонний анализ ошибок, несомненно, позволят хирургам добиться улучшения качества оказания медицинской помощи больным с УГ передней брюшной стенки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бобров О.Е. Медицинские преступления: правда и ложь. Петрозаводск: Интел Тек, 2003. 200 с.

2. Глашев А.А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков. М.: Волтерс Клувер, 2004. 208 с.

3. Мизуров Н.А. Диагностика и лечение грыж брюшной стенки: Учеб. пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2001. 64 с.

4. Хапий Х.Х., Старченко А.А., Шифман Е.М. Правовые аспекты деятельности врача. Петрозаводск: Интел Тек, 2003. 344 с.

5. Шкляева У.В., Савельев В.Н. Уголовно-правовая ответственность за причинение вреда здоровью при оказании медицинской помощи // Главврач. 2003. №2. С. 50-53.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия — запрещено.