Осложнения грыж живота презентация
1. ГРЫЖИ ЖИВОТА
2. Грыжа живота (hernia abdominalis) — выхождение внутренних органов брюшной полости через естественные или приобретенные
отверстия
брюшной стенки, тазового дна,
диафрагмы под наружные покровы
тела или в соседние полости при
сохранении целостности
париетальной брюшины.
3.
Эвентрация — остро
развивающийся дефект в
брюшине и мышечноапоневротическом слое
передней брюшной стенки, в
результате образования
которого создаются условия
для разгерметизации брюшной
полости и выхода органов за ее
пределы.
4. Составные части грыжи
Грыжевые
ворота
Грыжевое
содержимое
Грыжевой
мешок
5. Составные части грыжи
Грыжевые ворота – это
отверстия в мышечноапоневротическом слое, через
которые под влиянием
различных причин происходит
выпячивание париетальной
брюшины и внутренних органов
брюшной полости.
6. Составные части грыжи
Грыжевой мешок – часть
париетальной брюшины, вышедшая
через грыжевые ворота.
В нем различают:
Устье – начальная часть мешка
Шейку — проксимальный отдел
грыжевого мешка, находящийся в
грыжевых воротах
Тело – наиболее широкая часть,
находящаяся под кожей
Дно – дистальная часть мешка
7. Составные части грыжи
Грыжевое содержимое –
подвижные органы брюшной
полости: сальник, петли тонкой
кишки, сигмовидная, поперечная
ободочная и слепая кишка,
червеобразный отросток,
придатки матки и матка.
8. Классификация грыж
1. По происхождению:
1.1. Врожденные
1.2. Приобретенные:
предуготованные
(грыжи слабости)
травматические
послеоперационные
9. Классификация грыж 2. По месту образования:
2.1. Наружные:
паховые
бедренные
пупочные
белой линии
спигелиевой
линии
запирательные
поясничные
петитова
треугольника
2.2. Внутренние:
диафрагмальные
карманов
брюшины
10. Классификация грыж
3. По течению:
3.1. Неосложненные
3.2. Осложненные:
невправимостью
копростазом с исходом в острую
кишечную непроходимость
воспалением с исходом в флегмону,
кишечные свищи, перитонит
ущемлением с исходом в флегмону,
острую кишечную непроходимость,
перитонит, кишечные свищи
11. Частота возникновения грыж
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
паховые
пупочные
послеоперационные
бедренные
диафрагмальные
эпигастральные
редкие
12. Этиология грыж
Факторы, приводящие к
образованию грыж:
1. Предрасполагающие:
местные
общие
2. Производящие:
длительного действия
короткого действия
13. Этиология грыж
Местные предрасполагающие факторы
— это анатомо-топографические
особенности строения передней брюшной
стенки с наличием так называемых
«слабых мест».
Общие предрасполагающие факторы это особенности конституции человека,
сложившиеся в результате
наследственных и приобретенных
свойств, возрастные и половые отличия в
строении тела, ослабления брюшной
стенки при ожирении и истощении,
беременности и травме, а так же после
тяжелого физического труда.
14. Этиология грыж
Производящие факторы — факторы,
способствующие повышению
внутрибрюшного давления или его
резким колебаниям:
запоры, метеоризм
хронический кашель
затрудненное мочеиспускание
беременность
длительные тяжелые роды
тяжелый физический труд
асцит
15. Этиология грыж
Причиной врожденных грыж является
недоразвитие брюшной стенки во
внутриутробном периоде.
Вначале формируются грыжевые
ворота и грыжевой мешок, в который
под действием внутрибрюшного
давления проникают внутренние
органы.
16. Диагностика грыж
1. Осмотр позволяет определить наличие
грыжевого выпячивания, его форму,
размеры, локализацию.
2. Пальпация позволяет определить
консистенцию выпячивания, размеры
грыжевого дефекта, вправимость и
болезненность грыжи.
3. Перкуссия позволяет определить
содержимое грыжевого мешка по
перкуторному звуку.
4. Аускультация позволяет определить
содержимое по наличию кишечных
шумов.
17. Лечение грыж
1. Консервативное:
применение повязок с пелотом при
пупочных грыжах у детей
ношение бандажа при наличии
противопоказаний к оперативному
лечению
2. Хирургическое лечение
18. Хирургическое лечение грыж
Выполнение хирургического доступа
Выделение грыжевого мешка до шейки
Вскрытие грыжевого мешка
Ревизия и выделение грыжевого
содержимого
5. Вправление грыжевого содержимого в
брюшную полость
6. Иссечение грыжевого мешка
(грыжесечение)
7. Проведение пластики грыжевых ворот
1.
2.
3.
4.
19. Пластика грыжевых ворот
1. Аутопластика
Тканями, взятыми вблизи грыжевых ворот
Свободными лоскутами фасций и кожи
Тканями, взятыми за пределами брюшной
стенки
2. Аллопластика
Эксплантатная — полимерными
материалами
Гомогенная — консервированными тканями
человека (брюшиной, фасцией, твердой
мозговой оболочкой)
Гетерогенная — консервированными
тканями животных (брюшиной, фасцией)
20. Классификация паховых грыж
1. По происхождению:
врожденные
приобретенные:
первичные
рецидивные (в анамнезе одно
грыжесечение)
рецидивирующие (в анамнезе
два и более грыжесечений)
21. Классификация паховых грыж
2. По степени развития:
начальная
неполная (канальная)
полная (канатиковая)
пахово-мошоночная
3. По клинико-анатомическому
признаку:
прямая
косая
22. Дифференциальная диагностика паховых грыж
Симптомы
прямая грыжа
косая грыжа
пожилой
молодой
чаще
двухсторонняя
чаще
односторонняя
округлая
овальная
прямое
косое
Опускание в мошонку
не бывает
бывает
Ущемление
не бывает
бывает
всегда
приобретенная
может быть
врожденной
бывает
не бывает
латерально от
грыжевого мешка
медиально от
грыжевого мешка
медиальнее
сосудов
латеральнее
сосудов
Возраст
Локализация
Форма
Направление кашлевого толчка в
наружном отверстии пахового
канала
Происхождение
Скользящая грыжа
Расположение семенного канатика
Отношение шейки мешка к
эпигастральным сосудам
23. Анатомия паховой области (Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки)
19
17
1 — m. rectus abdominis; 2 — lig. interfoveolare; 3 — anulus inguinalis profundus; 4 — lig. inguinale;
5 — a. et v. epigastrica inferior; 6 — лимфатические узлы; 7 — lig. lacunare; 8 — a. et v. iliaca externa;
9 — foramen obturatorium; 10 — n. obturatorius; 11— a. et v. obturatoria; 12 — ureter dexter; 13 — ductus deferens;
14 — vesica urinaria; 15 — peritoneum; 16 — fossa supravesicalis; 17 — fossa inguinalis medialis; 18 — lig. inguinale;
19 — fossa inguinalis lateralis; 20 — plica umbilicalis media; 21 — plica umbilicalis medialis; 22 — plica umbilicalis
lateralis.
24. Анатомия паховой области
В норме паховый канал – это щелевидное
пространство, заполненное семенным
канатиком у мужчин или круглой связкой
матки у женщин
Внутренним отверстием пахового канала
является наружная паховая ямка
Наружное отверстие пахового канала
образовано ножками апоневроза наружной
косой мышцы живота
25. Анатомия паховой области
Границы пахового канала:
передняя — апоневроз наружной косой
мышцы живота
задняя – поперечная фасция живота
нижняя – паховая связка
верхняя – свободный край внутренней
косой и поперечной мышц живота
26. Анатомия паховой области
1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — a. et v. epigastrica inferior;
4 — предбрюшинная клетчатка;5 — m. cre-master ; 6 — funiculus spermaticus; 7 — a. et v. pudenda externa;
8 — v. saphena magna; 9 — anulus inguinalis supernciafis; 10 — m. obliquus internus abdominis (частично
отсечена и отвернута кнаружи); 11 — m. transversus abdominis.
27. При косых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis lateralis. При своем
продвижении грыжи
проходят косо вниз и
медиально вдоль
пахового канала, а
затем через наружное
паховое отверстие — в
подкожную жировую
клетчатку или мошонку.
28. Степень развития косых паховых грыж
Начальная
Канальная
29. Степень развития косых паховых грыж
Канатиковая
Пахово-мошоночная
30. При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis medialis. Прямые грыжи
направляются в
подкожную клетчатку
через наружное
отверстие пахового
канала.
31. При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок образован processus vaginalis peritonaei, который выпячивается в процессе
опускания
яичка и образует его серозный покров.
Врожденная
Приобретенная
32. При скользящих грыжах частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепая кишка, восходящая
ободочная кишка или мочевой пузырь).
Слепая кишка
Мочевой пузырь
33. Хирургическое лечение паховых грыж
Цель операции – пластика пахового канала
Этапы операции:
1. формирование доступа к паховому
каналу
2. выделение и удаление грыжевого мешка
3. ушивание глубокого пахового кольца до
нормальных размеров (0,6-0,8 см)
4. пластика пахового канала
34. Принцип выбора оперативного пособия при паховых грыжах
Прямая грыжа – укрепление задней
стенки пахового канала (способы
Бассини, Постемпски)
Косая грыжа:
при выраженном апоневрозе –
укрепление передней стенки канала
(способы Мартынова, Жирара,
Спасокукоцкого, Кимбаровского)
при слабовыраженном, растянутом
апоневрозе – укрепление задней
стенки пахового канала
35. Линия разреза кожи при операции паховой грыжи
36. Рассечение апоневроза m. obliqui externi abdominis
37. Выделение грыжевого мешка
38. Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика
39. Вскрытие грыжевого мешка
40. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость
41. Прошивание шейки грыжевого мешка
42. Отсечение периферической части грыжевого мешка
43. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis k lig. inguinale.
Способ Мартынова
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui
externi abdominis k lig. inguinale.
44. Способ Жирара
Подшивание m. obliquus internus abdominis
и m. transversus abdominis к lig. inguinale.
45. Способ Жирара
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui
externi abdominis к lig. inguinale.
46. Подшивание наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к внутреннему.
Способ Жирара
Подшивание наружного лоскута апоневроза m. obliqui
externi abdominis к внутреннему.
47. Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis, m. obliquus internus abdominis и m. transversus
Способ Спасокукоцкого
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui
externi abdominis, m. obliquus internus abdominis и m.
transversus abdominis к lig. Inguinale.
48. Способ Кимбаровского
49. Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus
Способ Бассини
Подшивание mm. obliquus internus abdominis,
transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale
позади funiculus spermaticus.
50. Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus.
Способ Бассини
Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m.
obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus.
51. Наложение кисетного шва при скользящей грыже
52. Классификация бедренных грыж
1. По клинико-анатомическому признаку:
сосудисто-лакунарная грыжа
мышечно-лакунарная грыжа
2. По степени зрелости:
начальная
неполная (интерстициальная)
полная
53. Дифференциальная диагностика паховой и бедренной грыжи
Симптомы
паховая грыжа
бедренная грыжа
Происхождение
Врожденная или
приобретенная
Только приобретенная
Пол
Чаще мужчины
Чаще женщины
Жалобы
Боли в паху, отдающие в
яичко и живот
Чаще неопределенные
Локализация
Выше пупартовой связки
Ниже пупартовой связки
Форма
выпячивания
Косая: удлиненная,
может спускаться в
мошонку.
Прямая: округлая.
Округлая, чаще с
широким основанием,
при большой грыже косоовальная
Грыжевые
ворота
Косая: открытый косой
паховый канал.
Прямая: короткий канал в
области наружного
кольца, прямой выход.
Бедренный канал под
лонным бугорком.
Бедренная артерия
латеральнее грыжи.
54. Анатомия бедренного треугольника
Подвздошно-поясничная мышца,
бедренные сосуды и бедренный нерв
выходят через пространство,
расположенное под паховой связкой,
которое разделено на две лакуны:
мышечную (lacuna musculorum), и
сосудистую (lacuna vasorum). Эти
лакуны разделены связкой (arcus
iliopectineus), натянутой между eminentia
iliopectinea и lig. inguinale.
55. Анатомия бедренного треугольника
56. Анатомия бедренного треугольника
Мышечная лакуна снаружи и сзади
ограничена подвздошной костью, спереди
— паховой связкой, изнутри — arcus
iliopectineus. Через нее на бедро выходит
подвздошно-поясничная мышца и
бедренный нерв.
Сосудистая лакуна изнутри ограничена
лакунарной связкой (lig. lacunare), спереди
— паховой связкой (lig. inguinale), сзади —
надкостницей лонной кости, снаружи —
arcus iliopectineus. Через сосудистую
лакуну выходят на бедро бедренные
артерия и вена.
57. Хирургическая анатомия бедренных грыж
Бедренные сосуды выполняют сосудистую лакуну не
полностью; медиально от них имеется пространство
шириной до 2 см, заполненное жировой клетчаткой и
лимфатическими узлами.
Здесь при наличии бедренной грыжи образуется
трехгранный бедренный канал длиной до 1-3 см.
Наружным отверстием бедренного канала является
овальная ямка (hiatus saphenus), имеющаяся в
поверхностном листке широкой фасции бедра.
Внутреннее отверстие располагается глубже и
ограничено: сверху — паховой связкой, снаружи —
бедренной веной и ее влагалищем, изнутри —
лакунарной связкой и снизу — подвздошно-лонной
связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости.
58. Хирургическая анатомия бедренных грыж
Canalis femoralis
59. Хирургическое лечение бедренных грыж
Оперативные доступы:
1. Внебрюшинные:
Бедренные
Паховые
2. Внутрибрюшные
60. Хирургические доступы при операции по поводу бедренных грыж
1 — косой разрез выше паховой складки; 2 — Т-образный
разрез; 3 — углообразный разрез; 4 — вертикальный
разрез; 5 — косой разрез ниже паховой складки.
61. Способ Бассини
Подшивание lig. inguinale к надкостнице os pubis.
62. Способ Бассини
Второй ряд швов между серповидным краем
широкой фасции бедра и гребешковой фасцией.
63. Классификация пупочных грыж
1. Эмбриональная (покрытая амнионом,
вартановым студнем и брюшиной)
собственно эмбриональная
грыжи зародышей (пуповинные)
2. Грыжи детского возраста (возникшие
до 6 мес жизни, небольшого размера,
исчезают самопроизвольно)
3. Грыжи взрослых
прямые
косые (параумбиликальные)
64. Хирургическая анатомия пупочных грыж
65. Хирургическое лечение пупочных грыж
Метод Лексера. Стягивание пупочного
кольца кисетным швом. Применяется при
грыжах небольших размеров.
Способ Мейо. Пупочное кольцо рассекается
горизонтально. Дупликатура апоневроза
создается в горизонтальном направлении.
Способ Сапежко. Разрез вертикальный.
Дупликатура апоневроза создается в
вертикальном направлении.
66. Хирургические доступы при операции по поводу пупочных грыж
1 — разрез по средней линии живота на уровне пупка;
2 — овальный разрез; 3 — полулунный разрез,
окаймляющий пупок снизу
67. Способ Лексера
Наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца.
68. Способ Мейо
Подшивание нижнего лоскута апоневроза к
верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов.
69. Способ Мейо
Подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему
лоскуту рядом узловых швов.
70. Способ Сапежко
Подшивание края правого лоскута апоневроза к задней
стенке влагалища левой прямой мышцы живота.
71. Способ Сапежко
Подшивание левого лоскута апоневроза к передней
стенке влагалища правой прямой мышцы живота.
72. Грыжи белой линии живота Схема образования грыж белой линии живота
предбрюшинная липома
сформированная грыжа
начальная грыжа
73. Способ Сапежко—Дьяконова
Наложение П-образных швов.
74. Осложнения грыж
1.
2.
3.
4.
Ущемление
Воспаление
Копростаз
Невправимость
75. Классификация ущемленных грыж
1. По степени закрытия просвета
ущемленной петли кишки:
Пристеночное (грыжа Рихтера) – без
развития ОКН
Полное – с развитием ОКН
2. По механизму ущемления:
Эластическое
Каловое
3. По расположению ущемленной петли
кишки:
Ортоградное
Ретроградное (W-образное)
76. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера)
Пассажа кишечного содержимого сохранен! ОКН нет!
77. Эластическое ущемление
Уменьшение диаметра грыжевых ворот.
78. Каловое ущемление
Увеличение объема грыжевого содержимого.
79. Ретроградное ущемление (W-образное)
80. Признаки ущемления грыжи
1. Внезапное возникновение:
боли в области грыжи
невправимости грыжи
увеличения в объеме и
напряженности грыжи
болезненности при пальпации
2. Внезапное исчезновение симптома
кашлевого толчка
81. Тактика при ущемленной грыже
1. Ущемленные грыжи являются
абсолютным показанием к экстренной
операции!
2. Это же относится и к самопроизвольно
вправившимся грыжам!
3. Ручное вправление грыжи
недопустимо!
82. Определение жизнеспособности ущемленной кишки после рассечения ущемляющего кольца во время операции
Признаки
Кишка жизнеспособна
Кишка нежизнеспособна
Грыжевая вода
серозная, прозрачная
мутная с запахом
Цвет кишки
может быть синюшный,
но после ликвидации
ущемления быстро
восстанавливается
нормальная окраска
черно-зеленый или
серый, причем после
ликвидации ущемления
нормальная окраска не
восстанавливается
Тонус стенки
после ликвидации
ущемления быстро
восстанавливается
после ликвидации
ущемления кишка
остается дряблой
Перистальтика
быстро
восстанавливается
отсутствует
Пульсация
сосудов
сохранена
отсутствует
83. Пределы резекции омертвевшей кишечной петли в отводящую сторону – 20 см в приводящую сторону – 40 см от границы с интактной
кишкой
20 см
40 см
Источник
1. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ
ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
2. Определение
Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа,
рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной
полости выходят за пределы брюшной стенки в области
рубца, образовавшегося после хирургической операции.
После всех лапаротомий грыжи образуются в 3-5%.
3. Причины появления послеоперационной грыжи
Послеоперационная грыжа является следствием ранее
выполненного оперативного вмешательства.
Основная причина- это расхождения мышечноапоневратических слоев передней брюшной стенки в области
послеоперационного рубца
Определяющими причинами для ее развития служат:
–
–
–
–
–
–
–
–
нагноение и расхождение послеоперационных ран
неоднократные релапаротомии
лапаростомия
тампонада брюшной полости
перитонит
неправильный оперативный доступ
погрешности хирургической техники
ранняя физическая нагрузка
4. Предрасполагающие факторы развития вентральных грыж
Избыточная масса тела
Пожилой и старческий возраст
Бронхит, пневмония после операции
Рвота
Запор
Метеоризм (вздутие живота)
Угнетение защитных и регенераторных
возможностей организма
5.
Наиболее часто послеоперационными
грыжами осложняются операции,
проведенные в экстренном или
срочном порядке.
В этом случае у хирургов, как правило, отсутствует время на
проведение соответствующей предоперационной
подготовки.
Это приводит в ближайшем послеоперационном периоде к
нарушению функции кишечника (вздутие или пассажа
кишечного содержимого), а значит к повышению
внутрибрюшного давления, нарушению дыхательных
функций, кашлю, что негативно сказывается на процессе
формирования послеоперационного рубца.
6. Классификация послеоперационных грыж
• Егиев В. Н., 2002 г.:
– Малые (занимают 1 область передней брюшной
стенки)
– Средние (занимают 2 области)
– Большие (занимают 3 области)
– Гигантские (занимают более 3 областей)
• Яцентюк М. Н., 1978 г.:
–
–
–
–
–
Малые – до 5 см.
Средние – от 6 до 15 см.
Большие – от 16 до 25 см.
Огромные – от 26 до 40 см.
Гигантские – свыше 40см.
7.
Классификация
вентральных
грыж
8. Классификация МКБ-10
K43.0
Грыжa передней брюшной стенки
без гaнгрены: вызывaющaя
непроходимость, ущемленнaя,
невпрaвимaя, стрaнгуляционнaя
K43.1
Грыжа передней брюшной стенки с
гангреной, гaнгренознaя грыжa
передней брюшной стенки
K43.9
Грыжа передней брюшной стенки
без непроходимости или гангрены
9. Пример грыжи с трофическими изменениями
Трофические изменения тканей в области
гигантских размеров послеоперационной грыжи
передней брюшной стенки.
10. SWR-классификация
S (size)-локализация грыжи
M
Медиальное расположение
L
Латеральное расположение
ML
Сочетанное расположение
W (windlas)- размер грыжевых ворот
W1
До 5 см.
W2
От 5 до 10 см.
W3
От 10 до 15 см.
W4
Более 15 см.
R (relapse)- рецидив
R1
Первый рецидив
R2
Второй рецидив и т.д.
Пример формирования диагноза: Гангренозная грыжа передней
брюшной стенки с острой кишечной непроходимостью (2 рецидив),
расположенная медиально- К43.1 MW4R2
11. А – Больной П. Обширная срединная послеоперационная грыжа. В – Больная М. Обширная послеоперационная грыжа в правой подвздошной
области.
12. А – Больная С. Гигантская послеоперационная грыжа в правом подреберье. Б – больной К. Гигантская срединная послеоперационная
грыжа.
13. А — Больная И. Обширная правосторонняя поясничная послеоперационная грыжа. Б – Больная У. Обширная левосторонняя поясничная
грыжа.
14. А – Больная Д. Средние множественные послеоперационные грыжи правого подреберья и эпигастрия. Б – Больная Я. Обширные
множественные послеоперационные
грыжи правой подвздошной, околопупочной и левой
подвздошной областей.
А
Б
15. А – Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа. Б – Больная Ч. Гигантская послеоперационная грыжа.
16. А — Больной М. Обширная верхне-срединная послеоперационная грыжа. Б — Больной О. Обширная срединная послеоперационная грыжа.
17. Симптомы вентральных грыж
Определяется выпячивание в области
послеоперационного рубца, увеличивающееся при
натуживании и в положении стоя, уменьшающееся
в положении лежа.
Иногда при наличии большого подкожного
кармана, выпячивание может находиться
несколько в стороне от кожного рубца.
18. Осложнения послеоперационных грыж
Основными осложнениями послеоперационной
грыжи являются:
–
–
–
–
–
Нарушение стула
Кишечная непроходимость
Ущемление грыжи
Новообразования грыжи
Метеоризм и т.д.
Но даже при отсутствии выше перечисленных
опасных для жизни осложнений,
послеоперационные грыжи приводят к снижению
трудовой и физической активности, нарушению
качества жизни!!!
19. Осложнения грыж
• Ущемление
–
–
–
–
Паховые – 57,3%
Бедренные – 31%
Пупочные – 6%
Грыжи белой линии – 3%
– Послеоперационные – 2,2%
– Другие локализации – 0,5%
• Воспаление
• Повреждение
• Новообразования
20. Клиника ущемления грыжи
Резкая боль.
Невправимость.
Напряжение и увеличение размеров.
Отрицательный симптом «кашлевого толчка».
Симптомы ОКН.
Лейкоцитоз, высокая СОЭ.
В моче – белок, выщелоченные эритроциты,
цилиндры (токсический нефрит).
8. данные УЗИ и рентгеноскопии брюшной.
полости
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
21. Методы лечения
Только хирургически!!! (герниопластика)
1.Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот
собственными тканями — натяжная пластика. (практически не
применяется)
2.Устранение грыжи и пластика грыжевых ворот сетчатыми
трансплантатами — ненатяжная пластика (пластика по
Лихтенштейну).
Применяется у пациентов зрелого, пожилого и старческого
возраста. Самый надёжный метод, так как рецидив по
данным литературы составляет 0,1-1%.
22. Оперативное лечение
1 этап Оперативный доступ:
Широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением
послеоперационных рубцов, излишков кожи и ПЖК.
Выбор доступа:
– Эпигастральная область- продольные доступы
– Мезогастрий — поперечные разрезы
– Гипогастральная область — поперечные или Тобразные (при ожирении удаляется подкожный
жировой фартук).
Заканчивают полным выделением грыжевого мешка и
краёв грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом
слое.
23. Оперативные доступы
Форма и
направление
кожных разрезов
при
послеоперационных
грыжах различной
локализации.
24. Оперативное лечение
2 этап- Вскрытие грыжевого мешка и отделение
органов брюшной полости от его стенок.
Операции при послеоперационных грыжах следует
производить только внутрибрюшинным способом, что
позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и
краям грыжевого дефекта брюшной стенки петли кишечника
и сальник, отделить их или частично резецировать,
уменьшая тем самым опасность возникновения ранней
послеоперационной спаечной непроходимости.
25. Иссечение грыжевого мешка
При обширных и гигантских послеоперационных
грыжах грыжевой мешок нецелесообразно
иссекать полностью, так как его части, в
комбинации с дополнительными пластическими
материалами, можно использовать для пластики
грыжевого дефекта.
При малых и средних грыжах, когда грыжевые
ворота невелики и их края могут быть сведены в
дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой
мешок иссекают полностью по всей окружности.
26. Мобилизация и иссечение краёв грыжевых ворот
Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно
имеют неправильную форму, могут быть разделены
плотными рубцовыми тканями на отдельные ячейки.
Во время операции следует рассечь все перегородки и
придать грыжевым воротам вид овала.
Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или
совсем не срастается, так как она бедна кровеносными
сосудами.
Использование рубцовых тканей для пластики почти
неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому
рубцовые ткани в зоне пластики следует по
возможности иссекать!!!
27. Ушивание послеоперационной раны
Производят после тщательного промывания
антисептическим раствором.
Это позволяет удалить свободно лежащие кусочки
жировой клетчатки и сгустки крови. Узловыми
швами сопоставляют клетчатку и кожу.
Обязательным является дренирование раны
резиновыми полосками на одни сутки или вакуумдренаж.
28. Пластика брюшной стенки
Аутопластика
Аллопластика
Среди аутопластических методов оперативного
лечения послеоперационных грыж наибольшее
распространение получили фасциальноапоневротическая и мышечно-апоневротическая
пластики, в основном, способы:
1.
2.
3.
4.
5.
Мартынова
Напалкова
Сапежко
Мейо
Сабанеева–Монакова.
29. Аутопластика по Мартынову
30. Операция по Н. И. Напалкову при расхождении прямых мышц живота.
31. Ущемленная вентральная грыжа. Пластика по Сапежко.
А — накладываются П-образные швы, при этом
правый листок апоневроза подводится под левый.
Б — накладывается второй ряд узловых швов с
образованием дупликатуры.
32. Пластика грыжевых ворот по способу Сапежко-Дьяконова. Наложение П-образных швов
Пластика грыжевых ворот по способу
Сапежко-Дьяконова. Наложение Побразных швов
Создают дубликатуру из
лоскутов апоневроза белой
линии живота в вертикальном
направлении путем
накладывания вначале 2—4
П-образных швов, подобно
тому как это производится при
способе Мейо, с
последующим подшиванием
узловыми швами края
свободного лоскута
апоневроза к передней стенке
влагалища прямой мышцы
живота.
33. Способ пластики грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки по методике Воронина-Смирнова
34. Аллопластические способы операций
С использованием трансплантатов
При послеоперационных вентральных грыжах в
каждом конкретном случае предусматривают
максимально возможное использование
собственных тканей больного (мышцы,
апоневрозы, фасции, рубцовые ткани, части
грыжевого мешка).
Существуют несколько
способов применения
трансплантатов.
35. Способ 1 («Onlay-техника»)
Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием
трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого
дефекта сшивают узловыми швами до плотного
соприкосновения или в дубликатуру.
Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического
слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8–10
см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат,
укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки
36. Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. («Onlay-техника»).
Трансплантат
расположен
спереди мышечноапоневротического
слоя
1 — кожа и
подкожная
клетчатка
2 — мышечноапоневротический
слой
3 — брюшина
4 – трансплантат.
37. Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. («Onlay-техника»).
38. Способ 2 («Inlay-техника»)
С помощью трансплантата укрепляют широкую
площадь брюшной стенки изнутри, между
брюшиной и мышечным слоем.
После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов
брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя
на протяжении 6–8 см. Края её сшивают. Затем над
брюшиной располагают трансплантат, один край которого
фиксируется П-образными швами к мышечноапоневротическому слою изнутри.
Затем подшивают второй край с таким расчётом, чтобы
после сведения краёв грыжевого дефекта над
трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой,
«не парусила».
39. Аллопластика брюшной стенки при вентральных грыжах. «Inlay-техника»
Трансплантат расположен позади
мышечно-апоневротического слоя
1 – кожа и подкожная
клетчатка
2 – мышечноапоневротический слой
3 – брюшина
4 – трансплантат
40. Способ 3 («Sublay- техника»)
Этот способ применяют в тех случаях, когда свести швами
края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок
грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута
шириной 6–8 см и длиной, равной длиннику или диаметру
грыжевых ворот.
С помощью одного из лоскутов, плотным подшиванием его
края к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают
брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей
его окружности в виде заплаты пришивают трансплантат,
поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого
мешка.
41. Аллопластика передней брюшной стенки «Sublay- техника»
Трансплантат расположен между листками
грыжевого мешка:
1 — кожа и ПЖК
2 — мышечноапоневротический
слой
3 — брюшина
4 — трансплантат
42. Осложнения послеоперационного периода
Ранний послеоперационный период:
• Нагноение раны
• Пневмония
• Скопление серозной жидкости
• Тромбофлебит нижних конечностей
Поздний послеоперационный период:
• Рецидив заболевания
• Грыжи другой локализации
43. Клинические примеры герниопластики
Больная Н. Гигантская послеоперационная грыжа
живота. А – до операции; Б – через 3 года после
операции.
44. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 6 лет после операции.
45. Больная Р. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 2 года после операции.
46. Гигантская послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 1,5 года после операции.
47. Обширная послеоперационная грыжа живота. А – до операции; Б – через 3 года после операции.
48. Способы пластики при гигантских грыжах с дефектом брюшной стенки свыше 300–400 см2
Способ В.Н. Янова:
а – пунктиром показан первый
вариант срединного и
параректального разрезов;
б – пунктиром показан второй
вариант срединного и
параректального разрезов;
в – непрерывное шнурование
аутодермальной полоской краёв
апоневроза белой линии живота;
г – срединная лапаротомная
рана ушита, параректальные
лапаротомные раны закрыты
удвоенными аутодермальными
трансплантатами.
49.
Способ В.Н. Янова
Аутодермальную полоску
проводят через мышечноапоневротические края
грыжевого дефекта на
расстоянии 3-5 см от края
грыжевых ворот путем ее
вплетения в грыжевые
ворота в виде шва с
последующим
расправлением и
сшиванием отдельных
стежков полоски
адаптирующими швами с
формированием каркаса
из аутодермальной
полоски в виде решетки.
50.
Способ В.Н. Янова
Отличающийся тем,
что аутодермальную
полоску вплетают в
края грыжевых ворот
по типу шнурования,
с проведением
полоски изнутри
кнаружи.
51. Лапароскопическая герниопластика
Метод лапароскопичского лечения грыж заключается в
проведении операции с использованием небольшого доступа
(в виде прокола диаметром около 2 см).
Операция выполняется с помощью лапароскопической
техники.
Этот метод имеет преимущество не только в использовании
более малого разреза, но и в меньшей степени
травматизации тканей пациента и меньшей частоте
осложнений во время и после операций. Недостатком
метода является выполнение лапароскопической операции
под общим наркозом.
52. Профилактика
• Ношение бандажа после операции на брюшной
полости
• Правильное питание
• Нормализация веса
• Ограничение физических
нагрузок после операции
Источник
