Основные принципы лечения грыжи

Хирургия грыж живота ¦ Основные принципы хирургического лечения грыж живота

Основной принцип хирургического лечения грыж живота — индивидуальный и дифференцированный подход к выбору способа грыжесечения для каждого конкретного пациента и безукоризненное выполнение всех деталей операции, которое, кстати, имеет не меньшее значение, чем разработка оптимальной тактики.

При этом обязательно учитывается форма грыжевого выпячивания, патогенетические условия его формирования, величина грыжевого дефекта и состояние тканей, образующих брюшную стенку. В ряде случаев выбор метода может быть ограничен возрастом и общим состоянием пациента, необходимостью выполнить лишь минимальное паллиативное вмешательство. Клиническая ситуация такого рода может возникнуть при наличии флегмонозного воспаления грыжевого мешка в результате длительного ущемления грыжи либо при ущемлении гигантской грыжи живота, вправление которой во время операции и сшивание краёв её грыжевых ворот угрожает развитием асфиксии (удушья).

Грыжесечение должно быть максимально простым и минимально травматичным и в то же время обеспечивать радикальность лечения. При оценке того либо иного способа герниопластики следует учитывать степень сложности и тяжесть всех его этапов, определяющих решение конкретной задачи — качественной, надёжной ликвидации дефекта, имеющегося в брюшной стенке с применением либо аутотканей, либо синтетических материалов (сетчатых трансплантатов).

Если, к примеру, в лечении неосложнённых пупочных грыж можно получить хорошие результаты при помощи довольно простых методик, то при сложных послеоперационных, гигантских, комбинированных и рецидивных грыжах грыжесечение становится зачастую очень сложным и трудоёмким процессом. В данных случаях необходимо отдавать предпочтение наиболее современным, безопасным и проверенным многолетним клиническим опытом способам операций с тем, чтобы свести к минимуму нарушение анатомии брюшной стенки.

Универсальных операций в герниологии не существует, так как ход вмешательства и его объём во многом определяются величиной грыжи, размером грыжевых ворот, возрастом пациента, его общим самочувствием, состоянием тканей брюшной стенки, опытом оперирующего хирурга и экстренностью принятия мер. Нельзя надеяться на получение идентичного эффекта при грыжах малых размеров с совсем небольшими грыжевыми воротами и при грыжах гигантских или рецидивных, используя одну и ту же методику вмешательства. По сути, для каждого отдельно взятого способа есть своя, строго определённая ниша в пластической хирургии.

И, конечно же, важнейший принцип любой операции, производимой по поводу грыжи живота — это её безукоризненное техническое выполнение. Ведь грыжесечение — это очень деликатное вмешательство, которое даже в достаточно простых клинических ситуациях требует высочайшего оперативного мастерства и серьёзного опыта. Именно здесь проявляется умение врача-хирурга бережно относиться к тканям, свободно ориентироваться в их непростых топографо-анатомических взаимоотношениях и обеспечивать максимальный уровень асептики и тщательный гемостаз (профилактику и остановку кровотечений).

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Устранить грыжу можно только оперативным путем. Применение бандажа является паллиативным мероприятием, его следует использовать только в том случае, когда по той или иной причине операция не может быть произведена, например у больных старческого возраста при наличии не поддающихся коррекции сопутствующих заболеваний, у онкологических больных, при беременности. Допускается временное ношение плотного бандажа в период предоперационной подготовки при больших и очень больших вентральных грыжах. При невправимых грыжах бандаж противопоказан.

Тактической ошибкой является расширение показаний к применению этого паллиативного мероприятия, что нередко наблюдается у больных пожилого возраста. Наряду с тем, что хорошо подогнанный бандаж удерживает органы брюшной полости, не давая им выходить в грыжевой мешок, повышает трудоспособность и активность больных с грыжей, длительное применение его имеет и отрицательные стороны. Часто под пелотом отмечается раздражение кожи, появление ссадин, опрелости, мацерации, лимфаденита. Под влиянием постоянной травматизации утолщается, подвергаясь рубцовому перерождению, грыжевой мешок. Развитие спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком постепенно приводит к невправимости грыжи и невозможности дальнейшего применения бандажа. Давление на ткани брюшной стенки вызывает их атрофию. Таким образом, применение грыжевого бандажа следует считать вынужденным мероприятием, ни в коей мере не заменяющим операцию.

За рубежом оперативный метод лечения грыж также является основным, однако достаточно широко распространен, особенно в США, инъекционный метод. Сущность его заключается во введении в ткани грыжевых ворот и в полость грыжевого мешка раздражающих склерозиру-ющих веществ (концентрированные растворы солей, спирт, спиртовой раствор йода, скипидар и т. д.), вызывающих ограниченное асептическое воспаление с образованием плотной нерассасывающейся рубцовой ткани. Таким образом достигают облитерации грыжевого мешка и рубцевания грыжевого дефекта. Обязательным условием инъекционной терапии является полная вправимость грыжи. В одной из последних публикаций, посвященных данному вопросу [ Wyss F., 1971], представлены результаты 50-летнего применения инъекционной терапии спиртом или профенином у 6960 больных грыжами различной локализации. Излечение достигнуто у 86,39% больных, и лишь у 5,11% оно было неэффективным. Высокий процент положительных результатов (83,05%) F. Wyss отмечает и при лечении рецидивных грыж. К сожалению автор умалчивает о возможных осложнениях, которые при инъекционном методе лечения грыж бывают нередко. Так, Iason и Riddle (1941), которые приводят сводные данные, отмечают возможность развития следующих осложнений: 1) отек мошонки, полового члена, яичка и семенного канатика; 2) некроз семенного канатика: 3) ранение сосудов семенного канатика и возникновение гематом; 4) атрофия яичка; 5) септические абсцессы брюшной стенки; 6) фуникулоцеле и кисты грыжевого мешка; 7) кишечная непроходимость на почве спаек и ущемлений; 8) изъязвление кожи и дерматиты; 9) эмболии со смертельным исходом; 10) гангрена кишки со смертельным исходом; 11) химический перитонит; 12) импотенция.

Оперативное лечение. Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. Для решения этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта. Иногда выбор метода ограничен возрастом и состоянием больного, необходимостью произвести лишь минимальную паллиативную операцию. Такая клиническая ситуация может возникнуть при наличии флегмоны грыжевого мешка на фоне длительного ущемления грыжи или при ущемлении гигантской вентральной грыжи, вправление которой во время операции и сведение швами краев грыжевого дефекта чревато опасностью развития асфиксии.

Операция при грыже живота должна быть максимально простой и наименее травматичной. Этот принцип, однако, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство обеспечит радикальность лечения. Другими словами, при оценке того или иного способа пластики нужно учитывать степень сложности и травматичности его этапов, которые определяют решение конкретной задачи — надежной ликвидации дефекта брюшной стенки. Если при основной массе неосложненных паховых, бедренных и пупочных грыж можно добиться хороших результатов с помощью довольно простых способов грыжесечений, то при сложных грыжах (послеоперационные, обширные, гигантские, рецидивные, многократно рецидивирующие, скользящие и комбинированные) оперативное лечение часто представляет трудную задачу.

В этих случаях следует отдать предпочтение современным безопасным, проверенным клиническим опытом способам операций, вызывающим наименьшее нарушение анатомии брюшной стенки.

Важнейшим принципом операции при грыже является ее безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника, по меткому замечанию В. И. Добротворского, «может дискредитировать любой даже наилучший способ». Грыжесечение — операция деликатная. Ее выполнение в легких случаях не требует вершин оперативного мастерства и многолетнего опыта. Однако именно здесь проявляется умение хирурга бережно относиться к тканям, легко ориентироваться в их топографоанатомических взаимоотношениях, обеспечить максимальную асептичность операции и тщательный гемостаз. Глубоко осмысленная и хорошо выполненная операция приносит огромное удовлетворение и при хорошем исходе утверждает веру хирурга в свою профессию.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов пластики:

Первые три метода объединяют в группу под общим названием аутопластические методы. Остальные два принято называть аллопластическими. Каждый метод пластики в настоящее время детально изучен. На их основе предложено большое количество способов операций. Однако если выбор способа имеет патогенетическую сущность, то выбор метода обеспечивает его надежность в аспекте отдаленных результатов. Например, известно [Кукуджанов Н. И., 1969], что основной причиной возникновения больших косых грыж с прямым каналом является расширение глубокого пахового кольца и слабость поперечной фасции. В связи с этим способы операций, предусматривающие устранение этих дефектов, являются патогенетически обоснованными. При выборе метода пластики большое значение имеет возраст больного, характер его трудовой деятельности, а также сведения из историй заболевания, особенно если они говорят о склонности грыжи к рецидивированию.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

Хирургия грыж живота ¦ Показания и противопоказания к оперативному лечению грыж живота. Оценка факторов риска осложнений при грыжесечении.

Все грыжи живота могут быть излечены только посредством выполнения соответствующего хирургического вмешательства. Исключение составляют лишь совсем маленькие дети, у которых пупочные грыжи в ряде случаев удаётся устранить консервативными методами.

В плановом порядке по относительным показаниям на операцию направляются пациенты с диагностированной неосложнённой вентральной грыжей при условии проведения полноценной предварительной подготовки. При этом обязательно учитывают степень операционного риска и выбирают наиболее оптимальный, обоснованный с точки зрения патогенеза, способ хирургического вмешательства. Более настойчиво оперироваться предлагают больным с невправимой грыжей живота.

В число абсолютных показаний входят различные варианты осложнённых форм вентральных грыж: ущемлённые любой локализации, рецидивные и постоперационные грыжи, сопровождающиеся спаечной кишечной непроходимостью и др. В целях спасения жизни оперируют лиц среднего, а также пожилого возраста, когда риск возникновения осложнений крайне велик (не смотря на сомнительную переносимость подобного мероприятия). Иногда к операции вынуждает прибегнуть угроза разрыва грыжевого мешка при истончении либо при изъязвлении кожи над выпячиванием.

Противопоказаниями к плановой операции считают гигантские вентральные грыжи у пациентов старше семидесяти лет при наличии сопутствующей декомпенсированной патологии сердца или бронхо-лёгочной системы. Повременить с хирургическим вмешательством рекомендуют при беременности, а вовсе воздержаться от него настоятельно советуют больным с циррозом печени, сопровождающимся явлениями портальной гипертензии, то есть асцитом, спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и прямой кишки; диабетикам в отсутствии эффекта от введения инсулина; лицам с тяжёлой хронической почечной недостаточностью, а также в тех ситуациях, когда послеоперационная грыжа возникла в результате проведения паллиативного вмешательства (например, при онкологическом процессе).

Кстати, сами по себе ни заболевания органов дыхания, ни проблемы с системой кровообращения не служат противопоказаниями к проведению грыжесечения. Тяжесть и объём хирургического вмешательства, как и операционный риск, как правило, возрастают, если осуществляется одномоментная ликвидация симультанной патологии различного профиля.

Тем не менее, при высокой квалификации хирурга, современном и качественном анестезиологическом обеспечении, глубоко продуманной предоперационной подготовке и высоком уровне последующей реабилитации пациента врачам удаётся добиваться хороших результатов.

Как показывает практика, для разных по виду, величине и клиническим характеристикам грыжевых выпячиваний характерны те либо иные осложнения, часть из которых довольно специфичны, а другие могут развиться при любых обстоятельствах. Поэтому вопрос о возможности и целесообразности оперативного вмешательства следует решать в индивидуальном порядке, руководствуясь данными комплексного обследования больного, позволяющего получить необходимую информацию о функциональном статусе больного.

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Методы лечения грыжи позвоночника по мере ухудшения состояния

Существующие виды массажа. В зависимости от состояния больного, применяется тот или иной его вид. Нажмите на фото для увеличения

Лазерная терапия становится все популярнее в терапии позвоночной грыжи