Паховая грыжа по кукуджанова

Медицинские показания

Для грыжи классификация характерна следующая (с учетом локализации):

• мозговые;
• мышечные;
• диафрагмы и брюшной полости;
• боковая грыжа живота и мечевидного отростка грудины.

Выпячивание живота способствует сдвигу внутренних органов. Для брюшной патологии характерно выпячивание органов в паховой, бедренной и пупковой областях. Элементы грыжи живота:

1. Ворота — прореха, через которую проникает сама грыжа.
2. Мешок — часть париетального листа брюшины, которая состоит из устья и шейки.

Специалисты выделяют несколько причин возникновения болезни. Одной из самых распространенных является повышение внутреннего давления. Данное явление связано с родами, запорами, сильным кашлем, осложненным мочеиспусканием, поднятием тяжестей. Основанием для развития патологии может быть послабление стенки брюшной полости (из-за ее растяжения).

К факторам риска относят возраст, наследственность, половую принадлежность, анатомическую особенность строения тела. Основополагающим признаком болезни служит припухлость, которая проявляется при потугах и исчезает при снижении напряжения. Классификация грыж основана на признаках проявлении патологий. Паховые виды болезни чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

Причины

Появление плавающих грыж провоцируют:

• запоры;
• возрастные деформации;
• сниженная или непомерная физическая активность;
• ожирение;
• болезни позвоночного столба;
• генетическая предрасположенность.

На формирование скользящих грыж влияет анатомическое строение, половозрастные особенности, телосложение. Выпячивания внутренних органов появляются при повышении внутриполостного давления.

Желудочные расстройства, изнуряющий кашель, натуженное мочеотделение, тесный бандаж, осложненные роды, слабая брюшная стенка и чрезмерные физические нагрузки – условия, провоцирующие возникновение плавающих грыж.

К ослаблению брюшной стенки приводят:

• беременность;
• болезни, снижающие мышечный тонус;
• возрастные изменения;
• недостаток физической активности;
• травмирование передней стенки живота.

В группе риска находятся новорожденные дети и пациенты старше 30 лет.

Причины возникновения

Паховая грыжа у мужчин встречается гораздо чаще, по причине особенностей строения пахового канала. Внутри него проходит семенной канатик, и в раннем детстве по нему из брюшной полости опускаются яички в мошонка. Именно поэтому, вход в паховый канал остается расширенным, и канальный отросток брюшины не зарастает. В скором времени, мальчик растет, и при наличии провоцирующих факторов, органы живота могут выйти в «свободное пространство».

В более взрослом возрасте, у мужчин паховый канал является «слабым местом» по тем же причинам. К врожденным факторам риска присоединяются приобретенные, мышцы передней брюшной стенки ослабевают, и образуется грыжевое выпячивание.

Провоцирующие факторы

К факторам, которые способствуют появлению грыж передней брюшной стенки, относятся:

• тяжелые физические нагрузки – спортивные и профессиональные;
• заболевания, вызывающие повышение давления в животе – хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, острый бронхит и пневмония, заболевания желудочно-кишечного тракта, цирроз печени;
• вредные привычки – курение (вызывает длительный, непродуктивный кашель) и алкоголизм;
• ожирение – распространенный фактор у мужчин старше 40 лет, увеличивающий нагрузку  на переднюю брюшную стенку, и не позволяющий выявить грыжу долгое время.

Что такое паховая грыжа у мужчин

Паховая грыжа у мужчин — заболевание, характеризующееся выпячиванием внутренних органов, составляющих брюшную полость, через щелевидный промежуток в область паха. Грыжевой мешок может включать в себя мочевой пузырь, червеобразный отросток, большой сальник, часть слепой, сигмовидной и тонкой кишки.

Причины формирования подобного дефекта носят физиологический характер и не связаны с протеканием какого-либо заболевания. Например, провокаторами грыжи могут стать лишняя масса тела, поднятие тяжестей или травма живота.

Признаки паховой грыжи у мужчин, помимо возникновения характерного выпячивания, включают в себя боли, покалывание и дискомфорт в проблемной области, нарушение процесса опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Диагностика не вызывает трудностей благодаря наличию специфических внешних проявлений. Процесс диагностирования основывается на тщательном физикальном осмотре и результатах инструментального обследования.

Лечение грыжи осуществляется преимущественно хирургическими методиками. Стоит отметить, что пациентам требуется длительное восстановление после операции. Консервативные способы лечения актуальны только для детей.

Способ Бассини

Техника.После отсечения грыжевого меш­ка семенной канатик отводят кверху и кнару­жи. Края рассечённого апоневроза отводят в стороны. Медиальный листок апоневроза на­ружной косой мышцы живота должен быть тщательно отделён от внутренней косой и по­перечной мышц. Затем рядом глубоких узло­вых шёлковых швов подшивают нижние сво­бодные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фас­цией к паховой связке (рис. 12-60).

Важным моментом пластики по способу Бассини является технически правильное под-шивание к паховой связке соответствующих анатомических образований с целью наимень­шей её травматизации (рис. 12-61).

В верхнем углу раны оставляют достаточ­ную щель, чтобы не ущемить семенной кана­тик. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке, благода­ря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на вновь созданное мышечное ложе и поверх него сши­вают рядом узловых швов края апоневроза на­ружной косой мышцы живота (рис. 12-62, а).

С целью профилактики образования оста­точной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки после проведённой пластики грыжевых ворот сшивают подкожную жировую клетчатку вместе с апоневрозом на­ружной косой мышцы.

В основу операции положен принцип ук­репления задней, а также передней стенки па­хового канала путём тщательного восстанов­ления их целостности. Применяя эту методику операции, Н.И. Кукуджанов наблюдал только 2% рецидивов прямых паховых грыж.

Техника.После рассечения апоневроза на­ружной косой мышцы семенной канатик бе­рут на марлевую держалку и отводят книзу и кпереди, выделяют грыжевой мешок в облас­ти внутренних грыжевых ворот, высоко пере­вязывают его и отсекают. Истончённую попе­речную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку (tig. pectinate). Затем, оттянув кпереди семен­ной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасциюгребенчатую и верхнюю лобковую (lig. pubicum superius) связки. Сшивание этих слоев создаёт крепкое дно пахового канала (рис. 12-63, а).

В медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы живота под­шивают к верхней лобковой связке, что обес­печивает перемещение нижней части внутрен­ней косой мышцы книзу, уменьшение размеров пахового промежутка и укрепление задней стенки пахового канала (рис. 12-63, б).

Все эти швы завязывают позади семенного канатика. При подшивании медиального лос­кута апоневроза наружной косой мышцы жи­вота к паховой связке внутреннюю косую мыш­цу в первые медиальные швы не берут, чтобы не сдавить семенной канатик. Для полного за­крытия задней стенки пахового канала в на­ружной части его дополнительно подшивают внутреннюю косую мышцу к паховой связке, чтобы уменьшить высоту щелевидно-овально-го пахового промежутка. Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сши­вают в виде дупликатуры края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЁННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Ущемлённая грыжаподлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспо­собных омертвевших органов. Резекции в ос­новном производят по поводу ущемлённой тонкой кишки и очень редко — при ущемле­ниях толстой кишки.

Основные этапыгрыжесечения при ущемлён­ных паховых грыжах:

• Послойное рассечение мягких тканей до апо­невроза наружной косой мышцы. Обследо­вание кишки в наружном отверстии пахового канала. Выделение грыжевого мешка до шейки и ущемляющего его кольца.

• Стенку грыжевого мешка захватывают дву-

мя пинцетами и осторожно вскрывают, про­водя разрез кверху почти до его шейки. Рас­сечение кольца при косых паховых грыжах производят кпереди во избежание ранения нижних надчревных сосудов, расположен­ных кнутри от шейки грыжевого мешка. Рассечение ущемляющего кольца до вскры­тия грыжевого мешка недопустимо, так как необследованные ущемлённые органы мо­гут ускользнуть в брюшную полость.

• При вскрытии грыжевого мешка максималь­но ограничивают попадание в рану грыже­вых вод, так как они могут быть инфициро­ваны. После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также уда­ляют выпот. Затем, фиксируя грыжевое со­держимое рукой, рассекают кольцо ущем­ления кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды (рис. 12-64).

После того как ущемление устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемлённый орган, осматривают до границ здоровых тканей и решают вопрос о его жиз­неспособности. Появление нормальной ок­раски, видимой перистальтики и хорошо вы­раженной пульсации сосудов брыжейки кишечной петли свидетельствует о её жиз­неспособности. Если на стенке кишки име­ются десерозированные участки, их необхо- димо ушить и вправить в брюшную полость. Неушитые десерозированные участки ки­шечной стенки служат причиной возникно­вения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции (рис. 12-65).• Для оценки жизнеспособности петель кишок необходимо помнить следующее: петли ки­шок как жизнеспособные вправляют в том случае, если как выпавшие петли кишок, так и находящиеся в брюшной полости приво­дящий и отводящий отрезки после согрева­ния изотоническим раствором натрия хло­рида довольно быстро восстанавливают пульсацию сосудов и перистальтику. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию киш­ки с наложением межкишечного анастомо­за. Ущемлённый участок сальника всегда резецируют. Резекцию кишки нужно выпол­нять на некотором расстоянии от границ ущемления в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей час­ти на 50—70 см, а отводящей — на 10-15 см (рис. 12-66).Резекцию ущемлённой петли кишки начинают с перевязки и пересече­ния её брыжейки (рис. 12-67, а).При этом следует проверить состояние и расположе­ние кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участ­ков кишки. Лигировать сосуды нужно так, чтобы не нарушалось питание стенки киш-ки, участвующей в образовании анастомо­за. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мо­билизация кишки ведёт к несостоятельнос­ти швов анастомоза. После мобилизации кишки на удаляемый участок накладывают жомы и кишку отсекают (рис. 12-67, б). Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок.

• Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. Вправлять кишку необходимо на­чиная с петель у места ущемления. Если выпавшие кишки значительных размеров и раздуты, а ущемляющее кольцо не было до­статочно расширено, вправление может представить значительные затруднения.

• После этого перевязывают и иссекают гры­жевой мешок, производят пластику грыже­вых ворот и зашивают кожу. Оперативное вмешательство у детей мало

отличается от грыжесечений, производимых при ущемлённых грыжах взрослым.

Из всех ущемлённых грыж у детей на косые паховые приходится 94%. Ущемление наблю дают в 1—6% случаев, чаще всего от 6 мес пос­ле рождения до 2 лет. Учитывая это, следует производить операцию как можно раньше. В отличие от взрослых ущемления у детей ха­рактеризуются гораздо меньшими изменения­ми в петлях ущемлённых кишок и отличаются сравнительной лёгкостью течения вследствие мягкости и податливости тканей, более пря­мого направления пахового канала. Ущемле­ния у детей чаще бывают в поверхностном от­верстии пахового канала.БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Грыжевые ворота бедренных грыж могут располагаться на уровне внутренней, средней или наружной части паховой связки. В зави­симости от локализации грыжевых ворот, по А.П. Крымову, различают:

• грыжи, проходящие через мышечную лакуну;

• грыжи, проходящие через сосудистую лакуну;

• грыжи, проходящие через щель в лакунар-

ной связке (рис. 12-72).

Типичнаябедренная грыжа{hernia femoralis tipica), проходящая через внутреннее отверстие бедренного канала в пределах сосудистой ла­куны {lacuna vasorum), возникает наиболее ча­сто. При этом грыжевое выпячивание прохо дит кнутри от бедренной вены. Грыжевой ме­шок покрыт поверхностной фасцией и кожей. В жировой клетчатке над грыжевым мешком проходят наружные половые артерия и вена {a. et v. pudenda externa) (рис. 12-73).

• Классификация бедренных грыж по стадиям развития Начальная стадия развития бедренной гры­жи (грыжа не выходит за пределы внутрен­него отверстия бедренного канала).

• Интерстициальная грыжа (грыжа не выхо­дит за пределы наружного отверстия бедрен­ного канала).

• Полная грыжа (грыжа проходит через бед­ренный канал и наружное отверстие в под­кожную клетчатку передней области бедра).

ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ

Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на две -группы:

• Способы закрытия грыжевыхворот со сто-

роны бедра.

• Способы закрытия грыжевых ворот со сто-

роны пахового канала.

Казалось бы, проще и логичнее оперировать бедренную грыжу через бедренный доступ с под­ходом ниже паховой связки. Однако если учесть, что наибольшая радикальность оперативного вме­шательства достигается при высоком выделении шейки грыжевого мешка, то следует предпочесть паховый доступ. Другим условием, обеспечиваю­щим успех данной операции, является восстанов­ление целостности брюшной стенки во всех слоях, что проще при паховом доступе, который позволя­ет провести тщательную ревизию брюшной стен­ки, включая и пальцевое исследование через гры­жевые ворота со стороны брюшной полости.

В зависимости от способа операции прово­дят различные разрезы кожи (рис. 12-74) Способ Бассини

Техника.Проводят косой или вертикальный разрез кожи. Вертикальный разрез начинают на 2 см выше паховой связки и ведут на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосу­дов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку (большую подкожную вену сдвигают в сторону) и производят тщательный гемостаз. По возмож­ности высоко обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки. С особой осторожнос­тью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не ранить бедренную вену и впадающую в неё большую подкожную вену (v. saphena magna). Также необходимо помнить, что моче­вой пузырь может прилегать к медиальной стен­ке мешка (рис. 12-75,а) Дно мешка захватывают зажимами, рассе­кают и проводят ревизию грыжевого содержи­мого с последующим погружением в брюшную полость (рис. 12-75, б).Шейку мешка высоко прошивают шёлковой нитью и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсека­ют. Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путём подшива­ния 2—3 узловыми шёлковыми швами паховой связки к надкостнице лобковой кости и гре­бенчатой, или верхней лобковой, связке (lig. pubicum superius) (рис. 12-76, а).

После подшивания паховой связки к над­костнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасциюСпособ Руджи

Неудовлетворенность хирургов результата­ми операций, проводимых бедренным (пря­мым) путём, привела к дальнейшим поискам методик, которые могли бы обеспечить более высокую перевязку шейки грыжевого мешка и полноценное закрытие грыжевых ворот.

Техника.Разрезом, проведённым параллельно и выше паховой связки, рассекают кожу и под­кожную жировую клетчатку. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик ото­двигают кверху. После обнажения пахового про­межутка продольно рассекают поперечную фас­цию и тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого меш­ка (рис. 12-77).Под шейку мешка подводят мар­левую держалку и, подтягивая за неё, вывихива­ют в рану грыжевой мешок из-под паховой связки (рис. 12-78, а).Вскрывают грыжевой мешок, гры­жевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость (рис. 12-78, б).После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры. Освобождают от клетчатки паховую (lig. inguinale) и гребенчатую (lig. pectina­te) связки. Когда внутреннее отверстие бедрен­ного канала становится отчетливо видно, 3—4 шёлковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (рис. 12-79).При накладывании этих швов внут­реннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Пахо­вый канал восстанавливают, сшивая вначале по­перечную фасцию, а затем края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота. Однако в этом случае паховая связка не­сколько перемещается вниз, увеличивая высо­ту пахового промежутка, что создает благопри­ятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшемСпособ Парлавеччио

Способ Парлавеччио (1893) позволяет одно­временно с ликвидацией бедренного кольца уб­рать и паховый промежуток, благодаря чему ус­траняется возможность образования в будущем паховой грыжи.Для этого внутреннее отверстие бедренного канала закрывают путём подшива­ния краёв внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и гребен­чатой связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связ­ки. Швы начинают накладывать со стороны бед­ренной вены (v. femoralis) и продолжают их в медиальном направлении. Завязывают же швы в обратном направлении. Пластика передней стенки пахового Канала производится путём уд­воения апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Райха

Техника.Проводят послойное рассечение мягких тканей выше паховой связки. После вскрытия пахового канала внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят кверху. То же самое делают с семенным канатиком или круг­лой связкой матки. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрю-шинную клетчатку, где отыскивают шейку гры­жевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал, вскрывают его и, осмотрев по­лость, перевязывают и удаляют. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, используют один ряд швов, при котором позади семенного кана­тика края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связ­кой к надкостнице лонной кости и гребенча­той связке (рис. 12-80).После этого одним из известных способов производят пластику перед­ней стенки пахового канала.