Паховая грыжа репродуктивная функция

Паховая грыжа: репродуктивная функция у мужчин после различных видов стандартной и «безнатяжной» герниопластик

Не касаясь случаев ятрогенного повреждения семенного канатика и яичка во время операции, одним из факторов, влияющих на сперматогенез, является сама паховая грыжа, особенно пахово-мошоночные и тестикулярные ее формы. Передающееся повышение внутрибрюшного давления, нарушение кровообращения (застой крови), небезразличны для семенника. При пахово-мошоночной грыже базальная мембрана собственной оболочки извитых семенных канальцев неравномерно, на всем протяжении расширена, количество коллагеновых волокон кнаружи от базальной мембраны и между слоями миофибробластов, в сравнении с противоположной стороной значительно возрастает. Возможное нарушение сперматогенеза делает грыжесечение еще и по этой причине показанным у молодых мужчин, страдающих паховой грыжей.
Паховая грыжа: фактор, влияющий на сперматогенез

Повреждение семявыносящего протока может приводить к обструктивной аспермии и бесплодию. Развитие инфертильности эякулята (снижение способности к оплодотворению) при одностороннем пересечении семенного канатика с сохранением сперматогенной функции яичка, может наблюдаться вследствие образования спермагглютинирующих антител.

Нормальная функция сперматогенных клеток возможна только благодаря наличию особого, обладающего селективной проницаемостью барьера между кровью и содержимым семенных канальцев. Изменение проницаемости этого гематотестикулярного барьера (ГТБ), образованного собственной оболочкой семенных канальцев, цитоплазмой клеток Сертоли, интерстициальной тканью и белочной оболочкой, играет существенную роль в патогенезе аутоиммунного асперматогенеза. Повреждение семявыносящего протока способствует разрушению ГТБ. Созревающие сперматиды и особенно спермии обладают антигенными свойствами. Поэтому нарушение ГТБ приводит к образованию в крови антител к сперматогенному эпителию семенных канальцев с развитием аутоиммунного бесплодия. ГТБ выполняет как защитную, так и трофическую функцию. Нарушения в его структуре делают проницаемым барьер не только для Т-лимфоцитов и антител, чужеродных и токсических веществ, но и резко ухудшают трофику клеток сперматогенного ряда. Контакт с иммунологически компетентными клетками приводит к появлению в сыворотке крови животных антител с цитотоксическими свойствами к ткани яичка. Таким образом, при травме семенного канатика может наступить аутоиммунный асперматогенез с герминальной аплазией канальцев.

Значительно чаще нарушения функций тестикул после пахового грыжесечения наступает из-за расстройства кровообращения и иннервации. При паховом грыжесечении острая ишемия развивается довольно редко и связана с перевязкой, резекцией семенного канатика и тромбозом яичковой артерии. Из расстройств артериального кровоснабжения после пластики пахового канала чаще наблюдаются явления хронической ишемии, в 2,5-3% случаев отмечаются ишемические орхиты. Хроническая ишемия яичка после грыжесечения развивается в результате сдавления артерий, питающих половую железу в послеоперационном инфильтрате, тугими швами, вовлечения их в формирующийся рубец, помещение семенного канатика среди неуступчивых, давящих на него тканей.

Развивающаяся ишемия тестикул сопровождается некробиотическими изменениями сперматогенного эпителия с утратой сперматогенеза и понижением гормонопродукции. Наступает атрофия и фиброз ишемизированного органа. Сосудистые нарушения в яичках имеют большое значение в развитии поражения генеративного эпителия и клеток Лейдига. Функциональная недостаточность семенника, развивающаяся вследствие сосудистых нарушений, объясняется высокой чувствительностью сперматогенного эпителия даже к кратковременной ишемии. В результате ухудшения кровообращения и питания яичка значительно падает активность сперматогенной и андрогенной функции. Развиваются явления перетубулярного, а затем и тубулярного склероза с облитерацией канальцев, постепенно уменьшается количество клеток Лейдига в межуточной ткани.

В ответ на одностороннюю ишемию изменяется интенсивность артериального притока и повышается сосудистый тонус противоположного семенника. Причиной этого являются рефлекторные и трансскротальные изменения сосудистого тонуса органных артерий яичка, получающих перекрестную симпатическую иннервацию. Наибольший риск расстройства кровообращения тестикул несут такие этапы традиционного грыжесечения как сужение глубокого пахового кольца вокруг семенного канатика, мобилизация и перемещение последнего, выделение грыжевого мешка, сужение наружного отверстия пахового канала.

Другая причина расстройства кровообращения в системе половой железы это нарушение крово- и лимфооттока от яичка, проявляющееся отеками мошонки и ее органов. Затруднение оттока венозной крови от семенника приводит к его гипоксии и влечет за собой стойкие нарушения функций с атрофией или фиброзом железы. Между выраженностью стаза и степенью атрофических изменений имеется прямая связь и зависимость.

Пересечение m.cremaster в ходе выделения семенного канатика приводит к утрате кремастерного рефлекса. Нарушение функции m.cremaster оказывает отрицательное трофическое влияние на половую железу, приводит к застою крови в венозной системе канатика, к последующему циркуляторному расстройству кровообращения и к нарушению иннервации яичка. Кроме того, при морфологическом исследовании семенного канатика в его задней части, между листками внутренней семенной фасции в непосредственной близости с семявыносящим протоком, в 30% случаев обнаруживаются тонкие пучки поперечнополосатых мышечных волокон. Они не сообщаются с m.cremaster и формируют самостоятельную мышцу. Значение ее -дренирование семявыносящего протока и вен гроздевидного сплетения.

В результате нарушения кровообращения (как артериального, так и венозного) нарушается терморегуляция во всей мошонке. Это оказывает пагубное воздействие на сперматогенную функцию гонад и может привести к необратимому процессу, как результат — стерильности. Сперматогенез нормально протекает при температуре на 2-3 градуса ниже температуры тела. Анатомическое строение сосудистой системы тестикул является важным приспособлением для сохранения в них постоянства температуры и стабильности сперматогенеза. Разветвленное артериальное снабжение их происходит в той же области, что и венозный отток — здесь происходит теплообмен между артериями и венами и говорят о противоточной системе теплообмена. Данная система является одним из устройств понижающих температуру яичек по сравнению с температурой тела. При температуре тела сперматогенеза нет. Чрезмерное тепло вызывает повреждение молодых зародышевых клеток в процессе деления и при длительном воздействии приводит к дегенерации паренхимы яичек. Вследствие высокой чувствительности зародышевого эпителия к повышению температуры в первую очередь страдает генеративная функция, в то время как клетки Лейдига, оставаясь неповрежденными, сохраняют его андрогенную функцию.

Важное значение в температурной адаптации семенников играет m.cremaster, поэтому при ее повреждении во время грыжесечения могут развиваться расстройства терморегуляции в мошонке, а наблюдающийся после этого приобретенный крипторхизм (высокое стояние яичка) приводит по тем же причинам к стойкому угнетению сперматогенеза. Экспериментальные исследования, посвященные морфологическим изменениям в тестикулах при крипторхизме, подтверждают обоснованность вышеизложенного, выявляя угнетение продукции сперматозоидов, гибель герминативного эпителия и атрофию яичек. Дегенерация зародышевых клеток вследствие высокой температуры носит название «тепловой кастрации».

В раннем послеоперационном периоде выявлена следующая зависимость возникновения отеков тканей мошонки и водянки оболочек яичка от способа выполненной пластики:

* обычное грыжесечение — 7 случаев из 28 (25%);
* эндохирургическая герниорафия — 2 случая из 31 (6,4%);
* герниопластика по Лихтенштейну — 2 случая из 33 (6,06%).

Частота послеоперационных отеков тканей мошонки и яичка имеет отчетливую тенденцию к смещению в сторону лиц молодого возраста, в противоположность раневым осложнениям. Эти осложнения развиваются почти у каждого четвертого больного моложе 32 лет, то есть именно в тех возрастных группах, где они наиболее нежелательны с учетом неблагоприятного влияния на последующее функциональное состояние тестикул.

Весьма показательна зависимость разбираемых осложнений от вида оперированной грыжи, где наименьшее их число наблюдается после вмешательства по поводу прямой грыжи: косые — 6; прямые -1 случай.

Полученные данные можно объяснить следующими причинами: во-первых, во время традиционного грыжесечения при косой грыже операция всегда выполняется в более трудных условиях. Выделение грыжевого мешка, мобилизация и перемещение семенного канатика, нарушение взаиморасположения элементов и структур пахового канала — делают оперативное вмешательство при этих грыжах часто травматичным. Во-вторых, грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне элементов семенного канатика, поэтому его выделение в меньшей степени сопровождается травмой последнего, прямая грыжа редко опускается в мошонку и хирург, выделяя грыжевой мешок, не вступает в контакт с половой железой.

Общим «угрожающим» этапом операции при всех использованных классических способах является выделение и удаление грыжевого мешка. И чем последний больше, тем травматичнее его выделение и реальнее осложнения. Между травматичностью операции и частотой послеоперационных отеков мошонки и яичка существует прямая связь и зависимость. Среди 7 больных с послеоперационными отеками мошонки и ее органов эти осложнения наблюдались после операций, выполненных по поводу средних грыж в 3-х случаях, больших — 4-х.

Таким образом, каждая четвертая операция по поводу большой паховой грыжи, выполненная традиционным способом, осложнялась послеоперационными отеками мошонки и яичка.

Два случая описанных выше осложнений при эндохирургической пластики выявлены после интраперитонеальной герниорафии с использованием швов и предбрюшинным расположением имплантата, выполненой по поводу больших (грыжевые ворота более 3-х см) косых паховых грыж. Два случая после пластики по Лихтенштейну выявлены у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.

При определении размеров яичек на стороне поражения получены следующие данные: длина тестикул у лиц контрольной группы составила 47+4 мм; с паховыми грыжами до операции 44+3 мм; через 6 месяцев после традиционного грыжесечения 36+5 мм, после эндоскопического грыжесечения 44+5 мм, после пластики по Лихтенштейну — 44+6 мм (P
Результаты исследования эякулята представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели спермограммы у больных с паховыми грыжами через 3 месяца после операции
Группы больных Объем эякулята (мл.) Количество сперматозоидов (млн/мл.) Общее количествово сперматозоидов (млн.) Общая подвижность (%)
Контрольная 3,2+0,3 107,0+8,0 342,4+32,1 80,4+2,5
С паховыми грыжами до операции 3,0+0,3 96,0+6,4 288,0+28,8 78,8+1,9
После традиционного грыжесечения 2,1+0,3 48,2+5,1 101,2+14,5 61,8+3,7
После эндоскопического грыжесечения 2,9+0,3 97,3+5,3 282,2+29,2 79,6+1,4
После герниопластки по Лихтенштейну 3,0+0,3 96,7+5,9 283,2+28,9 79,2+2,0

Как видно из таблицы, основные показатели спермограммы у группы больных, оперированных безнатяжными способом, практически не отличаются от исходных и значительно превосходят параметры группы больных оперированных традиционным способом, где отмечено достоверное(Р
Допплерографическое исследование сосудов семенного канатика выявило заметное (в 2,2-2,5 раза) снижение кровотока по артериям кровоснабжающим половую железу в период от 3-х до 6-и месяцев после традиционной герниопластики, в то время как при безнатяжной герниорафии кровоток практически не снижался, а через 6 месяцев кровоток был таким же как при первом допплерографическом исследовании.

Полученные результаты свидетельствуют о cтабильности показателей эякулята через пол года после безнатяжной герниорафии, тогда как выявленное через 3 месяца после традиционного грыжесечения снижение фертильности эякулята сохраняется: уменьшение плотности сперматозоидов на 54.2%, и уменьшение подвижности на 21.3%.

Таблица 2. Показатели спермограммы у больных с паховыми грыжами через 6 месяцев после операции
Группы больных Объем эякулята (мл.) Количество сперматозоидов (млн/мл.) Общее количествово сперматозоидов (млн.) Общая подвижность (%)
Контрольная 3,2+0,3 107,0+8,0 342,4+32,1 80,4+2,5
С паховыми грыжами до операции 3,0+0,3 96,0+6,4 288,0+28,8 78,8+1,9
После традиционного грыжесечения 2,2+0,3 49,1+5,6 108,0+14,7 63,5+4,1
После эндоскопического грыжесечения 3,1+0,3 103,5+7,4 320,8+31,0 80,1+2,7
После герниопластки по Лихтенштейну 3,1+0,3 101,2+7,1 315,6+29,4 79,1+2,1

Определение кремастерного рефлекса показало, что в контрольной и группе неоперированных больных с паховыми грыжами кремастерный рефлекс был положительным в 90+1% случаев.

После эндоскопической пластики кремастерный рефлекс был выражен у 27 пациентов (87,1%), в то время как у больных, перенесших грыжесечение традиционным способом, наличие рефлекса было отмечено лишь у 7 больных (25%), а после герниопластики по Лихтенштейну у 21 пациента (63,6%), причем он отсутствовал у всех пациентов с отеком мошонки и водянкой оболочек яичка.

Показатели содержания половых стероидов и гонадотропинов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Содержание тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в сыворотке крови у больных с паховыми грыжами
Группы больных Тестостерон ФСГ ЛГ
Контрольная 14,1+0,7 3,0+0,6 7,6+0,8
С паховыми грыжами до операции 12,8+1,5 4,8+0,6 6,4+0,6
После традиционного грыжесечения 8,4+1,1 6,3+0,7 6,5+0,5
После эндоскопического грыжесечения 14,0+0,9 5,6+0,7 6,9+0,6
После грыжесечения по Лихтенщтейну 13,9+0,7 5,1+0,6 6,9+0,6

Определение уровня гормонов показало достоверное (Р
Итак, проведенные исследования показали, что после грыжесечения выполненного по безнатяжным методикам, за шестимесячный период наблюдения практически не возникают такие осложнения как отек мошонки, водянка оболочек яичка и атрофия тестикул. Не отмечается снижение кровотока по яичковым артериям, остаются практически неизменными основные показатели эякулята и содержание половых стероидов в крови, практически всегда остается сохранным кремастерный рефлекс. В тоже время после грыжесечения традиционными способами примерно в 25% случаев возникают нарушения микроциркуляции тканей мошонки и яичка с явлениями частичной атрофии яичка, наблюдается снижение кровотока тестикул в 2,2-2,5 раза, зачастую имеет место снижение основных показателей спермограммы и содержания тестостерона в сыворотке крови, в большинстве случаев страдает креместерный рефлекс.

Таким образом, при решении вопроса о выборе метода герниопластики мужчинам репродуктивного возраста, наряду с другими факторами следует учитывать явное преимущество безнатяжных методик, которые позволяют избежать возможных осложнений со стороны органов половой систеиы, включая нарушение фертильности эякулята и снижение андрогенной насыщенности организма.