Паховая грыжа слева история
Современная хирургия паховых грыж началась с конца 19 века. А какова судьба таких пациентов была до этого?
Люди с паховыми грыжами, скорее всего существовали во все времена, ввиду того, что грыжи могут выявляться у разных видов животных (в частности, у приматов). Разумеется, паховые грыжи — это только одна из разновидностей грыж передней брюшной стенки, причем самая распространенная. Да и к тому же, никакая другая не доставила медикам (да и пациентам!) столько проблем в лечении. Хирургия грыж прошла тернистый путь, историю которого читаешь с холодком…
Первые письменные упоминания о паховых грыжах доступны из рукописей, найденных в Месопотамии и территории Древнего Египта. В известном папирусе Эберса (1550 год до нашей эры) описана смерть фараона Аменофиса I, по причине ущемления паховой грыжи.
Известные врачеватели Древней Греции оставили целые трактаты, в которых указывалось происхождение грыж, а также симптомы и лечение. В Гиппократовом сборнике грыжа описывается как результат чрезмерного питья жидкости или чрезмерного давления в животе.
В 3 веке до нашей эры медики из Александрии применяли хирургические методы лечения, давая больному перед операцией корень мандрагоры. К сожалению, оригинальные рукописи погибли с разрушением Александрийской библиотеки. Очевидно, что мы бы узнали очень многое о медицине той эпохи (сколько знаний в ней можно было собрать за 700 лет существования!).
И хотя в настоящее время не известен ни один текст, вышедший непосредственно из библиотеки, часть ее рукописей была скопирована Авлом Корнелиусом Цельсом 30-50 годах нашей эры.
Он собрал собрал все современные на то время знания о грыжах в своей «De Re Medica». Здесь дается описание вправления грыжевого содержимого и иссечение грыжевого мешка. Описывается, что перевязываются не только сосуды, но и семенной канатик.
Через сто лет Гелидор (Helidorus) в описании будет избегать перевязки семенного канатика, а манипуляции с грыжевым мешком сведутся перекручиванием и перевязыванием его у шейки.
Римский врач Клавдий Гален (130-200 гг. н.э.), будучи не только хирургом, лечивших раненых гладиаторов, но и личным врачом двух императоров, объяснил происхождение грыжевого выпячивания из-за разрыва брюшины и перенапряжения брюшных мышц.
Лечение грыжи Гален проводил хирургическое: вправлялось грыжевое содержимое, иссекался грыжевой мешок, а также перевязывался семенной канатик и удалялось яичко. В последующие полторы тысячи лет учение Галена воспринималось как медицинская библия: верили и исполняли.
Взять и удалить яичко…
Скорее всего к операции тогда прибегали в слишком явных случаях. При наличии небольшой припухлости никто к врачам тогда не бежал (это стоило денег, да и врачей было очень мало). К тому же в те времена умереть от ран и болезней было намного проще, нежели от наличия грыжи. Развитию хирургии в Средние века мешала религия (как христианство, так и ислам). Вскрывать и исследовать трупы запрещалось.
Византийская империя
Когда Римская Импрерия, раздувшись до колоссальных размеров, распалась на две части, то восточная ее часть, Византия стала ее преемницей. Традиции Галена в новое государство перешли полностью. Однако, талантливый врач, Павел Эгинский (7 век н.э), воздерживался от ампутации яичка. Он вправлял грыжевое выпячивание, а затем прижигал остатки брюшины.
Представители арабской медицины, в том числе Альбукасис, применили сходные с византийскими врачами методы лечения. В своей книге «Аль Ташриф», Альбукасис описывает так называемую «мошоночную» грыжу. Осторожно относясь к прижиганию, он ушивает грыжевой мешок и удаляет яичко. Тем не менее, прижигание тогда было очень популярным и распространенным методом, что и отразилось потом на врачевании в Западной Европе. Только вот за таким способом лечения почему-то закрепилось, как «метод Альбукасиса», хотя он как раз и не был сторонником «каленого железа».
Западная Европа
Что только не делали! Вводили с целью рубцевания грыжевого мешка мышьяк, прижигали раскаленным докрасна железом область семенного канатика, прошивали через кожу семенной канатик нитью, которую привязывали к деревянной дощечке. Но по настоящему «золотым стандартом» в 13 веке стал метод Гая Шауляна: золотой нитью перевязывался грыжевой мешок с семенным канатиком. С яичком никто не заморачивался.
Врач оперирует пациента с паховой грыжей. Caspar Stromayr. Practica Copiosa, 1559 год. Живность под столом, видимо, в ожидании
Эпоха Возрождения
Ренессанс привнес в лечение паховых грыж новые открытия в анатомии, а также технические достижения. Первый, довольно серьезный труд, «Лечение грыж», опубликовал Пьер Франко в 16 веке. Лечение зависело от типа грыжи: при паховых формах Франко придерживался консервативной тактики, используя бандаж. Если же грыжа опускалась в мошонку, проводилось вправление грыжевого содержимого, иссечение грыжевого мешка вместе с семенным канатиком и яичком. И в третьем случае, описанным Франко, необходимо попавшую в грыжевой мешок стенку мочевого пузыря. Это было вообще первое описание скользящей грыжи.
Работы Пьера Франко нашли применение в трудах французского хирурга Амбруаза Паре. Хотя Паре благоразумно (для того времени) лечил паховые грыжи консервативно. Он назначал диеты, слабительные. Применялась давящая повязка. Оперативное лечение применялось, когда другие методы лечения оказывались безрезультативными и пациент настаивал на операции.
Оперативное вмешательство сводилось к высвобождению грыжевого мешка от сосудов яичка и мышцы кремастера с помощью маленьких щипцов. Грыжевой мешок ушивался несколькими золотыми нитями. Дополнительным швом стягивались края раны. Во всех случаях Амбруаз Паре старался сохранить яичко.
В 17 веке хирургическое лечение грыж в большинстве стран Европы проводилось по учебникам Амбруаза Паре. При операции все внимательнее стали относиться к кровеносным сосудам и семенному канатику (прошивать сосуды Европу научил Амбруаз Паре). Но, несмотря на это, все еще применялись методы прижигания — наследие арабской медицины.
Что можно сказать? В принципе, подход к лечению со времен Галидора в Древнем Риме до 17 века не сильно поменялся. Благо, начали беречь семенной канатик и не удаляли яичко. Стали отказываться от прижиганий (а кипящее масло в рану залить тогда было обычным делом). Главнее другое: семнадцатый век породил талантливого анатома, француза, Франсуа Пупарта.
Именно он подробно описал строение пахового канала и подчеркнул важность его анатомического строения для формирования паховой грыжи, описал строение паховой связки.
С этого события и начинается подробное изучение анатомии паховой области. Знания накапливались, хирурги всячески берегли от травматизации яичко. Но были две причины, почему буксовала хирургия (и будет буксовать до второй половины 19 века): еще не знали про антисептику и не было адекватной анестезии. Поэтому нагноению раны совсем не удивлялись, это было даже нормальным. Инфекция и кровотечение часто приводили к атрофии и некрозу яичка. Так было весь 18-й и первая половина 19 века.
Френк Ламб, черный раб, родившийся в Северной Каролине в 1789 году. Мужчине было 9 лет, когда появилась паховая грыжа. На фото ему 69 лет. Фото выполнил хирург Ferdinand Lessing. Из исторического архива «National Museum of Health and Medicine»
Отец герниологии (науке о лечении грыж)
Человеком, заложившим фундамент для оперативного лечения грыж, был итальянский хирург Эдуардо Бассини. Многие последующие оперативные методики (в том числе и современные) были основаны на концепции, выдвинутой именно Бассини в 1884 году.
Эдуардо Бассини
Суть операции заключалась в укреплении задней стенки пахового канала путем наложения шва между паховой связкой и нижним краем сухожилия наружной косой мышцы. Результат был поразительным.
После Бассини ряд хирургов предлагал укреплять переднюю стенку, но время показало порочность такого подхода. Укреплять нужно именно заднюю.
Современник Бассини, американский хирург Генри Орландо Марси представил свою технику сужения расширенного пахового кольца. Эта методика применяется до сих пор при паховых грыжах у детей
Двадцатый век
Вплоть до 1940 года хирурги оттачивали технику Бассини в разных вариантах. Но результаты лечения сильно не менялись — по прежнему, у 10% пациентов (в среднем) наблюдались рецидивы. новый шаг вперед был связан с наработками канадского хирурга Эдварда Шоулдайса.
Он взял в основу технику Бассини, однако пластику задней стенки осуществлял в несколько слоев непрерывным швом. Эта техника была принята многими хирургами и в течение десятилетий (до настоящего времени) является стандартной методикой.
Новые проблемы: как снять натяжение?
Все же было не так хорошо, как хотелось бы. Рецидивы наблюдались почти в каждом десятом случае. Проблемой для врачей было прорезывание швов из-за натяжения мягких тканей.
Были предложены послабляющие надрезы для поперечной фасции.
Немецкий врач Мартин Киршнер использовал фрагмент широкой фасции бедра для закрытия грыжевого дефекта. Но все эти методики были технически сложны, к тому же не давали стойкого результата.
В 1958 году Френсис Ашер впервые использовал полипропиленовую сетку в качестве синтетического протеза, а сама идея пластики грыж без натяжения была реализована в трудах Ирвина Лихтенштейна из Лос-Анжелеса. Для укрепления задней стенки он использовал сетчатый имплант. Результаты оказались настолько хорошими, что операция Лихтенштейна стала сейчас одной из основных.
А если укрепить изнутри?
Способ укрепления задней стенки пахового канала изнутри — принцип современной лапароскопической герниопластики. Однако сама идея укрепить паховый канал с внутренней стороны возникла еще в начале 20 века. Джордж Ла Рок во время лапаротомии ушил изнутри грыжевой мешок. Доступ позволял осмотреть внутренние органы, извлечь петли кишечника из грыжевого мешка, но восстановление пахового канала было по методике Бассини.
Рене Стоппа, вернул интерес к внутрибрюшинному укреплению задней стенки в 1973году, но уже применяя синтетические материалы.
Первая лапароскопическая операция при паховой грыже проведена Ральфом Гером из Нью-Йорка в 1982году. В 90-х годах появилось большое количество публикаций, подтверждающих эффективность лапароскопических методик. И если первые операции сводились к небольшой коррекции задней стенки пахового канала, то в последующем укрепление осуществлялось широкой полипропиленовой сеткой.
Первая методика получила название IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh). Синтетическая сетка крепится непосредственно на брюшину.
Другой способ: рассечь брюшину изнутри, отслоить ее, затем установить сетку непосредственно на поперечную фасцию. Методика была названа TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal)
Третий способ: проникновения в брюшную полость нет, брюшина не рассекается, а отслаивается. Методика TEP (Total ExtraPeritoneal approach)
На сегодняшний момент, как методика TAPP, так и TEP по своей эффективности сходна с методикой Лихтенштейна (то есть процент осложнений примерно одинаковый)
Итак, какие выводы:
Первая успешная методика была предложена Эдуардо Бассини. Все последующие модификации ее практически не уменьшили число рецидивов. Вплоть до введения Лихтенштейном операции с применением сетчатого протеза. Лапароскопические методики по эффективности идентичны классической «лихтенштейновской». Поэтому можно посоветовать пациенту не гнаться за новизной в выборе метода лечения, а исходить из того, какую методику практикует лечащий врач.
Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Îñìîòð ùèòîâèäíîé æåëåçû, íåéðîýíäîêðèííîé, äûõàòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç. Ëå÷åíèå ïàõîâîé ãðûæè â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ïî ìåòîäó Áàññèíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Âîçðàñò:
Ïîë: Ìóæñêîé
Íàöèîíàëüíîñòü: Ðóññêèé
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: Æåíàò
Îáðàçîâàíèå: Ñðåäíåå òåõíè÷åñêîå
Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü: ðàáî÷èé
Ìåñòî ðàáîòû: ÇÀÎ Ðåíåñàíñ Àêòèâ
Äîìàøíèé àäðåñ:
Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â îòäåëåíèå: 16.03.2015, 07:28
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ïàõîâàÿ ãðûæà
2. Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
— áîëü è íàëè÷èå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè.
— áîëü íîþùåãî õàðàêòåðà, íèêóäà íå èððàäèèðóùåé, óñèëèâàåòñÿ ïðè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ (ïîäúåì òÿæåëûõ âåùåé; ðåçêîå íàïðÿæåíèå æèâîòà). Ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ñìåíå ïîëîæåíèÿ, ïåðåíàïðÿæåíèè, ìåøàåò ïðè õîäüáå.
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
— áîëü óìåðåííîãî õàðàêòåðà â îáëàñòè øâà.
3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ áîëüíîãî ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îêîëî 1 ãîäà, ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàëîñü â ðàçìåðàõ, ïîñëåäíèé ìåñÿö ïîÿâèëèñü áîëè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Îáðàòèëñÿ ê õèðóðãó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îáñëåäîâàí, äàíî íàïðàâëåíèå â ÕÎ ÃÁÓÇ ÊÊÁ ¹2.
Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Õîðîøî îáó÷àëñÿ â øêîëå. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå òåõíè÷åñêîå. Ñëóæèë â âîîðóæåííûõ ñèëàõ. Ðàáîòàåò ðàáî÷èì â ÇÀÎ Ðåíåñàíñ Àêòèâ. Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà îòðèöàåò. Ïåðåíåñ â 2000ã. çàáîëåâàíèÿ: Ñèôèëèñ — ïðîøåë êóðñ ëå÷åíèÿ, íàáëþäàåòñÿ ó âåíåðîëîãà.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèë ñ 20 ëåò ïî îäíîé ïà÷êå â äåíü, íå êóðèò â òå÷åíèå ãîäà, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
4. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà âåñåëîå. Ïîâåäåíèå áîëüíîãî îáû÷íîå, íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ïèòàíèÿ. Ðîñò 180 ñì, âåñ 72 êã. Ïèãìåíòíûõ ïÿòåí, áîëüøèõ ïî ðàçìåðó, âûïÿ÷èâàþùèõñÿ ðîäèíîê íà òåëå íå âûÿâëåíî. Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè è âëàæíîñòè, òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü íå ñíèæåíû. Îòåêîâ è ïîäêîæíûõ ýìôèçåì íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî, òîíóñ â íîðìå, àòðîôèé, äåôåêòîâ ðàçâèòèÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé, ñ õîðîøåé ðåçèñòåíòíîñòüþ. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.
Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû; äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, òèï áðþøíîé. ×Ä=18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ðàâíà 4,5 ñì ñïðàâà è ñëåâà, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà ðàâíà 5 ñì.
Òàáëèöà 1. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
ËÈÍÈÈ | ÑÏÐÀÂÀ | ÑËÅÂÀ |
l. parasternalis | 4 ì/ð | — |
l. medioclavicularis | 5 ì/ð | — |
l. axilaris anterior | 6 ì/ð | 6 ì/ð |
l. axilaris media | 7 ì/ð | 7 ì/ð |
l. axilaris posterior | 8 ì/ð | 8 ì/ð |
l. scapularis | 9 ì/ð | 9 ì/ð |
l. paravertebralis | 10 ì/ð | 10 ì/ð |
Òàáëèöà 2. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ
l. medioclavicularis | 4 ñì | — |
l. axilaris media | 5 ñì | 5 ñì |
l. scapularis | 4 ñì | 4 ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ: íà ìåñòå ñî÷ëåíåíèÿ ðóêîÿòêè ãðóäèíû ñ òåëîì, íà ùèòîâèäíîì õðÿùå, íà îñòèñòûõ îòðîñòêàõ 1-3 øåéíûõ ïîçâîíêîâ ÷¸òêî ïðîñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå, à â ñòàíäàðòíûõ òî÷êàõ ñðàâíèòåëüíîé è òîïîãðàôè÷åñêîé àóñêóëüòàöèè — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.
Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ïóëüñ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íå íàïðÿæåí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×àñòîòà ïóëüñà 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ñìåùåí îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (îïðåäåëÿåòñÿ íà 1-1.5 ñì. âíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè).
Ïåðêóññèÿ: îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ ãðàíèöà íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ ãðàíèöà íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ — 3 ì/ð. ïî l. Parasternalis sinistra.
àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ ãðàíèöà íà 2 ñì êíàðóæè îò l. Parasternalis sinistra.
ëåâàÿ — 4 ì/ð. íà 3,5-4 ñì êíóòðè îò l. Medioclavicularis sinistra.
âåðõíÿÿ — íà 5 ðåáðå ïî l. Parasternalis sinistra.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3 — 4 ðàçà â ñóòêè. Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî.
Íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. Íàâÿç÷èâûõ èäåé, àôôåêòîâ, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, îáùèòåëåí, ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíà, óçëîâ è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî, ïðèçíàêîâ ãèïîòèðåîçà è ãèïåðòèðåîçà íåò.
5. Status localis (ëîêàëüíûé ñòàòóñ)
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Ïðè ïàëüïàöèè â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè âïðàâèìîå áåçáîëåçíåííîå ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îâîèäíîé ôîðìû äî 5,0*4,0 ñì., ïàõîâîå êîëüöî ðàñøèðåíî, êîæà îáû÷íîé îêðàñêè.
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
Ïîâÿçêà ñóõàÿ. Êîæà íîðìàëüíîãî öâåòà, òåïëàÿ, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ïðè ïàëüïàöèè ëîêàëüíîå íàïðÿæåíèåì ìûøö æèâîòà âîçëå øâà.
6. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè: æàëîá áîëüíîãî íà áîëè íîþùåãî õàðàêòåðà â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè, íèêóäà íå èððàäèèðóùèå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ.
Ïðè ïàëüïàöèè â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ âïðàâèìîå áåçáîëåçíåííîå ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îâîèäíîé ôîðìû äî 5,0*4,0 ñì., ïàõîâîå êîëüöî ðàñøèðåíî, êîæà îáû÷íîé îêðàñêè. Ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè.
Ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ïàõîâàÿ ãðûæà ñëåâà.
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
Êðîâü íà RW.
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí- 148 ã/ë.
Ýðèòðîöèòû- 4.6*1012/ë
Ëåéêîöèòû- 4,38 *109/ë.
Ëèìôîöèòû — 2,10*109/ë.
Ìîíîöèòû — 0,26*109/ë.
Òðîìáîöèòû- 228*109/ë.
Ãðàíóëîöèòû- 2,02*109/ë.
HCT (ãåìàòîêðèò)- 45,41%
ïàëî÷êîÿäåðíûå- 5 %ñåãìåíòîÿäåðíûå- 56 %ýîçèíîôèëû- 3 %
ÑÎÝ- 3 ìì/÷àñ
Êðîâü íà RW — îòðèöàòåëüíà.
Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèç êðîâè
Îáùèé áåëîê- 69,3 ã/ë
Êðåàòèíèí- 77,4 ììîëü/ë
Îáùèé áèëèðóáèí- 13,8 ìêìîëü/ë
Ìî÷åâèíà- 3,5 ììîëü/ë
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Êîëè÷åñòâî 80 ìë.
Óäåëüíûé âåñ — 1014
Öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïîëíàÿ
Áåëîê: íåò
Ñàõàð: íåò
Ëåéêîöèòû: 1-2 â ïîëå çðåíèÿ.
Ïëîñêèé ýïèòåëèé: 1-2 â ïîëå çðåíèÿ.
Äèôôåðåíöèðîâàòü êîñóþ ïàõîâóþ ãðûæó ñëåäóåò ñ:
· ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæåé.
· âîäÿíêîé îáîëî÷åê ÿè÷êà.
· áåäðåííîé ãðûæåé.
· Âàðèêîöåëå
Òàáëèöà 3
Ïðèçíàêè. | Êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà. | Ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà. |
Ôîðìà è ðàñïîëîæåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ | Áûâàåò âðîæäåííîé. ×àùå áûâàåò â äåòñêîì è ñðåäíåì âîçðàñòå. Ïðîäîëãîâàòîé ôîðìû ïðèïóõëîñòü ïî õîäó ïàõîâîãî êàíàëà. ×àñòî îïóñêàåòñÿ â ìîøîíêó. ×àùå îäíîñòîðîííÿÿ. | ×àùå áûâàåò ó ïîæèëûõ è ñòàðûõ ëþäåé. Îêðóãëîé ôîðìû ïðèïóõëîñòü ó ìåäèàëüíîé ÷àñòè ïóïàðòîâîé ñâÿçêè. Ðåäêî îïóñêàåòñÿ â ìîøîíêó. ×àùå äâóñòîðîííÿÿ (îñîáåííî ó ïîæèëûõ áîëüíûõ). |
Çàäíÿÿ ñòåíêà ïàõîâîãî êàíàëà. | Âûðàæåíà â íà÷àëüíîé ñòàäèè îáðàçîâàíèÿ ãðûæè. | Âñåãäà îñëàáëåíà. |
Íàïðàâëåíèå êàøëåâîãî òîë÷êà. | Êàøëåâîé òîë÷îê â íà÷àëüíîé ñòàäèè îáðàçîâàíèÿ ãðûæè îùóùàåòñÿ ñáîêó ñî ñòîðîíû ãëóáîêîãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà. | Êàøëåâîé òîë÷îê îùóùàåòñÿ ïðÿìî ïðîòèâ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà. |
Îòíîøåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà ê ñåìåííîìó êàíàòèêó. | Óòîëùåíèå ñåìåííîãî êàíàòèêà íà ñòîðîíå ãðûæè. | Ãðûæåâîé ìåøîê ðàñïîëîæåí êíóòðè îò ñåìåííîãî êàíàòèêà. |
Îòëè÷èå âîäÿíêè îáîëî÷åê ÿè÷êà îò ïàõîâî-ìîøîíî÷íîé ãðûæè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî âîäÿíêà èìååò îêðóãëóþ èëè îâàëüíóþ, à íå ãðóøåâèäíóþ ôîðìó, ïëîòíîýëàñòè÷åñêóþ êîíñèñòåíöèþ, ãëàäêóþ ïîâåðõíîñòü. Ïàëüïèðóåìîå îáðàçîâàíèå íåëüçÿ îòãðàíè÷èòü îò ÿè÷êà è åãî ïðèäàòêà. Áîëüøàÿ âîäÿíêà îáîëî÷êà, äîñòèãàÿ íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà, ÷åòêî îò íåãî ìîæåò áûòü îòäåëåíà ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè ïàõîâîé ãðûæå ïàëüïèðóåìîå â ìîøîíêå îáðàçîâàíèå èìååò «íîæêó», óõîäÿùóþ â ïàõîâûé êàíàë, òàê êàê â ãðûæåâîì ìåøêå èìååòñÿ ñîäåðæèìîå, âûøåäøåå â íåãî èç áðþøíîé ïîëîñòè. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä âîäÿíêîé òóïîé, íàä ãðûæåé ìîæåò áûòü òèìïàíè÷åñêèì.
Äèàôàíîñêîïèÿ (ïðîñâå÷èâàíèå) äàåò ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò ïðè âîäÿíêå îáîëî÷åê ÿè÷êà. Äèàôàíîñêîïèþ ïðîèçâîäÿò â òåìíîé êîìíàòå ñ ïîìîùüþ ôîíàðèêà, ïëîòíî ïðèñòàâëåííîãî ê ïîâåðõíîñòè ìîøîíêè. Åñëè ïàëüïèðóåìîå â ìîøîíêå îáðàçîâàíèå ñîäåðæèò ïðîçðà÷íóþ æèäêîñòü, òî îíî ïðè ïðîñâå÷èâàíèè áóäåò èìåòü êðàñíîâàòûé öâåò. Íàõîäÿùèåñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå êèøå÷íûå ïåòëè, ñàëüíèê íå ïðîïóñêàþò ñâåòîâûå ëó÷è.
Ïðè âïðàâèìîé ïàõîâîé ãðûæå, õîðîøî ïðîùóïûâàåìîé ïàõîâîé ñâÿçêå, îñîáåííî ó ìóæ÷èí, ó êîòîðûõ ëåãêî ïàëüïèðóåòñÿ íàðóæíîå îòâåðñòèå ïàõîâîãî êàíàëà, íå âîçíèêàåò çàòðóäíåíèé ïðè ïðîâåäåíèè äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìåæäó áåäðåííîé è ïàõîâîé ãðûæåé. Áåäðåííàÿ ãðûæà ðàñïîëîæåíà íèæå ïàõîâîé ñâÿçêè, ïàõîâàÿ — âûøå. Ïî îòíîøåíèþ ê ëîííîìó áóãîðêó ïàõîâàÿ ãðûæà ðàñïîëîæåíà âûøå è êíóòðè, à áåäðåííàÿ — íèæå è êíàðóæè (ñèìïòîì Êóïåðà). Ó òó÷íûõ áîëüíûõ, ÷òîáû óòî÷íèòü ðàñïîëîæåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïî îòíîøåíèþ ê ïàõîâîé ñâÿçêå (ïîä íåé èëè íàä íåé), ñëåäóåò ìûñëåííî ïðîâåñòè ëèíèþ, ñîåäèíÿþùóþ ïåðåäíþþ âåðõíþþ îñòü ñ ëîííûì áóãîðêîì.
Ñ ïàõîâîé ãðûæåé èìååò ñõîäñòâî âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ñåìåííîãî êàíàòèêà (Âàðèêîöåëå), ïðè êîòîðîì â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ó áîëüíîãî ïîÿâëÿþòñÿ òóïûå ðàñïèðàþùèå áîëè è îòìå÷àåòñÿ íåêîòîðîå óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ìîøîíêè. Ïðè ïàëüïàöèè ìîæíî îáíàðóæèòü «çìååâèäíîå» ðàñøèðåíèå âåí ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ðàñøèðåííûå âåíû ëåãêî ñïàäàþòñÿ ïðè íàäàâëèâàíèè íà íèõ èëè ïîäíÿòèè ìîøîíêè ê âåðõó. Âàðèêîöåëå ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè ñäàâëåíèè îïóõîëüþ íèæíåãî ïîëþñà ïî÷êè ÿè÷êîâîé âåíû. Ïîýòîìó áîëüíûì ñ âàðèêîöåëå íàäî èññëåäîâàòü ïî÷êè.
7. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
 ïðîèñõîæäåíèè ãðûæ èìåþò çíà÷åíèå ìíîãèå ôàêòîðû, êàê ìåñòíûå, òàê è îáùèå. Ìåñòíûå ôàêòîðû: îñîáåííîñòè àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ îáëàñòè âûõîæäåíèÿ ãðûæè. Ê íèì îòíîñÿò ïàõîâûé êàíàë, ÷åðåç êîòîðûé ó ìóæ÷èí ïðîõîäèò ñåìåííîé êàíàòèê, áåäðåííûé êàíàë, ÷åðåç êîòîðûé ïðîõîäÿò áåäðåííûå ñîñóäû, îáëàñòü ïóïêà è áåëîé ëèíèè æèâîòà, ãäå èìåþòñÿ ñâîáîäíûå îò ìûøö ïðîìåæóòêè. Îáùèå ôàêòîðû, ñïîñîáñòâóþùèå îáðàçîâàíèþ ãðûæè, ðàçäåëÿþò íà ïðåäðàñïîëàãàþùèå è ïðîèçâîäÿùèå.
Ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû: íàñëåäñòâåííîñòü, âîçðàñò (ñëàáàÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè, àòðîôèÿ òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè ó ñòàðûõ ëþäåé), ïîë (îñîáåííîñòè ñòðîåíèÿ òàçà è áîëüøèå ðàçìåðû áåäðåííîãî êîëüöà ó æåíùèí, áîëüøàÿ ñëàáîñòü ïàõîâîé îáëàñòè ó ìóæ÷èí), îñîáåííîñòè òåëîñëîæåíèÿ, ñòåïåíü óïèòàííîñòè (áûñòðîå ïîõóäàíèå), ÷àñòûå ðîäû, ïàðàëè÷ íåðâîâ, èííåðâèðóþùèõ òðàâìà áðþøíóþ ñòåíêó, ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû. Ïåðå÷èñëåííûå ôàêòîðû ñïîñîáñòâóþò ìåñòíîìó îñëàáëåíèþ áðþøíîé ñòåíêè.
Ïðîèçâîäÿùèå ôàêòîðû — ôàêòîðû, âûçûâàþùèå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ: òÿæåëûé ôèçè÷åñêèé òðóä, òðóäíûå ðîäû, çàòðóäíåíèå ìî÷åèñïóñêàíèÿ (àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, ôèìîç, ñòðèêòóðû óðåòðû), çàïîðû, äëèòåëüíûé êàøåëü (òóáåðêóëåç, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò). Óñèëåíèå, ñïîñîáñòâóþùåå ïîâûøåíèþ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ìîæåò áûòü åäèíñòâåííûì è âíåçàïíûì (òÿæåëàÿ ðàáîòà, ïîäúåì òÿæåñòè) èëè ÷àñòî ïîâòîðÿþùèìñÿ è ìèíèìàëüíûì (êàøåëü).
Ìåõàíèçì îáðàçîâàíèÿ ãðûæ ðàçëè÷åí â çàâèñèìîñòè îò ïðîèñõîæäåíèÿ ãðûæè (âðîæäåííàÿ èëè ïðèîáðåòåííàÿ). Ïðè ïðèîáðåòåííûõ ãðûæàõ âíóòðåííèå îðãàíû âûõîäÿò íà óðîâíå ãðûæåâûõ âîðîò è ïðîíèêàþò äàëåå ÷àùå âñåãî ïî õîäó ñîñóäèñòîãî ïó÷êà èëè îðãàíà (áåäðåííûé êàíàë, ïàõîâûé êàíàë). Ïîä âëèÿíèåì ïîâûøåííîãî âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ âíóòðåííèå îðãàíû ðàçäâèãàþò âïåðåäè ñåáÿ ñëîè áðþøíîé ñòåíêè. Ãðûæåâîé ìåøîê ôîðìèðóåòñÿ ïîñðåäñòâîì ðàñòÿæåíèÿ è ïðîãðåññèðóþùåãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû.
Íà îñíîâàíèè ïðåäúÿâëåííûõ æàëîá áîëüíîãî íà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè, áîëè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
Anamnesis morbi: Ñî ñëîâ áîëüíîãî ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îêîëî 1 ãîäà, ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàëîñü â ðàçìåðàõ, ïîñëåäíèé ìåñÿö ïîÿâèëèñü áîëè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Îáðàòèëñÿ ê õèðóðãó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îáñëåäîâàí, äàíî íàïðàâëåíèå â ÕÎ ÃÁÓÇ ÊÊÁ ¹ 2
Status localis: â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè âïðàâèìîå áåçáîëåçíåííîå ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îâîèäíîé ôîðìû äî 5,0*4,0 ñì., ïàõîâîå êîëüöî ðàñøèðåíî, êîæà îáû÷íîé îêðàñêè.
ïàõîâûé ãðûæà ëå÷åíèå ýòèîëîãèÿ
8. Ëå÷åíèå
Ëå÷åíèå îïåðàòèâíîå — ãðûæåñå÷åíèå â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, ïî ìåòîäó Áàññèíè. Àíåñòåçèÿ: ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç.
Ïîñëå îïåðàöèè áûëè íàçíà÷åíû îáåçáîëèâàþùèå è àíòèìèêðîáíûå ñðåäñòâà:
Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0 D.S.: âì 3 ðàçà â ñóòêè.Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0 D.S.: âì 3 ðàçà â äåíü.Rp.: Tab. Doxiciclini 2 D.S.: Âíóòðü 2 ðàçà â äåíü.
Ïîñëå âûïèñêè áîëüíîìó ðåêîìåíäîâàíî:
1. Áîëüíîìó ïîñëå âûïèñêè ðåêîìåíäîâàíî â òå÷åíèå 6-8 íåäåëü âîçäåðæàòüñÿ îò: òÿæåëîãî ôèçè÷åñêîãî òðóäà, çàíÿòèåì ñïîðòîì (ëåãêîé è òÿæåëîé àòëåòèêîé) è äðóãèìè óïðàæíåíèÿìè âûçûâàþùèå íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè.
2. Ñîáëþäåíèå ðåæèìà äíÿ
3. Íàáëþäåíèå ó õèðóðãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
 îòíîøåíèè çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. ñîáëþäàÿ ðåêîìåíäàöèè âðà÷à áîëüøàÿ âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî ãðûæà íå ðåöèäèâèðóåò. Äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. æèçíè íå óãðîæàåò, à â ïîñëå îïåðàöèîííûé ïåðèîä òðóäîñïîñîáíîñòü âîññòàíîâèòñÿ.
Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû
1. Èçáðàííûå ãëàâû ÷àñòíîé õèðóðãèè. Àòëàñ. Ïðîô. Íåéìàðê È.È. 1992 ã.
2. Îñíîâû ïðàêòè÷åñêîé õèðóðãèè Ã.Â. Ìàêñèìåíÿ 2008ã.
3. Ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî ïî õèðóðãè÷åñêèì áîëåçíÿì Â.Ã. Àñòàïåíêî, Í.Í. Ìàëèíîâñêèé 2003ã.4. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè — Ãàðåëèê Ï.Â. — Ó÷åáíîå ïîñîáèå 2003ã. Ãàðåëèê Ï.Â., Ìàêøàíîâ È.ß., Ìàðìûø Ã.Ã.
5. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè Ì.È. Êóçèíà 1995ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
