Паховые грыжи у детей учебник
Глава 6 • Пороки развития и заболевания органов • 511
пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это об разование увеличивается и становится более плотным. Пальпация при пухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симп том просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водянка напряжена, может вызывать беспокойство ребёнка.
Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и чёткие контуры.
Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой гры жи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное ур чание, и сразу после вправления припухлость в паховой области исче зает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но медленнее, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Большие трудности возникают при диффе ренциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемлённой пахо вой грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмеша тельству с предварительным диагнозом «ущемлённая паховая грыжа».
Лечение
Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоиз лечение за счёт завершения процесса облитерации влагалищного от ростка, операцию производят детям старше этого возраста.
При врождённой водянке применяют операцию Росса, цели ко торой — прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Влагалищный отросток перевязы вают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставле нием в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водя ночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях.
Детям младше 2 лет в случае напряжённой водянки оболочек яич ка, вызывающей беспокойство ребёнка и сдавление яичка, показан пункционный способ лечения. После эвакуации водяночной жидко сти накладывают суспензорий. Повторную пункцию проводят по мере накопления жидкости.
6.7.6. Паховая грыжа
Паховая грыжа — одно из самых распространённых хирургичес ких заболеваний детского возраста. Встречают преимущественно од ностороннюю паховую грыжу, причём справа примерно в 3 раза чаще.
5 12 Ф Хирургические болезни детского возраста • Раздел II
Паховые грыжи наблюдают главным образом у мальчиков, что свя зано с процессом опускания яичка.
Приобретённые грыжи встречают чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и вы раженной слабости передней брюшной стенки.
В связи с тем, что грыжи у детей обычно бывают врождёнными, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т.е. бывают косыми. Прямые грыжи выходят через дефект брюшной стенки в проекции наружного пахового кольца, у детей они бывают исключением из правил.
Существует два вида грыж — паховая и пахово-мошоночная. Сре ди последних различают канатиковую и яичковую грыжи (рис. 6-65). Наиболее часто встречают канатиковую (фуникулярную) грыжу (90%). При ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остаётся необлитерированным на всём протя жении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в гры жевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдаётся в его просвет.
Рис. 6-65. Паховые грыжи (схема): а — паховая грыжа; б — пахово-мошо
ночная грыжа (яичковая); в — пахово-мошоночная (канатиковая).
Глава 6 Ф Пороки развития и заболевания органов | • 513 |
Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте — нередко сальник. У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с маточной трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).
Клиническая картина и диагностика
Обычно у маленького ребёнка, иногда уже в периоде новорождён ности, в паховой области появляется выпячивание, увеличивающее ся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненно, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной гры же) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к её асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном поло жении обычно легко удаётся вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчётливо слышно характерное урча ние. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпирует ся расширенное наружное паховое кольцо.
Удевочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую фор му и определяется у наружного пахового кольца. При больших раз мерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу.
Устарших детей, если грыжа не выходит постоянно, при обследо вании применяют натуживание, покашливание, осмотр после физи ческих упражнений.
Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом
ссообщающейся водянкой оболочек яичка. Водяночная опухоль име ет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер; симптом диафаноскопии положителен. Утром она бывает меньших размеров
иболее дряблой, а к вечеру увеличивается и становится более напря жённой.
Лечение
Единственный радикальный метод лечения паховой грыжи — опе ративный. Современные методы обезболивания позволяют выпол нить операцию в любом возрасте. Оптимальным сроком оператив ного вмешательства является возраст 6—12 мес. Однако, при часто
5 14 Ф Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II
ущемляющих и невправимых грыжах операция может быть проведе на в более раннем возрасте.
В связи с тем, что основная причина грыжи у детей — наличие сообщения с брюшной полостью, цель оперативного вмешательства — перевязка шейки грыжевого мешка. Укрепление передней стенки па хового канала, столь важное для взрослых, у детей не имеет большо го значения.
Ущемлённая паховая грыжа
Осложнение паховой грыжи — её ущемление. При этом кишечная петля и/или сальник, яичник, попавшие в грыжевой мешок, сдавли ваются в наружном паховом кольце, происходит расстройство их кро воснабжения. Факторами, провоцирующими ущемление, считают по вышение внутрибрюшного давления, нарушение функций кишечника, метеоризм и др.
Клиническая картина и диагностика
Родители обычно точно указывают время, когда ребёнок начал бес покоиться, плакать, жаловаться на боль в области грыжевого выпя чивания. Последнее становится напряжённым, резко болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже появля ется тошнота или рвота, нарастает вздутие живота, возникает задер жка стула и газов.
Диагностика ущемлённой грыжи основана на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распоз навание ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемлённую паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. Определённую помощь в дифференциальной диагностике оказывают УЗИ и бимануальная пальпация области внутреннего пахового кольца. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемлён ной паховой грыжи. Оперативное вмешательство разрешает сомнения.
Лечение
Ущемлённая паховая грыжа у детей — показание к экстренной операции; для девочек это положение считают абсолютным в связи с опасностью некроза яичника и маточной трубы. Категорически
Глава 6 Ф Пороки развития и заболевания органов • 515
запрещается насильственное вправление ущемлённой паховой грыжи, так как это может привести к повреждению ущемлённых органов.
Однако ущемление паховой грыжи у детей имеет свои особеннос ти, заключающиеся в лучшем кровоснабжении кишечных петель, боль шей эластичности сосудов и меньшем давлении ущемляющего коль ца. Иногда происходит самостоятельное вправление ущемлённой грыжи. У мальчиков в первые часы после ущемления возможно про ведение консервативного лечения, направленного на создание усло вий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1 % раствор атропина и 1% раствор тримеперидина (из расчёта 0,1 мл на год жизни), назначают тёплую ванну на 15—20 мин, затем укладывают ребёнка с приподнятым тазом. При отсутствии эффекта от консерва тивного лечения в течение 1,5—2 ч показана неотложная операция.
6.7.7. Варикоцеле
Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного (лозовидного) сплетения, встречающееся у мальчиков преимущественно в возрасте после 9—10 лет с частотой до 15%.
Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вто ричное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объёмным забрюшинным образованием (опухолью, увеличенными лимфатичес кими узлами, кистой).
Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет до вольно сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трём венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока. Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в почечную вену. Левая почеч ная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аортомезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной ар терией) и в ортостазе может сдавливаться, что ведёт к венозной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене. Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через неё аномально проходящей яичковой артерией.
В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики ин тенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением дав ления в гроздевидном сплетении за счёт прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдают усиленный приток артери альной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови чрез-
5 16 • Хирургические болезни летского возраста -О- Раздел II
мерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая та ким образом путь ретроградному поступлению крови из переполнен ной почечной вены в яичковую (рис. 6-66). Под влиянием значитель но возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздевидного сплетения. В горизонтальном поло жении больного «аортомезентериальный пинцет» раскрывается, дав ление в почечной вене падает, и кровь по яичковой вене течёт бес препятственно от гроздевидного сплетения к почке.
Длительный застой венозной крови приводит к повышению тем пературы, развитию склеротических изменений в яичке и наруше нию дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом также повреждается гематотестикулярный барьер, функцию которого вы полняют базальная мембрана и клетки Сертоли. Развивается аутоим мунный процесс. Появляющиеся в общем русле крови циркулирую щие антитела вследствие разных причин могут преодолевать гематотестикулярный барьер правого яичка и вызывать нарушение его морфологии и функций. В дальнейшем это может проявиться сни жением общего сперматогенеза и развитием бесплодия.
Рис. 6-66. Суперселективна я флебограмм а лево й яичковой вены при варикоцеле . Контрастно е вещество ретроградно поступает в р а с ш и р е н н у ю яич ковую вену.
Глава 6 • Пороки развития и заболевания органов О- 517
Клиническая картина и диагностика
Очень редко варикоцеле обнаруживают у детей раннего (2-5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удаётся выявить фактор, вызвавший длительное нарушение кровообращения яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство).
Клинически различают три степени варикоцеле:
•I — расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота;
•II — расширенные и извитые вены чётко видны через кожу мошон ки (симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном поло жении вены спадаются;
•III — на фоне визуально определяемого расширения вен пальпа торно выявляются тестоватость и уменьшение яичка.
Иногда варикозные изменения вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обус ловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышен ное давление крови в левом яичке передаётся на правую сторону. После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и рас ширение правого гроздевидного сплетения.
Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб; варикоз ное расширение вен выявляют при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тя жести и дискомфорта в левой половине мошонки.
При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования с целью обнаружения объёмного забрюшинного образования (УЗИ, КТ, экскреторная урография).
Лечение
При первичном варикоцеле проводят операцию — перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве. Это оперативное вме шательство можно выполнить и с помощью лапароскопической тех ники (рис. 6-67). Варикоцеле можно ликвидировать путём эндоваскулярной склеротерапии яичковой вены после её флебографии (рис. 6-68). Цель любого из указанных оперативных вмешательств — пре кращение инвертированного тока крови от почки к яичку, что ведёт к спадению варикозных вен.
5 1 8 • Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II
Рис. 6-67. Перевязка сосудистого пучка. Лапароскопия. Эндоскопическая фотография.
Рис. 6-68. Прекращение ретроградного сброса контрастного вещества в яич ковую вену после её склеротерапии.
6.7.8. Синдром отёчной мошонки
Синдром отёчной мошонки — состояние, возникающее в резуль тате травмы, перекрута яичка или его придатка, некроза гидатиды Морганьи, орхоэпидидимита.
Глава 6 Ф Пороки развития и заболевания органов | Ф 51 9 |
Клиническая картина и диагностика
Ведущие признаки синдрома — боль, отёчность и покраснение по ловины мошонки.
Имея общность клинических проявлений, каждое из перечислен ных выше заболеваний обладает некоторыми особенностями течения. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указан ных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначитель ной до приводящей к развитию травматического шока. При локали зации болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения от тока лимфы развивается вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Морганьи также сопровождается появлением жидкости в оболочках яич ка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности либо пропальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, си нюшного цвета, отёк нередко распространяется на всю мошонку.
С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию. Дифференциальную диагностику проводят с орхитом, осложняющим эпидемический паротит, и отёком Квинке. При последнем, как пра вило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все её слои, образуя под истончённой кожей водяной пузырь. Пальпация мошон ки малоболезненна.
Лечение
При синдроме отёчной мошонки необходима срочная операция. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если выявлен разрыв яичка, эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекрута его устраняют, яичко за белочную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду Морганьи удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка проводят лишь при его явном некрозе (не меняющийся тёмный цвет после устранения перекрута, согревания, новокаиновой блокады семенного канатика). После органосохраняющей операции обяза-
5 20 «•> Хирургические болезни детского возраста ^ Раздел II
тельно выполняют блокаду элементов семенного канатика, назна чают ацетилсалициловую кислоту в половинной дозе; при наличии воспалительного процесса показано проведение курса антибакте риальной терапии.
6.8. Неспецифические воспалительные заболевания органов мочевой системы
6.8.1. Обструктивный пиелонефрит
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почке, протекающий с преимущественным поражением интерстициальной ткани. В детском возрасте это одно из наиболее час то встречающихся заболеваний, занимающее второе место после па тологии дыхательных путей.
Этиология и патогенез
Для развития пиелонефрита необходимо сочетание по крайней мере двух основных факторов: инвазии бактериальной инфекции в почку и препятствия оттоку мочи.
Проникновение возбудителя в почку возможно тремя путями: гематогенным, лимфогенным и уриногенным. Гематогенный путь ин фицирования обычно наблюдают у больных с хроническими инфек ционными заболеваниями, чаще всего дыхательных путей и ЛОР-ор- ганов. Лимфогенное инфицирование происходит за счёт обширных лимфатических связей почки с толстой кишкой. При уриногенном пути инфицирование происходит из нижних мочевых путей в резуль тате ретроградного заброса нестерильной мочи при пузырно-моче- точниковом рефлюксе.
В генезе пиелонефрита ведущую роль играет грамотрицательная (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, энтерококки, энтеробактерии, клебсиелла и др.) и анаэробная флора, хотя кокковая флора, в том числе и условно-патогенная, также может вызвать забо левание. Следует отметить и роль грибов рода Candida в генезе пие лонефрита.
Пиелонефрит — циклическое заболевание. В его развитии можно проследить отдельные стадии: острую и хроническую, однако обыч но говорят об остром и хроническом пиелонефрите. Острый пиело-
Источник
содержание ..
10
11
12
13
14
15
..
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ
Хирургическая тактика при паховых грыжах у детей должна быть активной.
Возраст ребенка не должен служить противопоказанием к операции, но
практически удобнее оперировать детей по поводу паховой грыжи с
шестимесячного возраста. Предложение откладывать операцию до 5 лет надо
признать неправильным (С. Д. Терновский, С. Я. До‑лецкий).
Показания к операции у детей должны быть индивидуализированы. Увеличение
грыжевого выпячивания, расстройства мочеиспускания, наблюдавшиеся явления
ущемления, хотя бы и кратковременные, представляют собой абсолютные
показания к операции.
Рис. 82. Пластика полиэтиленовой сеткой при рецидиве прямой паховой грыжи
(Uscher, Cogen, Lowry).
а — верхний край сетки подшивается под поперечную фасцию и мышцы
матрацными швами; б — нижний край сетки подшит к паховой связке.
Необходимо также учитывать, что при наличии грыжи значительно снижается
активность ребенка, задерживается нормальное развитие брюшной стенки, что не
может не отражаться и на функции органов брюшной полости.
Рис. 83. Схема законченной пластики (см. рис. 82).
Задняя стенка пахового канала прочно закрыта сеткой. Швы наложены без
натяжения. Семенной канатик располагается над сеткой.
У детей может наблюдаться умеренное выпячивание паховой области, зависящее
от слабости передней й задней стенок пахового канала. Необходимо наблюдение
за ребенком, так как эти выпячивания не требуют операции и могут исчезать
самостоятельно по мере роста ребенка и укрепления пахового канала.
Операции при паховых грыжах у детей сопровождаются большими техническими
трудностями, чем у взрослых. Чем ребенок моложе, тем вмешательство может
оказаться сложнее именно вследствие нежности анатомических образований и
тонкости их соотношений (С. Я. Долецкий).
У детей поверхностная фасция выражена хорошо, она плотна, что необходимо
учитывать при операции и не смешивать эту фасцию с апоневрозом наружной
косой мышцы живота. Волокна m. cremaster развиты хорошо. Поперечная фасция
нежна и непосредственно переходит в паховую связку; у детей старшего
возраста она становится более плотной. Предбрюшинная клетчатка у детей
выражена хорошо.
Основной задачей пахового грыжесечения является высокое выделение грыжевого
мешка, высокая перевязка его шейки, бережное отношение к семенному канатику
и применение наиболее простых способов укрепления брюшной стенки.
Подготовка к операции. Накануне дня операции — общая гигиеническая ванна,
очистительная клизма. Слабительные средства не показаны. Опорожнение
мочевого пузыря перед операцией.
Обработка операционного поля. Протирание кожи спиртом, смазывание ее 5 %
раствором йода; у маленьких детей — смазывание операционного поля 5 %
спиртовым раствором танина, подкрашенным эозином.
Обезболивание. В детской практике ингаляционный эфирный наркоз применяется
чаще других видов обезболивания. Ребенок засыпает обычно через 1—2 минуты.
Стадия возбуждения выражена слабо.
Местная анестезия может применяться у детей старшего возраста, но подготовка
должна быть проведена с учетом возможного перехода к наркозу. Местная
анестезия новокаином дополнительно к эфирному наркозу позволит уменьшить
количество эфира.
Операции при неущемленных паховых грыжах у детей
С. И. Спасокукоцкий считал, что при паховых грыжах у детей можно
ограничиться наложением швов на ножки наружного отверстия пахового канала
после простой перевязки грыжевого мешка. В дальнейшем операции у детей стали
проводиться в основном без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота
(операции Ру, Краснобаева).
Операция по Краснобаеву без рассечения апоневроза наружной косой мышцы
проводится по следующему плану. Делают кожный разрез длиной до 6 см выше
паховой связки и параллельно ей. Рыхлую клетчатку, покрывающую апоневроз
наружной косой мышцы, сдвигают тупым путем, чтобы обнажить переход
апоневроза на паховую связку и ножки поверхностного пахового кольца. После
выделения, перевязки и отсечения грыжевого мешка накладывают шелковый шов на
ножки поверхностного пахового кольца. На образовавшуюся складку апоневроза
наружной косой мышцы накладывают 2—3 узловатых шва, которые суживают и
укрепляют переднюю стенку пахового канала.
С. Д. Терновский рекомендует у маленьких детей для большего удобства при
послеоперационном уходе проводить кожный разрез несколько выше, чем принято
у взрослых. Более высокий разрез кожи не мешает дальнейшему ходу операции,
так как кожа у маленьких детей подвижна и легко смещается крючками.
Операции с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота
Вопрос о необходимости рассечения апоневроза решается хирургом в зависимости
от величины грыжи и возраста ребенка. У детей старше 8—10 лет рассечение
апоневроза дает возможность провести операцию с удвоением апоневроза и
высокой перевязкой грыжевого мешка. Применимы и обоснованы способы пластики
пахового канала по Мартынову и в некоторых случаях при высоком паховом
промежутке по Жирару — Боброву — Спасокукоцкому.
Детали операции. Перевязку шейки грыжевого мешка необходимо проводить под
контролем зрения, обращая внимание на прилегающие к шейке грыжевого мешка
сальник и кишечные петли. Умеренное тренделенбурговское положение облегчает
наложение шва на шейку грыжевого мешка. При затруднительном выделении
грыжевого мешка рекомендуется выделить его у шейки, оставив часть его
(полоску) на семенном канатике (В. И. Разумовский, Тиле). При
затруднительном выделении шейки грыжевого мешка, чтобы избежать излишней
травмы семенного канатика, можно в некоторых случаях наложить кисетный шов
изнутри.
Послеоперационный период. Результаты операции во многом зависят от качества
послеоперационного ухода. Детей, находящихся на искусственном вскармливании,
рекомендуется не оперировать в летний период. В первые дни после операции
ребенок должен находиться в постели в горизонтальном положении. В некоторых
случаях можно применить фиксацию верхних и нижних конечностей манжетками.
После операции по поводу больших грыж применяется суспензорий, изготовление
которого и примерка должны быть проведены до операции. Если
послеоперационный период протекает нормально, на 2‑й день после операции
назначается обычная пища. При задержке стула ставится клизма. Активный
послеоперационный режим имеет большое значение в профилактике осложнений со
стороны легких. На 2‑й день начинают активные движения в кровати, на 3—4‑й
день разрешается подниматься в постели, на 6—7‑й день детям старшего
возраста можно разрешить ходить. Снятие швов в неосложненных случаях
производится на 5—6‑й день.
Ущемленные паховые грыжи у детей
Паховые грыжи у детей ущемляются значительно чаше, чем другие виды грыж. По
данным С. Д. Терновского (1949), это наблюдается в 20,7 %.
Ущемление паховых грыж у детей отмечается чаще в первые 2 года жизни. По
статистике В. П. Вознесенского (1944), из 329 детей с ущемленными грыжами
ущемление наблюдалось в возрасте до 1 года у 121 ребенка, от 1 года до 2 лет
— у 104 детей.
По данным С. Я. Долецкого (1952), ущемление паховых грыж возникает одинаково
часто на протяжении первых 2 лет и снижается с 3‑го года жизни.
Чаще ущемляются правосторонние паховые грыжи. У 248 детей с ущемленными
паховыми грыжами ущемление справа наблюдалось в 74,2 %, слева — в 25,8 % (С.
Я. Долецкий, 1952). Ущемление грыж наблюдалось у мальчиков в 97,3 %, у
девочек — в 2,7 %.
Чаще ущемляется тонкий кишечник, слепая кишка с червеобразным отростком,
реже — сальник, поперечноободочная кишка, дивертикул Меккеля.
По данным И. М. Деревянко, червеобразный отросток в грыжевом мешке
наблюдался в 2—3 % случаев.
Редкость ущемления сальника у детей объясняется слабым развитием его в
первый год жизни. Сальник только к 2—3 годам начинает отходить книзу от
поперечноободочной кишки и к 7 годам прикрывает петли тонких кишок.
В. М. Гурко (1961) приводит случай ущемления забрюшинной энтерокистомы в
ущемленной скользящей паховой грыже у мальчика 6 лет.
Пристеночное ущемление у детей наблюдается редко. Паховые грыжи у детей чаще
ущемляются внезапно. Наблюдается возникновение ущемления во время сна
ребенка. Сложность клинической картины, недостаточно тщательно собранный
анамнез, поверхностный осмотр ребенка приводят к диагностическим ошибкам. С.
Я. Долецкий (1962), анализируя материал о подтвержденных
дифференциально‑диагностических ошибках, приводит 7,7 % неправильных
диагнозов при ущемленных грыжах у детей.
У детей, так же как и у взрослых, может развиться внезапное ущемление грыжи,
ранее не выявлявшейся. В таких случаях открытый брюшинно‑паховый отросток
(грыжевой мешок) существовал и до ущемления, но ущемлению препятствовала
узость устья грыжевого мешка, а кроме того, хорошее состояние мышц паховой
области, которые выполняли роль сдерживающего сфинктера.
Неоднократные скоропреходящие боли в паховой области и во всем животе
наблюдаются при так называемом перемежающемся ущемлении (incarcerati
intermittens). Диагноз в этих случаях затруднителен, так как к приходу врача
острые явления могут пройти. При осмотре детей выпячивание в паховой области
может отсутствовать,что обычно наблюдается при паховых грыжах с малыми,
узкими грыжевыми мешками.
При остро возникающем скоплении жидкости в узком брюшинно‑паховом отростке
наблюдаются болевые ощущения в паховой области, болезненность по ходу
семенного канатика, усиление болезненности при потягивании яичка. Эти
симптомы могут быть связаны с ущемлением узкой полоски сальника у
внутреннего пахового кольца.
В практике детских хирургов наблюдается и накопление выпота в открытом
брюшинно‑паховом отростке при воспалении червеобразного отростка,
располагающегося в брюшной полости, с последующей резкой реакцией и
появлением припухлости в паховой области с наличием болевых ощущений
(сообщающийся перитонит). Эти явления наблюдаются как при яичковых грыжах,
так и при канатиковых. Здесь необходима большая бдительность хирурга и
своевременная активность. Одной из ошибок хирурга при остро возникшей
водянке брюшинно‑пахового отростка является пункция.
При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать следующие заболевания:
острое увеличение лимфатических узлов над паховой складкой и под ней, остро
возникающие кисты, располагающиеся в незаращенных участках брюшинно‑пахового
отростка, остро возникающая водянка оболочек яичка, ущемление
неспустившегося яичка, заворот, опухоли яичка, бедренную грыжу.
Показателен случай диагностической ошибки (С. Я. Долецкий, 1952).
У девочки 4 месяцев за 3 недели до поступления в клинику появилась
припухлость в правой паховой области. Температура 37,5—38,5°. В последние
дни припухлость увеличилась и стала напряженной, а кожа над ней — отечной и
резко гиперемированной. Диагностирован паховый лимфаденит, по поводу
которого произведена операция. Обнаружена грыжа, содержимым которой являлся
перекрученный на 360° омертвевший яичник; он был удален. Произведено
грыжесечение. Ребенок выздоровел.
Осмотр больного ребенка необходимо производить в полностью обнаженном
состоянии, что может дать ценные диагностические сведения о наличии
сопутствующих заболеваний, в том числе и инфекционных. Осмотр ягодиц,
промежности, нижних конечностей по всему протяжению их является
обязательным.
Заворот яичка или перекручивание семенного канатика сопровождается
симптомами, весьма похожими на ущемление грыжи. Случаи заворота яичка
наблюдаются и у грудных детей.
Распознать заворот яичка трудно. Больных направляют чаще с диагнозом
ущемленной грыжи; экстренное вмешательство выявляет допущенную ошибку. Одной
из причин заворота яичка является отсутствие направляющей связки
(guber‑naculum testis).
Операции при ущемленных паховых грыжах у детей
Из всех грыж передней брюшной стенки у детей наиболее часто ущемляются
паховые грыжи. При этом самостоятельное вправление наблюдается у них чаще,
чем у взрослых, что объясняется большей эластичностью тканей детского
организма. Омертвение ущемленного грыжевого содержимого отмечается у детей в
более поздние сроки по сравнению с наступлением некроза ущемленных органов у
взрослых. И все же тактика хирурга не изменяется. Нельзя рассчитывать на
самостоятельное вправление, если после ущемления прошло более 12 часов. В
этих случаях показана немедленная операция.
При отсутствии родителей и невозможности отложить операцию до их прибытия
вопрос о необходимости срочного вмешательства решается консультацией врачей
с последующим утверждением главным врачом.
Подготовка к операции. При тяжелом состоянии ребенка с ущемленной грыжей
показано согревание его грелками и теплое укутывание. До операции вводят
подкожно физиологический раствор хлористого натрия, 5 % раствор глюкозы, в
более тяжелых случаях переливают кровь или плазму. Необходимо учитывать
значительную возбудимость детей, особенно старшего возраста, в связи с чем
до операции рекомендуется клизма с хлоралгидратом (Sl. Chlorali hydrati 2%,
20—50 мл). Дети хорошо переносят пантопон (в соответствующей возрасту
дозировке); он не вызывает у них каких‑либо токсических явлений. Введение
пантопона до операции с последующим наркозом сокращает период возбуждения.
Обработка операционного поля производится так же, как и при неущемленных
грыжах.
Кожный разрез проводят вдоль грыжевого выпячивания, проходя на 1 см выше
пупартовой связки. Длина разреза от 5 до 7 см. Производится послойное
рассечение тканей, которые в связи с ущемлением могут быть отечны.
Выделение грыжевого мешка начинают со дна. Необходимо помнить, что
семявыносящий проток расположен по задневнутренней стенке мешка, а сосуды
семенного канатика проходят по переднебоковой стороне грыжевого мешка. После
выделения грыжевого мешка необходимо обложить его марлевыми салфетками,
чтобы предохранить кожу и клетчатку от выпота (грыжевой воды), который может
быть инфицирован при начинающемся некрозе кишечной стенки. Грыжевой мешок
нельзя вскрывать, не приподняв стенку мешка в складку. Эта осторожность
необходима, чтобы случайно не повредить стенку кишки и тем самым не
осложнить операцию. До вскрытия мешка нельзя рассекать ущемляюшее кольцо,
так как ущемленные внутренности могут ускользнуть в брюшную полость без
контроля хирурга. Перед рассечением ущемляющего кольца хирург при помощи
марлевой салфетки осторожно фиксирует кишечные петли и другие органы брюшной
полости и определяет их состояние (цвет серозного покрова, перистальтика,
пульсация сосудов брыжейки). После рассечения ущемляющего кольца кишечные
петли и другие ущемленные органы осторожным потягиванием выводят из брюшной
полости, чтобы определить состояние приводящего и отводящего концов кишечной
петли и убедиться в отсутствии ретроградного ущемления. В дальнейшем
операция проводится по тому же плану и с теми же предосторожностями, что и у
взрослых. Паховый канал зашивают по одному из менее сложных способов.
Укрепление нерассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота проводят по
способу Т. П. Краснобаева.
Послеоперационный период. После операции по поводу ущемленной грыжи у детей
проводится активный режим. Рвота наблюдается редко, поэтому через 2—3 часа
после операции можно разрешить пить. Задержка мочи является редким
осложнением. Так же редко наблюдается задержка стула и газов. Диета в первые
сутки — чай, бульон, кисель, на 2‑е сутки — кашицеобразная и измельченная
пища. С 3—4‑х суток разрешается общий стол соответственно возрасту.
Кормление грудных детей проводится через 2—3 часа после операции. При
интоксикации дается сцеженное грудное молоко в количестве 10—20 г каждые 2
часа. Рецидивы после операций ущемленных паховых грыж у детей наблюдались в
3,8 % случаев (С. Я. Долецкий, 1950), а после операций свободных паховых
грыж — в 0,27— 2 % (Н. В. Шварц, С. А. Мезенев, О. С. Бокастова, Б. Я.
Слободзейский).
Анализ причин рецидивов позволяет заключить, что часть из них связана с
трудностями проведения операций у маленьких детей, дефектами в технике
операций, а также сопутствующими заболеваниями ребенка (бронхиты, диспепсия,
гипотония, рахит). Летальность у детей, оперированных по поводу ущемленных
грыж, в прежние годы достигала 17—19,7% (С.П.Шиловцев, М.М.Гуляева, 1926). В
настоящее время отмечается значительное снижение летальности до 0,8 % (С. Я.
Долецкий). По данным 1946—1956 гг., на 82 операции по поводу ущем
