Параэзофагеальная грыжа на рентгене
Как добавить свой случай в архив
Анатомическая классификация: Желудочно-кишечный тракт : Верхний отдел
Пациент: Женщина
Возраст (лет): 58
Клиника:
Пациентка 58 лет наблюдается у кардиолога с диагнозом гипертоническая болезнь, III ст. Была направлена на профилактическую флюорграфию органов грудной клетки. После выявленных изменений на флюорографии, назначено дообследование, в процессе которого выяснилось, что пациентка предъявляет жалобы на постоянные давящие боли в области нижней части
грудины. Жалобы появились 2 года назад, возможно связанные с сильнейшим стрессом.
Лучевое исследование:
Флюорография органов грудной клетки: Лёгкие без очаговых и инфильтративных изменений. Умеренно выраженное усиление и деформация легочного рисунка, за счёт явлений пневмосклероза. Сердце несколько расширено в поперечнике. На фоне тени средостения определяется дополнительное полостное образование, вероятно кардиофундальный отдел желудка.
Рентгенологически: больше данных за фиксированную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, для уточнения
рекомендована рентгеноскопия желудка.
Рентгеноскопия желудка (верхнего отдела желудочно-кишечного тракта): Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим до нижней трети грудного отдела, ниже определяется задержка продвижения контраста; контрастированный участок значительно расширен, создаётся впечатление, что последний является кариофундальным отделом желудка. Сам пищевод не укорочен, переходит в желудок в обычном месте.
Желудок: в вертикальном положении кардиофундальный отдел расположен в средостении (фиксирован), форма не изменена, смещаемость части желудка, расположенной в брюшной полости свободная. Складки слизистой прослеживаются на всём протяжении, ровные. Перистальтика глубокая, начальная эвакуация своевременная .
12-перстная кишка и начальные петли тощей кишки без особенностей.
Изображения:
Изображение 1
Изображение 2
Изображение 3
Изображение 4
Изображение 5
Заключение:
Фиксированная параэзофагеальная кардиофундальная грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы.
Другие методы исследования и диагностики:
Не проводились. ФГС с учетом основного диагноза (гипертоническая болезнь III ст.) и опасности осложнений при проведении процедуры (изменённая топография органов) предположена нецелесообразной.
Заключительный диагноз:
Фиксированная параэзофагеальная (кардиофундальная)
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Верификация: Экспертная оценка.
Данные предоставлены:
Врач-рентгенолог Морозов А.И., г. Йошкар-Ола
Комментарии
Источник
Рентгенограмма при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и их классификация
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — состояние, при котором часть содержимого брюшной полости (чаще всего пищеводно-желудочный переход и желудок) смещается через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Пищеводное отверстие диафрагмы представляет собой эллипсоидной формы отверстие в мышечной части диафрагмы, располагающееся на уровне X грудного позвонка.
Ниже отверстия и, расширяясь влево, располагается конусовидная брюшная часть пищевода. Основание этого конуса примыкает к желудку в области кардии. В норме дистальная часть пищевода прикреплена к пищеводному отверстию диафрагмы с помощью диафрагмально-пищеводной связ-ки/мембраны (фасция Лаймера), которая формируется путем слияния внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Диафрагмально-пищеводная связка/мембрана циркулярно вплетается в мускулатуру пищевода вблизи переходной зоны (Lin et al., 1995).
Эта связка/мембрана важна для поддержания состоятельности пищеводно-желудочного перехода и предотвращения смещения перехода и/или желудка в заднее средостение путем заполнения потенциального пространства между пищеводным отверстием диафрагмы и дистальным отделом пищевода. У пожилых людей эта мембрана в норме теряет свою эластичность и подвергается жировой инфильтрации. Вероятно, это происходит вследствие изнашивания из-за многократно повторяющейся нагрузки при глотании, что предрасполагает к развитию грыжи пищеводного отверстия.
Потеря эластичности диафрагмально-пищеводной связки/мембраны может быть также вызвана избыточным сокращением продольной мышцы пищевода, увеличением внутрибрюшного давления, например во время беременности и выполнения физических упражнений, при генетической предрасположенности или предшествующей операции.
Наиболее полная классификация включает четыре типа грыж пищеводного отверстия (Kahrilas et al., 2008).
• При типе I, который также называют скользящей грыжей, происходят расширение пищеводного отверстия и ослабление круговой диафрагмально-пищеводной связки/мембраны. Это приводит к смещению вверх пищеводно-желудочного перехода и части кардиального отдела желудка. Тип I — наиболее распространенный и насчитывает более 95% всех грыж пищеводного отверстия. Этот тип грыж часто ассоциирован с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Менее распространены II, III и IV типы грыж пищеводного отверстия, которые являются разновидностями «параэзофагеальных» грыж. Несмотря на то что при этих грыжах также возможен выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс, их основные клинические проявления связаны с потенциальными механическими осложнениями.
• Тип II — следствие локализованного дефекта в диафрагмально-пищеводной мембране, в то время как пищеводно-желудочный переход остается фиксированным к преаортальной фасции и срединной дугообразной связке. Таким образом, вследствие локализованного дефекта в диафрагмально-пищеводной связке/мембране происходит смещение вверх вдоль пищевода в пространство над диафрагмой не пищеводно-желудочного перехода, а части дна желудка (Kahrilas et al., 2008).
• Тип III — сочетание типов I и II. С прогрессирующим увеличением грыжи, проходящей через пищеводное отверстие диафрагмы, диафрагмально-пищеводная мембрана растягивается, смещая пищеводно-желудочный переход вверх над диафрагмой, добавляя таким образом элемент скольжения к грыже типа II.
• Тип IV ассоциирован с обширным дефектом в диафрагмально-пищеводной мембране, образующим достаточное пространство для смещения других органов, — селезенки, поджелудочной железы, толстой и тонкой кишок (Kahrilas et al., 2008).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (тип I, скользящая грыжа) у женщины 86 лет.
Обратите внимание на смещение пищеводно-желудочного перехода вверх (стрелки) и на складки желудка (указатели).
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (тип III) у женщины 86 лет. При рентгенографии выявлено не только смещение вверх пшцеводно-желудочного перехода (стрелки), но также и дна желудка (указатели).
— Также рекомендуем «Рентгенограмма, КТ при варикозном расширении вен пищевода»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.5.2019
Источник
Пациент ж, возраст – 56 лет
Клиника Пациентка временами предъявляет жалобы на дисфагию, загрудинные боли, по поводу чего неоднократно обращалась к терапевтам и кардиологам. На ЭКГ – данных за ИБС не выявлено.
Пациентка направлена на исследование в связи с вышеуказанными жалобами.
Рентгенологическое исследование проведено по стандартной методике (на РДК на 3 рабочих места – «Вироматик».
Протокол рентгенологического исследования. Со стороны органов грудной полости патологических изменений не выявлено. Глотка, пищевод и кардия свободно проходимы. Пищевод обычного расположения, формы и размеров, контуры его ровные, четкие. Желудок обычного расположения, формы и размеров. При натуживании, пальпации за экраном и в положении Тренделенбурга фиксируется пролабирование части желудка (иллюстрация 1) в грудную полость. При переводе пациентки в вертикальное положение грыжа пищеводного отверстия диафрагмы «самостоятельно вправляется».
1
Заключение (выводы): Функциональная недостаточность пищеводного отверстия диафрагмы, скользящая (не фиксированная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с пролабированием части желудка в грудную полость.
Литературная справка. Как отмечает ряд авторов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, перестали быть редкостью в рентгенодиагностике. Большой вклад в изучение данной патологии внесли отечественные ученые – А.И. Айзенштат, Е.М. Каган, Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, И.Л. Тагер, А.А. Липко и многие другие. Штейн и Финкельштейн детально описали признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Е.М. Каган, на большом количестве изученного материала, пришел к выводу, что на рентгенологические исследования пациентов направляли «по поводу различных заболеваний», и в результате именно рентгенологического исследования была диагностирована данная патология.
В литературе, имеется значительное количество сообщений, которые свидетельствуют, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, чаще всего выявляется после 50 лет, что связано с инволютивными процессами, которые сопровождаются слабостью сухожильно-связочного аппарата. В части работ указывается, что важную роль в образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) играют травма и различные причины, временно или стойко повышающие внутрибрюшное давление. Также одним из факторов, способствующих развитию ГПОД, являются искривления позвоночника, которые приводят к нарушению топографо-анатомических соотношений структурных элементов, образующих пищеводное отверстие.
Авторы указывают, что при ГПОД наиболее частыми клиническими симптомами являются боли в эпигастральной области и за грудиной, изжога, срыгивания, дисфагия, боли в области сердца, анемия. Одним из важных, а иногда и единственным клиническим симптомом ГПОД является длительная стойкая вторичная анемия.
Большинство авторов делят ГПОД на две основные группы:
— скользящие;
— фиксированные.
В вертикальном положении скользящие (не фиксированные) ГПОД постепенно вправляются, т.е. желудок занимает своё обычное положение.
Фиксированная грыжа, как правило, переместившись в заднее средостение, никогда полностью не опускаются в брюшную полость.
Довольно часто при исследовании органов грудной полости, особенно в «косом положении», можно обнаружить на фоне сердечной тени «полостное образование», которое при контрастировании оказывается ГПОД.
2
3
4
5
Нами неоднократно обнаруживался данный феномен, при расшифровке цифровых флюорограмм (иллюстрации 2, 3, 4, 5). В последующем, при исследовании органов ЖКТР выявлялась ГПОД.
Иллюстрация 2. Тень сердца несколько смещена вправо, резко выраженный гиперпневматоз под левым куполом диафрагмы. На фоне сердечной тени базально «полостное образование».
Иллюстрация 3. Слева базально и латерально определяется некоторое снижение прозрачности легочной ткани. Рядом с сердечной тенью определяется тонкостенное «полостное образование».
Иллюстрация 4. На левой боковой цифровой флюорограмме базально, в заднем средостении дифференцируется несколько «полостных образований»
Иллюстрация 5. На боковой цифровой флюорограмме в задне-нижнем средостении определяется «полостное образование». Дан «глоток» водной взвеси сернокислого бария – задняя стенка «полостного образования» импергнирована барием.
По данным литературы, все симптомы, встречающиеся при ГПОД, делятся на прямые и косвенные симптомы.
Прямые признаки.
1. Наличие в заднем средостении над диафрагмой ограниченного просветления с горизонтальным уровнем жидкости или без него, меняющегося по форме и величине в различные фазы дыхания, при натуживании, при компрессии брюшной полости, и в разные «временные промежутки».
2. Появление в заднем средостении над диафрагмой при натуживании, при наклонах, переведении в горизонтальное положение (или в положение Тренделенбурга) депо бариевой взвеси, которое меняется по форме и величине, и сообщается с частью желудка, расположенной под диафрагмой.
3. Наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок слизистой оболочки желудка, как бы соединяющих часть желудка, расположенного над диафрагмой, с частью желудка, расположенного под диафрагмой.
Косвенные симптомы.
1. Отсутствие или уменьшение, особенно «исчезновение» газового пузыря желудка в процессе исследования или перемещение его частично или полностью в заднее средостение и появление «двух газовых пузырей».
2. Удлинение, дугообразное искривление, извитость наддиафрагмальной части пищевода, с одновременным перемещением его абдоминального отдела в средостение.
3. Перемещение части слизистой оболочки желудка в дистальный отдел пищевода.
4. Смещение или поворот сердца вокруг продольной оси.
5. Уплощение свода желудка
6. Уменьшение размеров желудка, смещение его вправо, ограничение подвижности желудка.
Источник
2009-01-20 dr_zhur
Очень показательно. Отлично выполненное исследование. Спасибо. Хирургическое лечение не предлагали?
Квалификация автора: в/25
2009-01-21 Almo
Спасибо за оценку.Операцию пока не предлагали.
Квалификация автора: Высшаяя категория,24 года.
2009-02-03 Anonymous
показательно.
Квалификация автора: 2кат. 6 лет
2009-02-11 Anonymous
Не убедительно! Нарушена методика исследования! Необходимо исключить или подтвердить наличие аксиальной фиксированной кардио-фундальной грыжиПОД.
Квалификация автора: snv 1951
2009-02-11 Almo
snv 1951 писал: » Не убедительно! Нарушена методика исследования! Необходимо исключить или подтвердить наличие аксиальной фиксированной кардио-фундальной грыжиПОД. »
——————————————————————————————————
Коллега, в чём же по Вашему нарушена методика исследования?И, что, можно подтверждать, если фундальный отдел желудка расположен над куполом диафрагмы?
Квалификация автора: В/24
2009-02-13 Anonymous
Дело в том что как при аксиальных, так и при параэзофагиальных грыжах свод желудка расположен над диафраг мой. В данонном случае кардиальный отдел расположен в грудной полости. Нет ни одного снимка в горизонтальном положении в 1-ой и во 2-ой косой проекциях. Исследование проведено только в вертикальном положении, что не отвечает требованиям ренгеногастроэнтерологии. В заключении звучит: кардиоэзофагиальная грыжа. При параэзофагиальной — «кардия» расположена в брюшной полости и, тогда должно звучать: фиксированная параэзофагиальная фундальная грыжа ПОД.
Квалификация автора: snv1951
2009-02-13 Anonymous
Дело в том что как при аксиальных, так и при параэзофагиальных грыжах свод желудка расположен над диафраг мой. В данонном случае кардиальный отдел расположен в грудной полости. Нет ни одного снимка в горизонтальном положении в 1-ой и во 2-ой косой проекциях. Исследование проведено только в вертикальном положении, что не отвечает требованиям ренгеногастроэнтерологии. В заключении звучит: кардиоэзофундальная грыжа. При параэзофагиальной — «кардия» расположена в брюшной полости и, тогда должно звучать: фиксированная параэзофагиальная фундальная грыжа ПОД.
Квалификация автора: snv1951
2009-02-13 Almo
Уважаемый коллега, во-первых- искренне благодарю Вас, что проявляете интерес к моему наблюдению. Во-вторых- Вы пишите » в заключении звучит: кардиоэзофундальная грыжа», я обозвал это: » Фиксированная параэзофагеальная (кардиофундальная)
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы».Снимков по этому случаю было много, но технические возможности сайта ограничены и представлены не все. Но, если Вы внимательно посмотрите на изображение 4, то там видно, пищевод впадает в желудок в обычном месте, т.е. грыжа околопищеводная (параэзофагеальная).Есть снимок, где чётко видно кольцо кардии в обычном месте, но снимок не вошёл в представленные.
Квалификация автора: В/24
2009-02-13 Almo
P.S. на изображениях 3-5 видно, что контрастом обмазан свод желудка- это можно было сделать только в горизонтальном положении пациента, как Вы понимаете.Так, что утверждение, что исследование проведено только в вертикальном положении неверное. С уважением Морозов Александр.
Квалификация автора: В/24
2009-03-07 mvd_rays
Хорошая презентация для молодых радиологов. Частая ситуация, выявляемая при рентгенографии ОГК: при наличии ретрокардиального округлого просветления (в боковой проекции) или «пузыря воздуха» на фоне тени сердца (в прямой проекции) необходимо выполнить рентгеноскопию с глотком сульфата бария — диагноз очевиден. Если есть желание поразвлекаться (и пооблучать больного), можно провести полипроекционное исследование — это позволит провести диф. диагноз между аксиальной и параэзофагеальной ГПОД.
Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответственность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.
2009-04-17 Anonymous
У нас был случай НЕУКРОТИМОЙ ИКОТЫ у пациента с фиксированной аксиальной грыжей. Ввиду отсутствия эффекта от медикаментозного лечения.проведено оперативное вмешательство(объём операции .честно говоря точно не знаю,пациент из другой клиники) -со слов лечащего врача икота прекратилась. Случаи ,подобные представленному,приходилось наблюдать как случайную находку при контрольных исследованиях грудной клетки на предмет наличия MTS.
Квалификация автора: Ососков А.В высшая.17 лет
2009-04-17 Anonymous
Уважаемый Ососков А.В. ,у меня самого по этому случаю остался вопрос; может быть Вы сможете на него ответить(я знаком с Вашими демонстрациями на сайте) или кто-то из коллег,кто видел подобные случаи на операции, либо занимаеться КТ: не совсем понятно, чем обусловлена тень в средостении идущая на снимках косо~ от правого внутреннего синуса влево и вверх до верхней точки газового пузыря желудка.Есть версия(не моя),что это тень от сдавленных грыжей органов средостения.С уважением Морозов Александр.
Квалификация автора: В/24
2009-09-30 Anonymous
Уважаемый А.И. Морозов,
Не совсем понятно, что за тень в средостении Вас заинтересовала? В случае необходимости, готов изучить
Квалификация автора: высшая, 20 лет
2009-10-10 Almo
Каким образом?
Квалификация автора: В/24
2011-01-29 Anonymous
параэзофагальная грыжа пищеводного отдел диафрагмы с выподением дна и трети тела желудка. кардиальный отдел на месте.
Квалификация автора: Кравченко Владислав Геннадиевич. Высшая категория, 16 лет стажа
2011-05-05 Anonymous
2011-05-05
Оперирована больная с ущемленной параэзофагиальной грыжей и разравом дна желудка в грыжевом мешке. Крайне редкая патология.
Квалификация автора: Автор отказался указать свою квалификацию, опыт и стаж работы. Вероятно, он не желает нести ответственность за свое мнение. Компетентность мнения находится под вопросом.
2011-05-05 Anonymous
2011-05-05
Оперирована больная с ущемленной параэзофагиальной грыжей и разравом дна желудка в грыжевом мешке. Крайне редкая патология.
Квалификация автора: хирург высшей категории. к.м.н. 20 лет
2012-02-07 Anonymous
Эти грыжи клинические часто напоминают ИБС…
Квалификация автора: Врач рентгенолог больше 20 лет
ВАШ КОММЕНТАРИЙ
Все материалы, использованные на этом сайте, публикуются с разрешения авторов.
Перепечатка материалов разрешается только с указанием автора и ссылкой на его сайт.