Параэзофагеальная грыжа у детей

Михайленко В. М., зав. эндоскопическим отделением ГБУ РО «Областная детская больница»
Иванова Т. Н., врач-эндоскопист эндоскопического отделения ГБУ РО «Областная детская больница»
Цыганок И. А., врач-эндоскопист ГБУ РО «Областная детская больница»
г. Ростов‑на-Дону

Параэзофагеальная грыжа характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка. Полагают, что дефект диафрагмы начинает формироваться рядом с пищеводом вследствие возросшего интраабдоминального давления и ослабления окружающей мышечной и соединительной тканей в области пищеводного отверстия. Согласно другому мнению, первоначально дефект в диафрагме образуется между мышечными волокнами ее внутренних ножек с последующим формированием парахиатальной грыжи. При этом дно желудка находится в грыжевом мешке, будучи отделенным от пищевода слоем мышечной ткани, которая при увеличении грыжи атрофируется и трудно различима во время операции.

Параэзофагеальные грыжи у детей встречаются крайне редко (0,4–1,4 %). Их относят в отдельную группу грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Параэзофагеальные грыжы могут прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны при расширенном пищеводном отверстии смещается в средостение и кардия с большей частью желудка — параэзофагеальная грыжа переходит в кардиофундальную. Выделение параэзофагеальных грыж в отдельную группу полностью оправдано, так как в отличие от скользящих они склонны к ущемлению. Клиническая картина параэзофагеальных грыж во многом зависит от степени смещения в грыжевой мешок внутренних органов. Так, могут преобладать сердечнолегочные или желудочные симптомы. В связи с тем, что при параэзофагеальных грыжах часто происходит смещение желудка, преобладают дисфагия, загрудинные боли, болевой синдром в эпигастрии. Явления недостаточности кардии для параэзофагеальных грыж малохарактерны. Исключение составляет сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж, когда значительные размеры последней вызывают пролабирование кардии в грудную полость.

Основными методами диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы и возможных осложнений являются рентгенологическое и эндоскопическое исследования, и в затруднительных случаях — компьютерная томография.

Основным осложнением скользящей грыжи считается возможное развитие несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера и пептического рефлюкс-эзофагита. Параэзофагеальная и комбинированная грыжи, в отличие от скользящей, дают более опасные осложнения в виде: 1) развития хронической и острой непроходимости абдоминальной части пищевода, желудка, а также тонкой и ободочной кишки вследствие перегиба, ущемления или заворота в грыжевом мешке с вероятным омертвением и перфорацией, 2) образования язв желудка с возможной перфорацией в брюшную и плевральную полости, пенетрацией в аорту, перикард и кровотечением, 3) острого панкреатита вследствие обструкции протоков поджелудочной железы при смещении ее головки в средостение вместе с пилородуоденальным отделом желудка, 4) разрыва селезенки при ротации желудка, 5) интермиттирующей сердечно-легочной недостаточности, обусловленной смещением средостения и сдавлением сердца и легких, ателектазом и пневмонией.

При «чистой» параэзофагеалыюй грыже, когда пищеводно-желудочное соединение находится в интраабдоминальном положении, нижний пищеводный сфинктер состоятелен, симптомы гастроэзофагального рефлюкса отсутствуют, операция выполняется из трансабдоминального доступа. При этом производится низведение желудка, иногда вместе с другими органами, в брюшную полость и дефект диафрагмы ушивается впереди пищевода без мобилизации последнего. Однако в большинстве случаев параэзофагеальных грыж необходима полная фундопликация по Ниссену после закрытия грыжевых ворот. Расширение пищеводного отверстия диафрагмы устраняется наложением швов на внутренние ножки диафрагмы, начиная от места их анатомического соединения позади пищевода.

В 2014 году в инфекционном боксированном отделении для грудных детей на лечении находился ребенок 1 года 8 месяцев, девочка, с жалобами на частый кашель с 6 месячного возраста, боли за грудиной. Со слов матери ребенка неоднократно лечили по месту жительства по поводу обструктивного бронхита, но без положительной динамики.

Объективно: ребенок удовлетворительного состояния питания, кожа бледно-розовая, без сыпи, в легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются, тоны сердца громкие, ритмичные, живот мягкий, безболезненный.

В плановом порядке ребенку назначено полное клинико-инструментальное обследование.

Для выяснения причин рецидивирующего бронхита, в том числе и для исключения инородного тела бронхов, ребенку проведена фибротрахеобронхоскопия под общим наркозом. По данным фибротрахеобронхоскопии: надгортанник подвижный, разделительная функция его сохранена. Голосовые складки подвижные, смыкаются. Подголосовое пространство и просвет трахеи свободные, широкие. Слизистая трахеи бледно-розовая. Карина острая, смещена влево. Сдавление главного бронха и верхнедолевого бронха справа. Слизистая главного и долевых бронхов справа и слева бледно-розовая, устья свободны, участвуют в акте дыхания.

Рентгенография в прямой (рис. 1) и боковой (рис. 2) проекции с рентгенконтрастированием бариевой взвесью пищевода и желудка показала: на обоих снимках определяется полость больших размеров с уровнем, примыкающая к средостению справа.

Видеоэзофагогастродуоденоскопия проведена под общим наркозом. Данное исследование показало: пищевод свободно проходим, слизистая его бледно-розовая, без дефектов, кардия смыкается полностью, смещена влево, Слизистая оболочка желудка бледно-розовая. Складки средних размеров, хорошо расправляются воздухом. Перистальтика желудка прослеживается во всех отделах желудка хорошо. В антральном отделе по задней стенке полип на широком основании 0,4х0,5 см в диметре с гладкой верхушкой. Привратник округлой формы, сомкнут, смещен вверх и кзади, слизистая луковицы 12 перстной кишки бледно-розовая, большой дуоденальный сосочек без особенностей. При инверсии (рис. 3) возле отверстия пищевода визуализируется грыжевая полость больших размеров.

Рис. 3.

Ребенок переведен в хирургическое отделение для дальнейшего оперативного лечения.

Параэзофагеальной грыжей называется хроническое, неинфекционное заболевание, характеризующееся смещением нижней части пищевода, желудка или кишечника в грудную полость. В норме эти органы расположены под диафрагмой. Уровень заболеваемости выше в преклонном возрасте. Женщины сталкиваются с подобной проблемой чаще мужчин.

Причины появления

Факторами риска развития диафрагмальной грыжи являются:

1. Врожденные пороки развития.
2. Слабость связок в области пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Низкая физическая активность.
4. Нарушение развития соединительной ткани. Наблюдается при синдроме Марфана.
5. Плоскостопие.
6. Геморрой.
7. Варикозное расширение вен.
8. Хронический запор. Способствует повышению давления в брюшной и грудной полостях, что приводит к смещению органов. Возможен при хронических кишечных инфекциях.
9. Тупые травмы живота.
10. Поднятие тяжестей.
11. Вздутие живота.
12. Скопление жидкости в брюшной полости.
13. Резкие наклоны туловища.
14. Беременность.
15. Интенсивный, приступообразный кашель. Наблюдается при бронхите и астме.
16. Рефлюксная болезнь. Наблюдается при неправильном режиме питания. Данная патология становится причиной воспаления пищевода и образования рубцов, которые приводят к укорочению органа и грыже.
17. Термические и химические ожоги слизистой.
18. Эндокринная патология.
19. Наличие вредных привычек.
20. Тяжелые роды.

Симптомы

Клиническими признаками этой патологии являются:

1. Боль. Ощущается в верхней части живота и распространяется по ходу пищеводной трубки. Она иррадиирует в спину и между лопатками. Данный симптом возникает после приема пищи или нагрузки и ослабевает при смене позы и после глубокого вдоха. Часто появляется чувство давления в грудной клетке (некоронарная кардиалгия). По своим характеристикам этот симптом напоминает стенокардию и инфаркт миокарда.
2. Чувство перебоев в работе сердца. Наблюдается при нарушении сердечного ритма по типу тахикардии или экстрасистолии.
3. Тошнота. Часто приводит ко рвоте.
4. Рвота с примесью крови. Часто наблюдается при внутреннем кровотечении.
5. Одышка.
6. Бледная, с синюшным оттенком кожа.
7. Падение артериального давления.
8. Учащенное сердцебиение.
9. Горькая или кислая отрыжка.
10. Горький привкус во рту.
11. Дисфагия (затруднение продвижения пищи по пищеводу). Является специфическим признаком грыжи. Дисфагия чаще развивается во время поспешной еды, употребления слишком горячей, холодной или жидкой пищи.
12. Кашель и хрипы. Возникают при попадании кусочков пищи в дыхательные пути.
13. Боль в языке.
14. Охриплость голоса.
15. Икота. Чаще наблюдается при аксиальной грыже. Икота может длиться несколько недель или месяцев.
16. Изжога (жжение за грудиной).

Диагностика

При подозрении на скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы требуется обратиться к врачу (гастроэнтерологу). Для уточнения диагноза понадобятся:

• опрос;
• пальпация живота;
• перкуссия (простукивание);
• аускультация (выслушивание легких и сердца);
• ФЭГДС (осмотр пищевода и слизистой желудка с помощью зонда, оснащенного камерой);
• рентген с использованием бариевой смеси;
• УЗИ органов брюшной полости;
• измерение кислотности желудочного сока;
• эзофагеальная манометрия (измерение сократимости органа);
• электрокардиография;
• анализ рвотных масс и кала на скрытую кровь;
• биопсия с цитологическим анализом;
• электрофизиологическое исследование (импедансометрия).

Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, инфарктом миокарда, рефлюкс-эзофагитом, опухолями и желудочно-кишечной патологией.

Классификация

Выделяют следующие виды параэзофагеальных выпячиваний:

• фундальные (характеризуются смещением фундального отдела желудка вверх);
• антральные (отличаются смещением заднего отдела желудка, расположенного ближе к 12-типерстной кишке);
• ущемленные и неущемленные;
• фиксированные и нефиксированные.

Наряду с параэзофагеальными существуют также аксиальные и смешанные грыжи. Выделяют 3 степени тяжести данной патологии. При 1 степени брюшная часть пищеводной трубки располагается ниже диафрагмы, а кардиальный отдел желудка — на уровне дыхательной мышцы. При этом желудок прилежит к диафрагме.

При 2 степени грыжи кривизна желудка находится в области пищеводного отверстия, а абдоминальная часть пищевода определяется в грудной полости.

При 3 степени патологии пищеводная трубка и большая часть желудка мигрируют в грудную полость.

Чем опасна подобная грыжа

При грыже диафрагмы (ГПОД) возможны следующие осложнения:

1. Гастрит. Воспаляется часть желудка, которая непосредственно смещена. Характеризуется нарушением моторики органа.
2. Анемия. Развивается вследствие внутреннего кровотечения. Проявляется головокружением, слабостью и бледностью кожи. Снижается уровень гемоглобина и эритроцитов.
3. Выпадение слизистой желудка.
4. Ущемление грыжи.
5. Артериальная гипотензия.
6. Аспирационная пневмония (воспаление легких). Возникает при рвоте.
7. Трахеоброхит (сочетанное воспаление бронхов и трахеи).
8. Образование пептической язвы.
9. Укорочение пищеводной трубки.
10. Сдавливание аорты.
11. Дисфункция кардиального клапана.
12. Инвагинация (врастание одного участка органа в другой).
13. Перфорация стенки.
14. Рубцовое сужение пищевода и как следствие — затруднение приема пищи.
15. Пищеводное и желудочное кровотечение.
16. Развитие эрозивного эзофагита.

Постоянный заброс желудочного сока в пищевод может стать причиной перерождения клеток (рака).

Неоперативное лечение

Вначале проводится консервативная терапия. Она включает в себя прием медикаментов, соблюдение диеты и режима питания, отказ от вредных привычек (курения и алкоголя) и ограничение физических нагрузок.

Медикаменты

При диафрагмальной грыже могут назначаться следующие лекарства:

1. Антациды (Фосфалюгель, Алмагель, Гевискон, Ренни, Маалокс). Данные препараты нейтрализуют соляную кислоту, защищая слизистую. Эти медикаменты показаны при кислой отрыжке и изжоге на фоне грыжи.
2. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин-Акос, Зантак, Квамател, Фамотидин-Акос). Эти лекарства снижают кислотность желудка, помогая тем самым устранить болевой синдром.
3. Блокаторы протонной помпы (Омез, Париет).
4. Прокинетики (Итомед, Ганатон, Тримедат). Данные лекарства противопоказаны при желудочно-кишечных кровотечениях.

Народные средства

При данной патологии эффективны следующие народные средства:

• отвар на основе семян льна;
• чай на основе ромашки и ежевики;
• липовый чай с малиной и медом.

Необходимо придерживаться правильного питания. При грыже нужно:

• есть не позднее чем за 3 часа до сна;
• отказаться от алкоголя;
• исключить из меню кофе, шоколад, бобовые, капусту, кислые, жирные, острые и копченые продукты и блюда;
• не пить газированные напитки.

При данной патологии полезны кисломолочные продукты, негазированная вода, соки, морсы, постное мясо, крупы, сладкие фрукты и ягоды, постный сыр и яичные белки. Питаться необходимо понемногу 4-6 раз в день.

Лечебная физкультура

При грыже полезна гимнастика. Разрешены следующие упражнения:

• выпячивание живота на вдохе и расслабление на выдохе в положении лежа на боку с приподнятой головой;
• медленные наклоны туловища вперед;
• повороты туловища при неподвижном тазе;
• максимальное вытягивание свободной руки назад за спину в положении лежа на боку;
• задержка дыхания;
• движение локтями в сторону колен в положении лежа на спине с согнутыми коленями и скрещенными за головой руками.

Занятия должны проводиться в свободной одежде перед приемом пищи. Не рекомендуются резкие наклоны туловища ввиду того, что содержимое желудка может забрасываться в пищевод, вызывая изжогу и отрыжку. Комплекс упражнений подбирает врач по ЛФК.

Хирургическое вмешательство

Операция проводится при тяжелом протекании заболевания. Наиболее эффективны следующие вмешательства:

1. Фундопликация по Ниссену. Она предполагает восстановление нужного угла между брюшным отделом пищеводной трубки и дном желудка. Из желудка готовится лоскут, который фиксируется в месте отверстия (расширения диафрагмы).
2. Резекция. Проводится в случае рубцового сужения пищеводной трубки.
3. Гастропексия (фиксация органов к структурам, расположенным под диафрагмой рядом с брюшной стенкой).

Операция чаще всего проводится в плановом порядке. Предварительно сдаются анализы и проводятся инструментальные исследования. Доступ к тканям может быть открытым (через разрез в брюшной стенке) или эндоскопическим.

Показания к операции

Показаниями к хирургическому лечению грыжи являются:

• безуспешность консервативной терапии;
• ущемление грыжевого содержимого;
• сужение пищевода;
• дисплазия тканей.

Операция противопоказана при развитии острой инфекционной патологии, декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточности, нарушении свертывания крови, тяжелом поражении почек и печени, онкологической патологии и во время беременности

Лапароскопия

Хирургическое лечение больных может проводиться посредством лапароскопии (зондирования). Ее преимуществами являются меньшая травматичность ткани и простота. После предварительного обезболивания делается прокол, после чего вводится трубка с камерой. Хирург устраняет грыжу, глядя на экран монитора.

Профилактика

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия может развиться у молодых людей, поэтому профилактика должна проводиться с юного возраста. Нужно придерживаться следующих рекомендаций:

• своевременно лечить имеющиеся заболевания органов пищеварения (язву, гастрит, панкреатит, холецистит, энтероколит);
• не реже 1 раза в год посещать гастроэнтеролога и проходить ФЭГДС;
• не переедать;
• не есть на ночь;
• придерживаться диеты;
• предупреждать длительный кашель и запор;
• дозировать физическую нагрузку (не поднимать тяжести);
• не употреблять спиртные напитки;
• не курить;
• не делать резких наклонов туловища после приема пищи;
• заниматься спортом;
• больше двигаться;
• предупреждать травмы живота;
• исключить ожоги пищевода.

Специфическая профилактика грыжи отсутствует. С целью предупреждения осложнений необходимо своевременно обращаться к врачу и выполнять все его рекомендации.