Патогенез грыж белой линии живота
Грыжа белой линии живота – это выпячивание предбрюшинной клетчатки и грыжевого мешка через щелевидные пространства апоневроза вдоль срединной линии живота. Обнаруживается болезненное опухолевидное выпячивание на передней брюшной стенке, боли в животе, иногда отмечаются диспепсические расстройства (тошнота, рвота, запоры, метеоризм). Диагностика включает консультацию хирурга, проведение рентгенографии желудка, гастроскопии, герниографии, УЗИ, КТ органов брюшной полости. Показано выполнение герниопластики с использованием местных тканей или синтетических материалов.
Общие сведения
В структуре различных видов грыж передней брюшной стенки, встречающихся в современной абдоминальной хирургии, на долю дефекта белой линии живота приходится от 3 до 12% всех случаев. Патология чаще возникает у мужчин в возрасте 20-30 лет; у детей встречается крайне редко, всего в 0,8 % случаев. Провоцируется ослаблением сухожилий мышц живота и/или повышением внутрибрюшного давления при различных физиологических (занятия спортом, беременность) или патологических состояниях.
Грыжа белой линии живота
Причины
Причиной формирования грыжи служит врожденная либо приобретенная анатомическая слабость соединительнотканных волокон белой линии живота, что сопровождается ее истончением, расширением, появлением щелевидных отверстий и диастазом прямых мышц живота. У детей причиной образования грыжевого выпячивания выступает физиологическое недоразвитие апоневроза.
Факторами, приводящими к ослаблению соединительной ткани, могут стать наследственная предрасположенность, ожирение, травмы живота, рубцы после операций. Провоцировать формирование грыжи также могут ситуации, связанные с резким повышением внутрибрюшного давления — физическое усилие, беременность, трудные роды, запоры, асцит; надсадный кашель при хроническом бронхите, коклюше и других бронхо-легочных заболеваниях; затруднение мочеиспускания при стриктурах уретры, аденоме простаты; длительный плач и крик у маленьких детей.
Патанатомия
Белая линия живота (linea alba) образована плотно прилегающими друг к другу пучками фиброзных волокон апоневрозов прямых брюшных мышц. Она проходит в виде плоской утолщенной сухожильной полоски по средней линии живота от мечевидного отростка грудины через пупок до лонного сочленения. Ширина данного анатомического образования в норме равняется 1-2,5 см, ниже пупка оно сужается до 0,2-0,3 см.
Грыжа образуется при расхождении пучков апоневроза и выпячивании через образовавшийся дефект брюшины и внутренних органов — петель кишечника и сальника. При образовании гвыпячивания расхождение сухожильных волокон может достигать 10-12 см. Грыжевые ворота могут иметь округлую, овальную или ромбовидную форму, чаще бывают относительно узкими — до 5-6 см, увеличивая тем самым риск ущемления грыжи.
Классификация
В своем развитии грыжа белой линии живота проходит три стадии. На первом этапе через щелевидный дефект в сухожильных волокнах выходит предбрюшинная клетчатка с образованием предбрюшинной липомы. Затем образуется грыжевой мешок, содержимым которого служит часть сальника или участок тонкой кишки. На стадии сформированной грыжи присутствуют все компоненты заболевания – грыжевые ворота, грыжевой мешок с грыжевым содержимым, которое может включать сальник, петли тонкого кишечника, пупочно-печеночную связку, поперечно-ободочную кишку, стенку желудка. На стадии окончательного формирования грыжа хорошо определяется визуально и пальпаторно.
Грыжевое выпячивание редко достигает больших размеров, иногда процесс останавливается в стадии предбрюшинной липомы: выпячивание не выступает за пределы белой линии, носит скрытый характер и далее не прогрессирует. По уровню расположения относительно пупка встречаются следующие виды грыжи белой линии:
- Надпупочные (эпигастральные, надчревные) – образуются выше пупка, встречаются чаще всего (80%).
- Околопупочные (параумбиликальные) – расположены около пупочного кольца (1%).
- Подпупочные (подчревные) – находятся ниже пупка (9%).
Обычно грыжи данной локализации бывают единичными, реже – множественными, размещающимися одна над другой.
Симптомы
В ряде случаев грыжа ничем себя не проявляет и обнаруживается случайно. Первым и основным признаком заболевания, как правило, служит болезненное выбухание вдоль белой линии живота. Болезненность образования усиливается после еды, при физической нагрузке, других ситуациях, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Усилению болей может способствовать натяжение сальника, фиксированного к грыжевому мешку, давление париетальной брюшины на нервы или временное ущемление грыжи.
Боль может сопровождаться иррадиацией в подреберье, лопатку, поясницу. После ослабления натуживания грыжевое выпячивание и боль могут пропадать. Часто отмечаются диспепсические расстройства: тошнота, изжога, отрыжка. Ущемление происходит при внезапном сдавлении элементов грыжевого содержимого в воротах грыжи. В этом случае появляются резкие, быстро нарастающие боли в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, кровь в кале, невправляемость грыжи путем легкого нажатия рукой в положении лежа на спине.
Диагностика
Тщательное физикальное обследование позволяет выявить грыжу без существенных трудностей. При пальпации определяется плотное болезненное выпячивание овальной или округлой формы диаметром от 1 до 12 см, расположенное вдоль белой линии живота. Грыжевое выпячивание более четко контурирует сквозь переднюю брюшную стенку при откидывании туловища назад, поскольку это движение сопровождается натяжением поверхностных соединительнотканных структур. При вправимой грыже можно пропальпировать щелевидные грыжевые ворота. С помощью аускультации выслушивается урчание над грыжевым мешком.
Для уточнения анатомических структур, вовлеченных в грыжевой процесс, проводится рентгенография желудка с барием, гастроскопия (эзофагогастродуоденоскопия), УЗИ грыжевого выпячивания, МСКТ органов брюшной полости. В ряде случаев выполняется герниография — рентеноконтрастное исследование грыжи. Дифференциальная диагностика осуществляется с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитом, холециститом.
МРТ ОБП и забрюшинного пространства. Грыжа белой линии живота выше пупка (сальник, брыжейка, часть тонкой кишки)
Лечение грыжи белой линии
Консервативного лечения не существует; во всех случаях показано хирургическое вмешательство. В ходе операции абдоминальный хирург выделяет и вскрывает грыжевой мешок, осматривает его содержимое и, как правило, удаляет часть сальника. Особенностью хирургии таких грыжевых выпячиваний является необходимость обязательного устранения диастаза прямых мышц живота. В случае ущемления операция проводится в экстренном порядке и может включать в себя значительной объем резекции.
В зависимости от способов оперативного лечения может применяться пластика местными тканями (натяжная) или синтетическими протезами (ненатяжная). Герниопластика грыжи с использованием местных тканей предполагает ушивание дефекта непрерывными или кисетными кетгутовыми швами, проведение пластики апоневроза путем сшивания его листков в виде дубликатуры.
Более предпочтительным способом ликвидации дефекта апоневроза является использование в ходе герниопластики сетчатых протезов. В зависимости от расположения сетчатого протеза по отношению к апоневрозу различают следующие виды ненатяжной герниопластики: ONLAY («сетка» располагается над апоневрозом), INLAY («сетка» устанавливается между листками апоневроза), SUBLAY (сетчатый протез подводится под апоневроз) и INTRAABDOMINAL (протез устанавливается изнутри брюшной полости).
Прогноз и профилактика
При своевременном и рациональном лечении прогноз благоприятный. Риск рецидива определяется способом герниопластики и образом жизни, которого придерживается пациент после операции. Пластика местными тканями довольно часто (в 20-40% наблюдений) завершается рецидивом грыжи. Вероятность рецидива после герниопластики с использованием сетчатых протезов крайне низкая. Чтобы не допустить образования грыжи, рекомендуется тренировать мышцы брюшного пресса, правильно питаться, избегать запоров, поддерживать стабильный оптимальный вес, во время беременности носить специальный бандаж, не поднимать чрезмерные тяжести.
Источник
Клиника грыж живота. Грыжи белой линии животаВ начальных стадиях развития грыжи типичных симптомов, характерных для данной локализации, как правило, не бывает. Постепенно появляются симптомы, связанные главным образом с физическим напряжением. Больной ощущает небольшие тянущие боли, покалывания в области грыжи при повышении внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, прыжки, бег, кашель, акт дефекации при запоре и др.). По мере развития грыжи болевые ощущения усиливаются и через определенное время больной (или врач) обнаруживает выпячивание в месте болей. Выпячивание появляется при физическом напряжении и исчезает в покое: Болевые ощущения при начальных формах грыжи выражены более интенсивно, а по мере увеличения грыжевого выпячивания становятся менее выраженными или исчезают. Боли, как правило, локализуются в месте самой грыжи, в глубине живота, иногда в области поясницы (чаще при ущемленных грыжах). Грыжи могут достигать гигантских размеров. Диагностика сформировавшейся грыжи не представляет больших трудностей. У больного с вправимой грыжей при натуживании появляется выпячивание, которое исчезает при прекращении натуживания или переводе больного в горизонтальное положение. В положении лежа выпячивание может отсутствовать и при натуживании, поэтому осмотр необходимо начинать в вертикальном положении больного. Невправимые грыжи отличаются от вправимых рядом особенностей. Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи не исчезает и почти не изменяется по конфигурации в горизонтальном положении больного. При надавливании грыжа также не исчезает (не вправляется в брюшную полость). В зависимости от локализации грыжи существует ряд специальных симптомов и методов осмотра больного. Особый интерес и клиническое значение в смысле диагностики имеет определение локализации паховых и бедренных грыж. Несмотря на, казалось бы, выраженные анатомические различия между паховой и бедренной грыжей, клинически их не всегда легко дифференцировать. Как известно, бедренные грыжи располагаются ниже паховой (пупартовой) связки, однако определить проекцию паховой связки не всегда легко, особенно у тучных больных. В этих случаях для определения проекции паховой связки необходимо мысленно провести условную линию, соединяющую две точки: tuberculum pubicum и spina iliаса anterior superior. Грыжа, расположенная ниже паховой связки, относится к бедренным, выше паховой связки —к паховым. Большое значение имеет конфигурация самого грыжевого выпячивания. Округлая форма выпячивания характерна для пупочных, бедренных и прямых паховых грыж, овальная—для косых паховых грыж.
Грыжи белой линии животаГрыжи белой линии живота в зависимости от их локализации подразделяются на: надчревные (эпигастральные), расположенные между мечевидным отростком и пупком, околопупочные (параумбиликальные) и подчревные, находящиеся ниже пупка. Наиболее часто встречаются эпигастральные и параумбиликальные грыжи. Белая линия живота расположена между мечевидным отростком и лонным сочленением. Она представляет собой соединительнотканную пластинку, образованную сухожильными волокнами. Последние, направляясь косо справа налево и слева направо, перекрещиваются по средней линии, образуя сухожильную сетку, имеющую различных размеров щелевые промежутки, заполненные жировой клетчаткой. Ширина белой линии живота колеблется от нескольких миллиметров до 2— 3 см (возле пупка). С точки зрения хирургической анатомии практическое значение имеет белая линия на уровне между мечевидным отростком и пупком, ибо грыжи белой линии живота чаще возникают именно в этой области. Щели между сухожильными волокнами могут явиться тем анатомическим субстратом, который ведет к образованию грыжи. Между белой линией живота н висцеральным листком брюшины расположена предбрюшинная клетчатка, которая и проникает в щель между сухожильными волокнами — образуется так называемая предбрюшинная липома. В дальнейшем при повышении внутрибрюшинного давления щель в белой линии живота постепенно увеличивается, образуется дефект, в который пролабирует висцеральный листок брюшины, — возникает грыжевой мешок. Содержимым грыжевого мешка чаше всего является сальник. В ряде случаев грыжевой мешок может быть настолько небольших размеров, что при объективном исследовании больного выявить грыжу не представляется возможным. Такие грыжи называются скрытыми. Дифференциальная диагностика основывается главным образом па исключении других заболеваний, имеющих сходную с грыжей клиническую картину. — Также рекомендуем «Лечение грыж белой линии живота. Пупочные грыжи» Оглавление темы «Патология диафрагмы. Грыжи»: |
Источник
