Пластика грыж по постемскому
Автор статьи: Надежда Николаевна
К настоящему времени существует большое количество методов реконструктивных вмешательств, проводимых для пластики грыж живота. Условно их разделяют на пять основных групп:
- методы с применением фасциально-апоневротической пластики;
- фасциально-апоневротическая герниопластика с дополнительным укреплением мышечной тканью грыжевых ворот;
- мышечная пластика;
- аллопластика с помощью дополнительных синтетических или биологических материалов;
- аллопластика с использованием собственных тканей совместно с небиологическими, чужеродными.
Каждый из этих методов детально изучен на сегодняшний момент и имеет свои противопоказания и показания. Благодаря этому в распоряжении у хирургов имеется значительное количество различных патогенетически обусловленных и эффективных способов операций.
Пластика паховых грыж
Хирургия паховых грыж осуществляется двумя основными методами:
- натяжная герниопластика – закрытие грыжевого дефекта стягиванием и сшиванием собственных тканей пациента;
- ненатяжная – пластика грыж сеткой.
Пластика прямой паховой грыжи по Бассини
Выполняют укрепление задней стенки пахового канала. Перемещение семенного канатика (отодвигают его в сторону) осуществляют после удаления грыжевого мешка и под ним к паховой связке подшивают поперечную и внутреннюю косую мышцы вместе с поперечной фасцией живота.
На новообразованную стенку пахового канала укладывают семенной канатик. Накладывая глубокие швы, производят восстановление ослабленной задней стенки и сужение до нормальных размеров его внутреннего отверстия. Закрывают грыжевые ворота мышцами и фасцией, производя реконструкцию передней стенки пахового канала вместе с наружным паховым кольцом.
Пластика паховой грыжи по Кукуджанову
Используется при пластике прямых, а также сложных форм паховых грыж. К паховой связке подшивают влагалище прямой мышцы живота и апоневротические волокна поперечной и внутренней косой мышц. Швы завязываются за семенным канатиком.
Для того, чтобы закрыть наружную часть задней стенки пахового канала, производят дополнительное наложение кисетного шва. После этого семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала. Сшивают в виде дупликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и формируют наружное отверстие пахового канала.
Количество рецидивов при данном способе невелико – около 2%.
Пластика косой паховой грыжи по Жирару
Выполняют укрепление передней стенки пахового канала. Сначала к паховой связке над семенным канатиком подшивают края поперечной и внутренней косой мышц живота, после чего отдельными швами пришивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Закрепляют на нем швами нижний лоскут, таким образом формируя дупликатуру, состоящую из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы.
Пластика паховой грыжи по Постемскому
Производится полное удаление пахового промежутка и пахового канала, и создается паховый канал с новым направлением. Близко к паховой связке выполняют разрез апоневроза наружной косой мышцы, семенной канатик выделяется, грыжевой мешок обрабатывается, рассекают поперечную и внутреннюю косую мышцы и смещают семенной канатик в верхне-латеральный угол данного разреза.
Под семенным канатиком мышцы сшивают так, чтобы они не сдавливали его, но при этом плотно прилегали. Укрепляют стенку пахового канал подшиванием апоневроза мышц к лонной и паховой связкам. Вновь созданный паховый канал, содержащий семенной канатик, проходит теперь в косом направлении сквозь мышечно-апоневротический слой так, что его наружное и внутреннее отверстия не находятся напротив друг друга. На апоневроз укладывают семенной канатик и над ним сшивают послойно подкожно-жировую клетчатку и кожу.
Пластика паховой грыжи по Лихтенштейну
Операция Лихтенштейна относится к ненатяжным методам пластики грыж и считается «золотым стандартом» хирургии паховых грыж.
Особенности метода:
- длина разреза кожи 10 см;
- укрепляют заднюю стенку пахового канала специальной полипропиленовой или тефлоновой сеткой для пластики грыж, которую укладывают сзади семенного канатика;
- сетчатую пластину фиксируют по всему периметру непрерывным швом.
Преимущества метода:
- болевой синдром выражен слабо;
- невысокий процент рецидива, около 0,5-1%;
- возможно выполнение в амбулаторных условиях;
- производится под любым видом обезболивания, в том числе под местной анестезией;
- короткий реабилитационный период (возвращение к труду и активной деятельности уже через месяц).
Пластика пупочных грыж
Пупочные грыжи у детей и взрослых оперируют экстраперитонеально (без вскрытия грыжевого мешка, при небольших размерах выпячивания, когда грыжа легко вправляется) и интраперитонеально (со вскрытием мешка и вправлением его содержимого в брюшную полость). Последние способы применяют чаще, к ним относятся операции Сапежко, Мейо и Лексера.
Пластика пупочной грыжи по Мейо
Производят два поперечных сходящихся разреза кожи, окаймляющих грыжевое выпячивание. Рассекают грыжевое кольцо в поперечном направлении, шейку мешка выделяют и вскрывают его, осматривают содержимое, после чего вправляют обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекают и удаляют.
Накладывают на апоневротические лоскуты П-образные шелковые швы таким образом, чтобы при завязывании лоскуты апоневроза наслаивались один на другой. Затем подшивают узловыми швами свободный край верхнего лоскута к нижнему.
Пластика пупочной грыжи по Сапежко
Под общим обезболиванием производят дугообразные продольные разрезы кожи вокруг грыжи. Из подкожно-жировой клетчатки выделяют грыжевой мешок. Рассекают грыжевое кольцо книзу и кверху по белой линии живота. Обработав грыжевой мешок, узловыми шелковыми швами сшивают край апоневроза мышцы одной стороны с задней стенкой влагалища прямой мышцы с противоположной стороны.
Укладывают свободный край апоневроза на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота другой стороны и фиксируют узловыми шелковыми швами. В результате получается наслоение этих мышц по белой линии живота (как бы «полы пальто»).
Пластика бедренных грыж
Способы оперативного лечения бедренных грыж подразделяют на 4 группы:
- пластика грыжи со стороны пахового канала;
- пластика со стороны бедра;
- аутопластика;
- гетеропластика.
При закрытии грыжевых ворот со стороны бедра используют способы Локвуда, Абражанова, Бассини, Крымова.
ПОДЕЛИТЕСЬ С ДРУГИМИ
ЕСЛИ ВАМ ПОНРАВИЛАСЬ ДАННАЯ СТАТЬЯ
Видео: Пластика грыжи с использованием сетки
Видео: Пластика грыжи по Лихтенштейну
Источник
Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток (рис. 1). На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик.
Рис. 1. Этап пластики пахового канала по Бассини при паховой грыже: свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке.
Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральнее семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо.
Существуют различные модификации классической операции Бассини. Недостатком этой операции считают необходимость сопоставления швами разнородных тканей. При высоком (более 4 см) паховом промежутке сшивание мышц с паховой связкой происходит с большим натяжением, поэтому надёжного срастания не происходит.
Пластика по Постемпскому. После выделения семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. После этого под семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладывают семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке.
Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от предбрюшинной клетчатки. Выделяют связку Купера (плотная фиброзная структура, покрывающая сверху и сзади верхнюю ветвь лобковой кости). После рассечения грыжевого мешка его высоко перевязывают и отсекают. Иссекают ослабленную, разволокнённую часть поперечной фасции, после чего её ушивают. В медиальном отделе пахового промежутка подшивают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и соединённое сухожилие мышц к куперовой связке от лонного бугорка до фасциального футляра, содержащего подвздошные сосуды. В латеральном отделе пахового промежутка подшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с краем поперечной фасции к подвздошно-лобковому тяжу.
Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета, захватывая сверху и снизу укреплённые отделы поперечной фасции, снаружи — оболочки семенного канатика. Этим швом формируют внутреннее отверстие пахового канала. Для снятия натяжения проводят послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота. Поверх семенного канатика сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота.
Пластика по Шолдайсу позволяет оптимально сформировать глубокое отверстие и укрепить заднюю стенку пахового канала, поэтому она наиболее обоснована с анатомической точки зрения. Доступ в паховый канал и обработку грыжевого мешка проводят стандартно. Обязательный элемент операции — циркулярное иссечение гипертрофированного кремастера от глубокого кольца до корня мошонки, что позволяет точно определить диаметр глубокого кольца и значительно уменьшить объём пахового канала. Поперечную фасцию рассекают от глубокого до наружного отверстия с последующим двойным непрерывным швом, позволяющим сформировать глубокое кольцо нужных размеров.
Дополнительного укрепления задней стенки достигают наложением двойного непрерывного шва, захватывающего с одной стороны соединённое сухожилие, а с другой — подвздошно-лонный тяж и глубокий отдел паховой связки. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную стенку, листки рассечённого апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край, формируют наружное отверстие.
Ненатяжная пластика по Лихтенштейну. Этот вид пластики предполагает использование синтетического сетчатого протеза или пластины из пористого политетрафторэтилена. После выделения и обработки грыжевого мешка синтетический протез моделируют по форме задней стенки пахового канала. В области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала для семенного канатика. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке и поперечной мышце (рис. 2). Разрез в латеральном участке сетки ушивают П-образным швом позади семенного канатика так, чтобы он пропускал только канатик и не мог в последующем расшириться. В части случаев используют двухслойные трансплантаты из нетканых материалов. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край.
Рис. 2. Этап ненатяжной пластики по Лихтенштейну при паховой грыже:
1 — листки рассеченного апоневроза наружной косой мышцы;
2 — семенной канатик (взят на держалку);
3 — полипропиленовая сетка, укрепляющая заднюю стенку пахового канала.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Герниопластика — это пластика грыж, которые могут быть расположены в области белой линии живота, пупка, паха, диафрагмы. Грыжесечение проводится экстренно и планово, в зависимости от состояния пациента. Операция может осуществляться через разрез брюшины (открытый способ) или через проколы с помощью лапароскопического оборудования.
Грыжа состоит из нескольких анатомических элементов: грыжевых ворот, мешка грыжи и его содержимого, представленного различными органами брюшной полости, включая червеобразный отросток, петли тонкого кишечника и сальник. Чаще всего с помощью герниопластики устраняют пупочные, паховые и послеоперационные грыжи. Грыжесечение без натяжения собственных тканей пациента является наиболее предпочтительным вариантом хирургического вмешательства, поскольку практически не сопровождается риском рецидивирования и возникновения других осложнений.
Виды герниопластики
В современной хирургии выделяют два основных вида герниопластики:
- натяжная: во время операции хирург использует ткани самого пациента, которые натягивают на место мешка грыжи и ушивают;
- ненатяжная: врач закрывает выпячивание грыжи с помощью сетчатых имплантов, которые отличаются эластичностью и прочностью, не вызывают аллергических и воспалительных реакций.
Иногда специалисты комбинируют натяжной и ненатяжной виды герниопластики, в зависимости от клинического случая.
Основные этапы грыжесечения
- Рассечение тканей брюшной стенки, получение доступа к грыжевому выпячиванию.
- Удаление или вправление мешка грыжи, в зависимости от показаний.
- Ушивание ворот грыжи.
Хирурги применяют различные способы пластики, в зависимости от расположения, размера грыжи и общего состояния больного.
Операция по методике Сапежко
Этот метод используется при пупочных грыжах. Оперативное вмешательство состоит из нескольких этапов:
- Кожа, расположенная в области пупка, иссекается вместе с ним. Сохранить пупок можно только при небольшом размере грыжевого дефекта.
- Врач вправляет содержимое мешка грыжевого дефекта, а потом сшивает ткани.
- Осуществляется рассечение грыжевых ворот до того места, где заканчиваются патологические изменения белой линии живота.
- Проводится отслоение брюшины от задней стенки влагалища прямых мышц, затем сшивают край с апоневрозом и заднемедиальную часть прямой мышцы.
Пластика грыжи по Мейо
Грыжесечение по Мейо используется для устранения пупочных грыж и грыж белой линии живота. Метод относится к ненатяжному способу иссечения грыжевого дефекта. После вскрытия мешка хирург отделяет лоскут кожи от апоневроза. Само выпячивание вправляют внутрь, удаляют ткань, образующую спайки, а сам мешок грыжи иссекают по краю кольца вместе с лоскутом кожи.
Ткани брюшины сращиваются с краем грыжевого кольца, после чего их подшивают с использованием нескольких швов, но делают это так, чтобы при их завязывании фрагменты апоневроза накладывались поверх друг друга.
Герниопластика по Лихтенштейну
Этот метод грыжесечения без натяжения считается достаточно простым и безопасным. Применяется для удаления пупочной, паховой, бедренной грыжи и грыжи белой линии живота. Принцип операции заключается в подшивании сетчатого трансплантата под апоневроз. При этом врач не травмирует мышечные ткани и фасции.
Операцию можно проводить лапароскопическим методом или классическим открытым способом. Хирург закрепляет сетку с запасом, так как ткани грыжевых ворот отличаются низкой эластичностью и не обладают необходимой прочностью.
Грыжесечение по Постемскому
Метод относится к натяжной герниопластике. Операция проводится под местным обезболиванием. Хирург полностью удаляет паховый канал и создает новый, размещая в нем семенной канатик. При этом врач следит за тем, чтобы окружающие мышечные ткани не сдавливали его.
Пластика грыжи по Мартынову
Метод с натяжением тканей используется во время оперативного лечения косой паховой грыжи. Паховую связку и верхний лоскут апоневроза косой мышцы сшивают, сами мышечные ткани не затрагивают, а лоскут апоневроза подшивают сверху образованного шва к нижнему.
Грыжесечение по Лексеру
Этот метод операции используют при спаянии пупка с дном мешка грыжи. Оперативное вмешательство проходит в несколько этапов:
- Врач отделяет шейку мешка грыжи.
- Грыжевой мешок вскрывают, его содержимое вправляют внутрь, а сам мешок отсекают.
- Шов накладывают под пупком, лоскут кожи подшивают с помощью узловых швов.
Удаление грыжи по методу Дюамеля
Этот способ герниопластики активно используется в детской хирургии. При этом паховый канал не вскрывают, а шейку мешка грыжи вытаскивают через наружное паховое кольцо и проводят ее ушивание, а затем отсечение грыжи.
Грыжесечение методом Краснобаева
Операция применяется в детской хирургии с целью пластики грыж у детей после 6-го месяца жизни. Во время хирургического вмешательства не происходит повреждение апоневроза. Хирург сдвигает подкожный слой, делает разрез и выделяет грыжевой мешок, а затем вместе с содержимым отсекает его, накладывая шов. Для укрепления пахового канала врач накладывает несколько швов на созданную складку апоневроза.
Эндоскопическая герниопластика
Эндоскопическая хирургия позволяет проводить герниопластику с минимальным повреждением тканей. Все действия хирург осуществляет через небольшие разрезы в тканях, используя специальные инструменты, оснащенные видеокамерой. Операция проходит под общим наркозом. Период реабилитации заметно сокращен, при этом на коже больного не остается выраженных рубцов и изменений.
Обтурационная ненатяжная герниопластика
Во время операции хирург использует сетчатый эндопротез. Этот вид оперативного вмешательства во многом схож с методом Лихтенштейна. Но разрез на коже значительно меньше, а сам грыжевой мешок вправляют внутрь без предварительного вскрытия. После этого на него накладывают трансплантат, а рану ушивают.
Возможные осложнения после операции на грыже
При высокой квалификации врача-хирурга и своевременном обращении за помощью риск возникновения нежелательных последствий для здоровья после герниопластики довольно низкий. Но осложнения встречаются, и они могут быть следующими:
- рецидив заболевания (повторные грыжи появляются чаще при натяжном способе грыжесечения);
- воспаление и нагноение в области послеоперационных швов;
- неправильная фиксация импланта и его смещение;
- осложнения, связанные с применяемой анестезией;
- чрезмерное натяжение тканей;
- образование гематом;
- повреждение органов, которые попадают в грыжевой мешок.
Если после операции возникают подозрительные симптомы, усиливается отечность ткани, повышается температура тела, необходимо обратиться к лечащему врачу. Современные сетчатые импланты отличаются биологической инертностью и не вызывают аллергических реакций. Собственная ткань пациента в течение месяца прорастает через эндопротез, формируя прочный каркас, который противостоит смещению грыжевых ворот. Частота рецидивов болезни при ненатяжной герниопластике не превышает 1%.
Восстановительный период
Применение современных технологий малоинвазивных оперативных методик позволяет сократить срок реабилитации после иссечения грыжи. Время пребывания в медицинском учреждении после хирургического лечения зависит в первую очередь от сложности проводимого хирургического вмешательства и состояния больного. Если пластика проводится под местной анестезией, пациент может отправляться домой спустя несколько часов после процедуры, при удовлетворительном самочувствии больного. Сложные операции требуют более продолжительной госпитализации.
В первые дни после герниопластики возникает болевой синдром, который можно легко купировать с помощью анальгетиков. По мере заживления тканей боли становятся менее выраженными. Уже через 1-2 недели они возникают только после физической нагрузки. Небольшая потеря чувствительности в области шва возможна и не требует медикаментозного лечения. Она исчезает в течение 10-14 дней после хирургического вмешательства.
Пациенты должны в точности соблюдать врачебные рекомендации. Физические нагрузки ограничиваются на несколько месяцев. По показаниям во время реабилитационного периода пациент носит специальный поддерживающий бандаж, который разрешается снимать только в ночное время. Восстановить прежнюю физическую активность разрешается через 3 месяца после операции, при этом необходимо постепенно наращивать нагрузку и избегать любого переутомления.
Строго запрещено поднимать тяжести на протяжении всего восстановительного периода и несколько месяцев после него. По согласованию с врачом назначаются занятия лечебной физкультуры, физиопроцедуры, сеансы массажа. Упражнения для укрепления мышц пресса применяют только с разрешения специалистов.
Стоимость герниопластики
Цена оперативного вмешательства при грыже зависит от нескольких факторов:
- тип оперативного вмешательства;
- вид применяемой анестезии (общий или местный наркоз);
- стоимость сетчатого эндопротеза;
- применение лекарственных препаратов;
- сложность и продолжительность реабилитационного периода.
Врач после осмотра и обследования сможет подобрать оптимальную технику оперативного лечения и назвать точную стоимость операции на грыже. Примерные цены указаны на странице услуги.
Записаться на прием к хирургу, по вопросу проведения грыжесечения в Клинике «Константа» в Вологде можно по телефону или онлайн:
8 (8172) 20-90-60
Понедельник — суббота: 8.00 — 20.00
Воскресенье: 8.00 — 18.00
Записаться на консультацию
Источник
